白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中的應(yīng)用

朱萍

[摘要] 目的 探討白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在閉角型青光眼合并白內(nèi)障治療中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取本院2013年3月～2016年3月收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者47例（74眼），給予患者人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療，觀察臨床效果。 結(jié)果 術(shù)后最佳矯正視力≥0.5范圍的患者占81.08%，明顯優(yōu)于治療前的51.35%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前術(shù)后眼壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后發(fā)生7例角膜水腫，經(jīng)保守治療后完全恢復(fù)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，在治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者中具有較好的效果，能夠有效改善患者視力，降低患者眼壓，增加前房深度，并發(fā)癥較少。

[關(guān)鍵詞] 白內(nèi)障超聲乳化；人工晶狀體植入術(shù)；閉角型青光眼；白內(nèi)障

[中圖分類號] R779 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）05-0065-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of phacoemulsification combined intraocular lens implantation in the treatment of angle closure glaucoma with cataract. Methods 47 patients（74 eyes） suffering angle closure glaucoma with cataract treated in our hospital from March 2013 to March 2016 were chosen. And they were treated with intraocular lens implantation combined phacoemulsification treatment. The clinical effect was observed. Results Patients with postoperative best corrected visual acuity ≥0.5 accounted for 81.08%， which was better than that before treatment with 51.35%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraocular pressure before and after surgery was compared and the difference was statistically significant（P<0.05）. The anterior chamber depth was increased after surgery compared with that before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 7 cases of corneal edema after operation， and they recovered completely after conservative treatment. No other serious complications occurred. Conclusion Phacoemulsification combined intraocular lens implantation has a good effect in the treatment of angle closure glaucoma with cataract， which can effectively improve the visual acuity， reduce intraocular pressure and increase anterior chamber depth with fewer complications.

[Key words] Phacoemulsification； Intraocular lens implantation； Angle-closure glaucoma； Cataract

閉角型青光眼是青光眼疾病中常見的類型之一，主要是因眼球前房角閉合、眼內(nèi)房水無法排出所造成的眼部疾病[1]，臨床表現(xiàn)為視力下降、疼痛、眼壓、充血等，直接影響患者的身心健康與生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法為周邊虹膜切除術(shù)，經(jīng)過解除相對性瞳孔阻滯，防治房角關(guān)閉，達到減少青光眼發(fā)作的目的。就白內(nèi)障摘除治療該病而言，目前臨床尚存爭議，單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的機制是解除房角關(guān)閉，使其重新開放，促進眼壓降低[2-3]。鑒于此，本文對我院閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2016年3月我院收治的47例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者（共計74眼），所有患者中，男25例（39眼），女22例（35眼）；年齡在50～83歲，平均（66.5±12.5）歲。其中有23例（41眼）為原發(fā)性急性閉角型青光眼，24例（33眼）為原發(fā)性慢性閉角型青光眼。研究對象均取得知情同意，并簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)臨床確診為原發(fā)性閉角型青光眼。②均合并老年性白內(nèi)障。③術(shù)前采用噻嗎心安眼液、匹羅卡品眼液及醋氮酰胺片等藥物控制患者眼壓。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①對于納入研究心存顧慮，不愿意接受者；②視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁等病例；③房角>180°關(guān)閉患者；④術(shù)前眼壓高至需要采取房角穿刺患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前檢查 采用SW-5000非接觸眼壓計（購自上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測量患者眼壓、視力，同時對患者行術(shù)前常規(guī)檢查，并以超聲檢查結(jié)果判斷患者是否存在視網(wǎng)膜脫離、玻璃體混濁的情況。采用超聲生物顯微鏡（UBM）檢查患者前方深度。

1.3.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前采取常規(guī)眼壓治療，根據(jù)患者病情采取局部糖皮質(zhì)激素治療，或給予全身糖皮質(zhì)激素治療?；颊咝g(shù)前3 d施以5 g/L的噻嗎洛爾滴眼液及5 g/L的左氧氟沙星滴眼液，并且在術(shù)前30 min，采用復(fù)方托品酰胺滴眼液進行術(shù)眼散瞳操作。采取表面麻醉，患眼均行顳上方透明角膜隧道切口，并行角膜緣輔助用切口，若患者瞳孔過小，則在前房注入透明質(zhì)酸鈉，以自制截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊，并行核-皮質(zhì)水分離。對于Ⅱ～Ⅲ級患者，利用原位超聲碎核法及超聲脈沖模式，設(shè)置脈沖能量在70%～90%、吸引流量控制在30～35 mL/min、負壓設(shè)置為200～250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）進行治療；對于Ⅳ級，采取攔截劈裂法，利用超聲乳化模式，乳化量控制在90%～100%之間、吸引流量設(shè)置為30～35 mL/min、負壓設(shè)置在200～250 mmHg、超聲乳化時間控制在8～95 s進行治療。在進行超聲乳化晶狀體核時，需要保證超聲探頭一直朝下。采取灌注抽吸方式將殘留的皮質(zhì)抽出，對后膜囊進行拋光，再次將透明質(zhì)酸鈉注入前房，并于囊袋內(nèi)植入5.5 mm的人工晶狀體。徹底吸干透明質(zhì)酸鈉后，在前房注入BSS液，以此恢復(fù)前房，密閉切口。完成手術(shù)后，于球結(jié)膜下注射地塞米松，并包扎術(shù)眼，之后1周內(nèi)每日采取妥布霉素地塞米松眼膏涂眼治療，并密切觀測患者的眼壓情況，如出現(xiàn)眼壓升高情況，則適當(dāng)使用降眼壓藥物，在術(shù)后進行為期12個月的隨訪，了解患者病情及恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

比較術(shù)前、術(shù)后3 d的視力改善（以最佳矯正視力<0.1范圍、最佳矯正視力0.1～0.4范圍、最佳矯正視力≥0.5范圍內(nèi)患者變化率作為指標(biāo)）、眼壓改善[正常眼壓范圍：（10～21）mmHg（1.33～2.80）kPa]及前房深度改變（正常范圍：2.5～3 mm）情況，分析患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料利用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者的視力對比情況比較

術(shù)后最佳矯正視力≥0.5范圍的患者占據(jù)81.08%，明顯優(yōu)于治療前的51.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后患者眼壓、前房深度變化情況比較

經(jīng)過治療，患者的眼壓、前房深度發(fā)生明顯變化，術(shù)后3 d患者眼壓明、前房深度均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

47例患者經(jīng)過治療后，出現(xiàn)角膜水腫7例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.89%。通過采取局部激素應(yīng)用及高滲鹽水等方式進行保守治療，角膜水腫并發(fā)癥在1周后消失，并完全恢復(fù)。治療期間未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

青光眼與白內(nèi)障屬于當(dāng)前致盲性眼病中最主要的兩種，嚴(yán)重危害患者的眼部健康[6]。原發(fā)性閉角型青光眼是青光眼疾病中的一種類型，目前該疾病的發(fā)病原因尚不能完全清楚，普遍認(rèn)為是由于突發(fā)性或進行性導(dǎo)致房角關(guān)閉，周邊虹膜阻塞了小梁網(wǎng)，造成房水無法排除，使眼內(nèi)壓力急劇上升，形成青光眼疾病[7-8]，特點為病情進展快、危害性大、隨時失明等，以老年人居多，常常合并不同程度的白內(nèi)障，治療期間需要兼顧兩者的治療[9]。因此，探尋針對閉角型青光眼合并白內(nèi)障的有效治療手段，降低眼壓并提高患者視力，已成為眼病研究中的重要方向。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)得到完善，增大了青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證[10]。如原發(fā)性急性閉角型青光眼（臨床前期、發(fā)作期、緩解期）；術(shù)前常規(guī)房角鏡檢查，動態(tài)觀察到房角開放超過1/2。在閉角型青光眼合并白內(nèi)障疾病的治療中，如何降低眼壓并解決病機因素中的晶狀體問題至關(guān)重要[11]。在相關(guān)研究中，晶狀體摘除、人工晶狀體植入是與晶狀體因素相關(guān)的手術(shù)方式[12]。而針對眼壓問題，超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)則能達到較好的效果[13-14]。其優(yōu)勢在于：（1）減短手術(shù)時間，適用于患有全身性疾病、耐受程度低的老年患者；（2）創(chuàng)傷相對較小，可以有效預(yù)防術(shù)中出血、切口過大引起的術(shù)后散光；（3）僅需表面麻醉即可，從而減少麻醉意外；（4）顯微鏡下進行相關(guān)手術(shù)操作，動作精細，減少手術(shù)風(fēng)險；（5）切口小，無需縫線、拆線，并且具有良好的抗張強度與自閉性，術(shù)后患者活動不受限制；（6）白內(nèi)障摘除后立即置入人工晶體，可以達到一次性復(fù)明。

閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者因晶狀體變厚，位置相對靠前，在采取晶狀體摘除術(shù)后再植入人工晶狀體，會使中央前房加深，瞳孔緣的位置比較平坦，使瞳孔阻滯問題得到緩解，從而緩解了前房角的擁擠問題[15]。擁擠問題得到解決后，會開放非粘連性關(guān)閉的前房角，通過利用未粘連的小梁網(wǎng)實現(xiàn)房水的引流，達到眼內(nèi)引流效果[16]。在解除瞳孔阻滯后，使前房角粘連減少，或使其再度開放，實現(xiàn)對眼壓的控制，達到降低眼壓的效果[17-18]。而這種方式與超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合使用，將有助于降低白內(nèi)障晶狀體渾濁對視功能的影響，從而改善患者的視力情況[19-20]。

本次研究通過采取超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療47例閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，術(shù)后最佳矯正視力≥0.5范圍的患者占據(jù)81.08%，明顯優(yōu)于治療前的51.35%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這一結(jié)果表明，采用該聯(lián)合手術(shù)方式治療有助于促進患者視力改善。而對比術(shù)前術(shù)后眼壓情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者眼壓明顯降低，相比術(shù)前差異顯著。這一結(jié)果提示聯(lián)合手術(shù)治療能夠降低患者眼壓，這與1945年研究學(xué)者提出的白內(nèi)障摘除術(shù)作用相符，說明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)在作用上與白內(nèi)障摘除相近，具有降低眼壓的作用。對比術(shù)前術(shù)后前方深度變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后明顯增加，且恢復(fù)至接近正常范圍，這說明聯(lián)合手術(shù)能夠改善患者前房深度，從而對于改善患者視力起到一定的作用。術(shù)后發(fā)生7例角膜水腫，經(jīng)保守治療后完全恢復(fù)，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。這說明超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者效果突出。這一研究結(jié)果與莊靖玲[21]的研究相近，在其研究中選取醫(yī)院收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者87例（共112眼），采取白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入治療。在研究中分析了治療前后眼壓變化、最佳矯正視力變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，其研究表明，手術(shù)后患者眼壓從（43.93±10.22）mmHg（1 kPa=7.5 mmHg）變?yōu)椋?2.45±4.91）mmHg，明顯降低。而患者視力得到明顯改善，并發(fā)癥較少，經(jīng)治對癥治療后緩解。這一研究結(jié)果也說明了白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入的效果突出，與本次研究部分結(jié)果基本一致。

但在采取手術(shù)治療過程中，需要注意以下幾方面：①人工晶狀體植入術(shù)后，需要了解患者術(shù)眼有無疼痛、虹膜及瞳孔是否發(fā)生粘連、人工晶狀體植入位置是否正確等；②人工晶狀體作為異物植入眼內(nèi)會產(chǎn)生一定的排它反應(yīng)，故應(yīng)時刻觀察，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，需要立即采取有效措施，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果；③術(shù)后1個月內(nèi)使用激素及抗生素眼藥以防止感染，并且遵醫(yī)囑滴用作用較弱的擴瞳眼藥以防止瞳孔粘連；④術(shù)后每周需行常規(guī)檢查，了解視力、眼前節(jié)、眼底、人工晶狀體等情況。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障，可有效降低患者眼壓，增加前房深度，改善患者視力，并發(fā)癥較少，具有較高的臨床價值，期望在今后的臨床應(yīng)用過程中，結(jié)合手術(shù)治療中需要注意的問題采取有針對性的預(yù)防措施，加強術(shù)前術(shù)后管理，并且通過必要措施的實施預(yù)防、降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升該聯(lián)合術(shù)式的臨床治療效果，解除閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者疾病帶來的影響。

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（收稿日期：2017-10-10）