瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床探討

胡 琴，包碧惠，葉禮翠，王靜依，何 芳

為規(guī)避陰道分娩風險，剖宮產(chǎn)指征曾被放寬，剖宮產(chǎn)率急劇上升(36-58%)[1]。隨著我國二孩政策的全面放開，很多育齡婦女選擇再次生育，醫(yī)患不可避免地面臨妊娠期和分娩時子宮瘢痕裂開(0.3%)危及母兒生命、增加母嬰圍產(chǎn)病率的風險[1,2]。未曾陰道分娩的孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean delivery, ERCD，或elective repeat cesarean section, ERCS)被認為是更安全、更具有預(yù)見性的分娩方式[2]。但ERCD對患者生殖系統(tǒng)機械性損傷大，還可能發(fā)生膀胱、輸尿管和腸道等臟器損傷、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、深部靜脈血栓、盆腔粘連、胎盤植入、子宮破裂及新生兒窒息、肥胖兒、哮喘等風險[3～5]。而更少創(chuàng)傷的剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(Trial of labor after cesarean, TOLAC)比自然子宮分娩發(fā)生子宮破裂、緊急子宮切除風險高[6]。目前對分娩前子宮瘢痕情況缺乏精確判斷和動態(tài)監(jiān)測手段，使許多產(chǎn)科醫(yī)生和瘢痕子宮孕婦持謹慎而非積極態(tài)度[7,8]。故足月妊娠后如何選擇相對安全、便捷、實惠的分娩方式受到特別關(guān)注和重視[9,10]。

隨著對瘢痕子宮陰道分娩(Vaginal birth after caesarean, VBAC)認識的深入，1916年Edward Cragin“一次剖次次剖”宣言[6]被大量研究VBAC的學(xué)者否定。更多孕婦非常有必要選擇具備嚴密監(jiān)護和規(guī)范產(chǎn)科操作條件的醫(yī)院進行陰道試產(chǎn)，遵循WHO規(guī)定的理想剖宮產(chǎn)率(5-15%)，減少母兒圍產(chǎn)病率及住院開支，提高分娩質(zhì)量[9～12]。如何因勢利導(dǎo)、改善瘢痕子宮孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局？本文對246例剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠婦女不同分娩方式的圍產(chǎn)期臨床資料及母兒結(jié)局進行綜合分析，探討VBAC的優(yōu)勢及適應(yīng)癥、風險因素，以及ERCD的利弊。

1資料與方法

1.1研究對象 四一六醫(yī)院2015年08月至2016年12月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠的婦女，排除肥胖(BMI>25 Kg/m2)、高齡、嚴重妊娠高血壓、骨盆俠窄、巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、雙胎、兇險性前置胎盤、子宮體段或倒“T”切口、距離上次剖宮產(chǎn)時間短等高危因素[12～15]，篩選TOLAC 71人、ERCD 175人進行分析，兩組孕婦體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、既往陰道分娩史、子宮切口愈合情況及前次剖宮產(chǎn)指征分布無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2TOLAC納入標準和ERCD原則 嚴格執(zhí)行TOLAC禁忌和ERCD指征[8～10,12,14]，充分告知VBAC和再次剖宮產(chǎn)的利弊和風險、簽署知情同意書。

1.2.1TOLAC適應(yīng)癥 (1) 無子宮破裂史；(2) 剖宮產(chǎn)史僅1次，并間隔≥2 年；(3)無上次剖宮產(chǎn)指征及新的剖宮產(chǎn)指征；(4) 骨產(chǎn)道正常；(5) 無陰道分娩的內(nèi)外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥；(6) 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口(術(shù)式不詳者排除)，術(shù)后傷口無感染及再次子宮損傷史(如穿孔、肌瘤挖出術(shù))；(7) 頭位、單胎，無頭盆不稱，先露已入盆；(8) 估計胎兒體重<3500g (B超及宮高、腹圍推測)；(9) 孕36周及入院時B超評估子宮下段瘢痕厚度>2～4mm，無瘢痕缺陷及瘢痕處胎盤附著，子宮下段無壓痛；(10) 無胎位異常等陰道試產(chǎn)禁忌癥且患者及家屬自愿試產(chǎn)。

1.2.2ERCD的原則 (1) ≥2次剖宮產(chǎn)；(2) 胎兒體重≥3500g；(3) 前次剖宮產(chǎn)未試產(chǎn)的子宮體部剖宮產(chǎn)或T型切口(通過前次手術(shù)記錄獲取)；(4) 子宮破裂、穿孔史；(5) 曾廣泛子宮底手術(shù)；(6) 瘢痕愈合不良；(7) 臀位；(8) 多胎妊娠；(9) 前次剖宮產(chǎn)指征如產(chǎn)程停滯，再次出現(xiàn)；(10) 前置胎盤；(11) 妨礙陰道分娩的妊娠并發(fā)癥；(12) 胎兒窘迫；(13) 符合TOLAC指征但患者及家屬沒有TOLAC意愿。

1.3觀察指標和應(yīng)急處理 綜合246例產(chǎn)婦年齡、距前次手術(shù)時間、陰道分娩史、孕周、孕期體重增幅、合并癥及宮高、腹圍、宮頸Bishop評分和胎兒雙頂徑、腹圍及胎心監(jiān)護等圍產(chǎn)期資料，決定TOLAC者自然臨產(chǎn)，或用縮宮素、水囊、球囊、人工破膜誘導(dǎo)分娩[16]。嚴密觀察產(chǎn)程、面色、血壓、脈搏、宮縮、羊水性狀，有無尿潴留、血尿、持續(xù)胎兒心動過緩和陰道出血、異常宮縮及子宮下段壓痛等情況。當產(chǎn)程延長、相對頭盆不稱、先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫，充分備血，隨時于產(chǎn)房就地實施剖宮產(chǎn)術(shù)或產(chǎn)科急救小組隨時能響應(yīng)的手術(shù)室急診剖宮產(chǎn)[10,17]；第二產(chǎn)程禁忌加腹壓，避免子宮破裂及軟產(chǎn)道裂傷[9]，適時會陰側(cè)切和/或產(chǎn)鉗、胎吸助娩[8]。分析VBAC組和ERCD組產(chǎn)后24 h失血量(容積法、稱重法及產(chǎn)后24h Hb/Hct下降情況計算[18])、產(chǎn)褥感染及住院時間及新生兒Apgar評分(1 min)、新生兒體重和母嬰相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，或轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護病房(NICU)數(shù)。

2結(jié) 果

2.1終止妊娠方式及合并癥 瘢痕子宮合并妊娠期糖尿病(GDM)、甲減、妊娠高血壓病、肝功異常、子宮肌瘤及并發(fā)臀位、胎兒宮內(nèi)窘迫、低置胎盤等68例(38.6%，見表1)，另107例，均直接選擇ERCD，無胎盤植入、子宮切除和臟器損傷及產(chǎn)褥感染、切口愈合不良病例，計劃性重復(fù)剖宮產(chǎn)率71.1%。TOLAC 71人，試產(chǎn)率28.9% (71/246)，成功率71.8% (51/71)。合并妊娠糖尿病8例、甲減2例、輕中度貧血3例，腎病綜合征、胎兒頸部包塊待診各1例，與ERCD組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。TOLAC失敗20例，其中5例催產(chǎn)素應(yīng)急試驗陽性或羊水Ⅰ°-Ⅲ°糞染，產(chǎn)程中陰道出血多(≥200ml)、胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫各2例，9例進入產(chǎn)程后因陣痛直接要求剖宮產(chǎn)，無一例子宮破裂、盆腔臟器損傷、產(chǎn)褥感染、尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥[16]。

而隱形子宮破裂在ERCD中不鮮見。1例26歲、孕39周、G2P1、剖宮產(chǎn)后6年、ERCD的孕婦，術(shù)中見膀胱腹膜反折稍下方、原剖宮產(chǎn)切口處4.0×3.0cm囊性凸起(圖1a)，瘢痕處子宮肌層斷裂，透過腹膜、絨毛膜、羊膜可見羊水中漂浮的胎脂。1例30歲、36+6周孕、G3P1+1孕婦，剖宮產(chǎn)后7年，患“GDM、胎兒窘迫”急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中見原剖宮產(chǎn)切口散在裂開，僅剩子宮漿膜、絨毛膜和羊膜(圖1b)。1例35歲、39+4周孕、G2P1孕婦，剖宮產(chǎn)后6年，要求TOLAC過程中，出現(xiàn)陰道較多量出血，緊急剖宮產(chǎn)，術(shù)中見原瘢痕切口處隱形裂開約2.0×0.6cm(圖1c)。

表1 VBAC與ERCD圍產(chǎn)期孕婦相關(guān)指標

圖1：瘢痕子宮晚孕期隱形子宮破裂。3例患者均發(fā)生子宮肌層局部完全斷裂，子宮原瘢痕處羊膜囊

圖1 瘢痕子宮晚孕期隱形子宮破裂。3例患者均發(fā)生子宮肌層局部完全斷裂，子宮原瘢痕處羊膜囊突起(箭頭1)，瘢痕裂開處呈淺綠色(箭頭2)或淺灰色(箭頭3)。

2.2 兩種分娩方式的孕婦圍產(chǎn)期情況ERCD組中，盆腹腔粘連也有普遍性(圖2)，更多見于≥2次剖宮產(chǎn)史病例。VBAC組和ERCD組孕產(chǎn)婦年齡均≤35歲、距離上次剖宮產(chǎn)時間>2年、胎齡<40周及孕期體重增幅、產(chǎn)科體征，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。宮頸Bishop評分，VBAC組較ERCD組高(表1)，住院時間VBAC組較ERCD組短(表2)，統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異(P<0.01，圖3)。產(chǎn)后出血VBAC和ERCD組各2例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(c2=2.3，P>0.05)[16]。

圖2ERCD中的盆腔粘連并發(fā)癥(箭頭指向)。子宮體中上段與壁腹膜片狀致密粘連(圖a)，子宮中下段與腹壁致密粘連(圖b)，子宮下段與膀胱、下腹壁致密粘連、血管迂曲(圖c)。2.3胎嬰兒相關(guān)指標 胎兒雙頂徑、腹圍及新生兒窒息、肺部感染或顱內(nèi)出血等相關(guān)并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，表2)，但出生時體重(均<3.5kg)、Apgar1min評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表2，圖3)。

圖2：ERCD中的盆腔粘連并發(fā)癥(箭頭指向)。子宮體中上段與壁腹膜片狀致密粘連(圖a)，子宮中下段與腹壁致密粘連(圖b)，子宮下段與膀胱、下腹壁致密粘連、血管迂曲(圖c)。

圖3：影響TOLAC組和ERCD組的重要因素。

圖3影響TOLAC組和ERCD組的重要圍產(chǎn)因素。宮頸成熟度(Bishop評分)、新生兒出生時身體狀況(Apgar評分)、新生兒體重(Kg)及母親住院時間(d)兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表2 VBAC與ERCD新生兒相關(guān)指標及母親住院時間

3討 論

我們在嚴格把握TOLAC適應(yīng)癥和ERCD原則的前提下，TOLAC成功率高(71.8%，51/71)，對占據(jù)剖宮產(chǎn)1/3的ERCD來說，TOLAC在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率，且VBAC較ERCD24h失血量少、輸血率低、住院時間短(P<0.01)，并避免了麻醉意外、手術(shù)損傷、產(chǎn)褥感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓及盆腹腔粘連等近、遠期并發(fā)癥，產(chǎn)婦身體康復(fù)快，有利于早吸吮和哺乳，未增加母兒圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡風險。符合試產(chǎn)條件71例TOLAC孕婦，其中20例因分娩陣痛中途放棄試產(chǎn)，或陰道流血、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常等并發(fā)癥，使陰道試產(chǎn)失敗而急診重復(fù)剖宮產(chǎn)。但陰道分娩史、自然臨產(chǎn)、頭盆評分和宮頸Bishop評分高、胎兒/新生兒體重較輕、孕婦和家屬有TOLAC傾向性，是TOLAC成功最重要的影響因素(P<0.01)[16]。故可鼓勵更多瘢痕子宮孕婦在具備醫(yī)療監(jiān)護、30分鐘內(nèi)能及時手術(shù)、輸血、緊急搶救的產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)選擇TOLAC，有效預(yù)防ERCD創(chuàng)傷和瘢痕組織周圍子宮肌層的過度拉伸影響子宮收縮或血管曲張、血竇不閉合、難治性出血及膀胱、腸管損傷、腹部切口愈合不良的危險[10]。

因子宮原有瘢痕區(qū)域肌層較薄弱，子宮破裂或瘢痕裂開均見于>36周孕、瘢痕厚度<2mm的病例，TOLAC突發(fā)子宮破裂危及母兒生命的風險較無瘢痕者增加10%、子宮瘢痕裂開2～4%，縱切口時風險更大[9,10,17,19]，故孕期保健時應(yīng)重點篩查“高?！瘪：圩訉m。24-28周經(jīng)陰道彩超測量子宮下段瘢痕厚度和肌壁完整性，<3mm有子宮子宮破裂或瘢痕裂開風險，36周孕或臨產(chǎn)后瘢痕厚度將減少1.1mm-2.0mm，結(jié)合孕產(chǎn)次、前次剖宮產(chǎn)指征等決定分娩方式[19]。盡管有人認為剖宮產(chǎn)后9個月以上懷孕就符合VBAC條件，但間隔19個月陰道分娩的幾率增加顯著[19]。目前缺乏精確的方式判斷瘢痕子宮愈合情況及其所能承受的宮腔壓力，測量瘢痕厚度可增加TOLAC安全性，但與最終的分娩方式無關(guān)聯(lián)性，使瘢痕子宮陰道試產(chǎn)率很難超過30%[7,19]。在孕婦TOLAC過程中，我們仔細評估前次子宮切口愈合情況及年限，選擇子宮瘢痕組織彈性良好的術(shù)后2～10年(平均間隔5.8年)，使母胎風險隨之降低，并高度警惕子宮破裂導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)褥感染和輸血等風險，臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護、嚴密觀察孕婦有無下腹異常疼痛、血尿、陰道流血等臨床表現(xiàn)并規(guī)范操作，避免了子宮破裂等嚴重近期并發(fā)癥，提高了分娩質(zhì)量，論證了VBAC的可行性及安全性[16]。

孕婦年齡、胎齡、孕期體重控制、合并癥及并發(fā)癥、有無難產(chǎn)指征和巨大兒、醫(yī)護人員對孕期、分娩期孕婦的相關(guān)管理和臨床經(jīng)驗，也很大程度影響VBAC的安全性和成功率，盡管部分因素與ERCD組比較尚未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性(P>0.05)，使孕婦臨產(chǎn)前難以準確預(yù)測。為降低“高?！瘪：圩訉m孕婦的分娩風險及圍產(chǎn)兒死亡率，我們對禁忌TOLAC者均備血、直接ERCD終止妊娠，術(shù)中分清子宮下段瘢痕的解剖層次避免膀胱損傷，子宮切口雙層、扣鎖縫合，并加固子宮疤痕，抵御將來的分娩壓力[20]。對兇險型前置胎盤術(shù)中一并行宮頸提拉式縫合或B-Lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎止血，甚至子宮全切除治療[17]。然而，多次剖宮產(chǎn)增加盆腔臟器粘連、腹壁切口內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、不孕不育、慢性盆腔痛、腸梗阻的風險，破壞切口蛻膜基底層導(dǎo)致內(nèi)膜息肉、切口妊娠、兇險型前置胎盤和胎盤粘連、胎盤植入，子宮漿肌層瘢痕缺陷發(fā)生子宮破裂甚至子宮切除等遠期并發(fā)癥[8,9,21～25]，Pan等發(fā)現(xiàn)73.7%的產(chǎn)后子宮切除病例既往有剖宮產(chǎn)史，其中胎盤植入占77.8%，遠高出子宮破裂導(dǎo)致子宮切除病例(17%)[11,26～28]。

對于新生兒，VBAC組較ERCD組Apgar1min評分較高(P<0.01)，推測有剖宮產(chǎn)指征、手術(shù)麻醉等混雜因素，而自然分娩的胎兒經(jīng)子宮節(jié)律性收縮、陰道擠壓促進了胎肺的有效訓(xùn)練和呼吸的建立，降低了吸入性肺炎、濕肺、呼吸窘迫綜合征、窒息發(fā)生率，新生兒哮喘、顱內(nèi)出血和未來發(fā)生感覺失調(diào)綜合征、自閉癥、肥胖、1型糖尿病、過敏性鼻炎及各種皮炎的幾率也大大減少[4,10,23]。但有人認為VBAC發(fā)生胎兒窒息死亡、產(chǎn)傷和新生兒不良結(jié)局的風險及入住NICU率高于ERCD組[29]。目前我們臨床研究對象數(shù)量有限，VBAC新生兒并發(fā)癥發(fā)生率2/51，與ERCD組1/175尚無顯著性差異(P=0.07)，進一步支持了我們進行TOLAC、減少ERCD。

我們探討瘢痕子宮足月妊娠后分娩方式的綜合影響因素，倡導(dǎo)具備TOLAC條件者自然分娩、努力降低剖宮產(chǎn)率，強調(diào)風險評估和孕產(chǎn)婦安全分娩理念，也提倡個性化選擇，避免單純追求TOLAC成功率或ERCD快捷的優(yōu)勢而忽略嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

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