“四定模式”在促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療中的地位與作用

■　張培林　陽　光　潘金國　譚華偉

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給遞送體系存在醫(yī)療資源“倒金字塔”配置和衛(wèi)生服務(wù)提供呈現(xiàn)相對“碎片化”的雙重結(jié)構(gòu)化困境[1]。醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是糾正我國醫(yī)療資源“倒金字塔”配置和衛(wèi)生服務(wù)遞送體系碎片化的雙重結(jié)構(gòu)化困境的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的共同體，內(nèi)部資源共享，責(zé)任利益共擔(dān)，是以區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級指導(dǎo)為依托、雙向轉(zhuǎn)診為樞紐的醫(yī)療資源共享機(jī)制[2-3]。按合作程度和關(guān)系，醫(yī)聯(lián)體可分為緊密型醫(yī)聯(lián)體、半緊密型醫(yī)聯(lián)體和松散型醫(yī)聯(lián)體3類。由于具備以資產(chǎn)為紐帶，在人、財、物等資源上還實現(xiàn)高度統(tǒng)一管理和調(diào)配等特征，緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體被認(rèn)為是推動分級診療制度建設(shè)、打造分級診療長效機(jī)制最徹底、最有效的載體。緊密型縱向醫(yī)聯(lián)體雖然解決了產(chǎn)權(quán)、編制、人事、醫(yī)保等醫(yī)聯(lián)體外部問題[4]，但仍然缺乏推進(jìn)分級診療長效機(jī)制落地的政策工具。重慶九院2000年全資興辦緊密型醫(yī)聯(lián)體，在18年實踐過程中形成契合“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療長效機(jī)制實踐需求的政策工具——“四定”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。作者簡要介紹重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體“四定模式”在促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療的理論內(nèi)涵，詳細(xì)闡述“四定模式”在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療中的地位與作用，旨在為推動構(gòu)建我國區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體長效機(jī)制提供政策參考。

1 重慶九院緊密型醫(yī)聯(lián)體簡介

重慶市第九人民醫(yī)院（以下簡稱“重慶九院”）構(gòu)建緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體主要通過2種模式：一是院辦院管模式（全資興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；二是聯(lián)合兼并模式（兼并北碚區(qū)第一人民醫(yī)院和華光儀器廠職工醫(yī)院）。2000年重慶九院在中國西部出資舉辦重慶市北碚區(qū)天生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下簡稱“中心”），對“中心”的人、財、物實行統(tǒng)一管理。重慶九院和“中心”同屬一個院級領(lǐng)導(dǎo)班子，建立統(tǒng)一發(fā)展規(guī)劃、人事管理、財務(wù)管理、資源調(diào)配、績效分配的組織與管理體系。目前，“中心”下轄重慶市北碚區(qū)天生街道6個居委會，23300多戶，常住人口63862人；目前業(yè)務(wù)用房2073m2，現(xiàn)有工作人員78人、業(yè)務(wù)技術(shù)人員74人，高級職稱6人、中級職稱19人，有19名醫(yī)生、26名護(hù)士，均經(jīng)全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格。

2 重慶九院醫(yī)聯(lián)體“四定模式”理論內(nèi)涵

“四定模式”指：“定點、定時、定人、定量”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式。其具體理論內(nèi)涵見表1。

3 “四定模式”在推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療中的地位與作用

3.1 發(fā)揮社區(qū)守門員作用，提高居民基層首診意愿

“四定”模式通過對供需雙方的協(xié)同激勵發(fā)揮社區(qū)守門人作用，提高居民基層首診意愿。

對于需方而言：一是“四定”模式提高了居民對家庭醫(yī)師簽約為載體的分級診療制度的認(rèn)知程度。居民從過去對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師簽約服務(wù)概念模糊、抽象到如今的清楚明白：居民知曉“我們是誰、在哪里、能為他們提供什么樣的服務(wù)”，知曉“我們什么時間去、誰去、去干什么”。二是“四定”模式提高了居民對社區(qū)健康管理責(zé)任小組的依從性。通過創(chuàng)新多種工作機(jī)制，如社區(qū)居民聯(lián)絡(luò)員制度，轄區(qū)街道、居委會和派出所的聯(lián)動機(jī)制，24小時電話咨詢及院后電話隨訪制度，健康教育與健康檔案相互促進(jìn)的雙環(huán)式管理模式等，居民對社區(qū)健康管理責(zé)任小組的態(tài)度由拒絕、不愿意轉(zhuǎn)變成樂意并主動歡迎，效率明顯提高，工作積極性增強，居民在健康管理、疾病等有什么困難，也能主動與工作人員聯(lián)系，社區(qū)居民的依從性被提高。三是“四定”模式形成了“朋友式、親情式”醫(yī)患關(guān)系。社區(qū)健康管理責(zé)任小組長期定點在一個居委會工作，經(jīng)過反復(fù)多次了解接觸，從而和居民形成了“朋友式、親情式”的醫(yī)患關(guān)系，使社區(qū)健康管理責(zé)任小組和居民相互認(rèn)知認(rèn)同。

對供方而言：一是搭建全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士組成的健康管理團(tuán)隊——社區(qū)健康管理責(zé)任小組，顯著提升團(tuán)隊醫(yī)療和管理技術(shù)水平。同時借助重慶九院的技術(shù)優(yōu)勢，組成專家團(tuán)隊定期或不定期對其進(jìn)行有關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，解決工作中的技術(shù)難點。二是堅持以績效量化管理為導(dǎo)向，提高員工社區(qū)工作積極性。每個月對各工作小組的工作業(yè)績指標(biāo)進(jìn)行考核，并根據(jù)考核情況，在工作內(nèi)容、數(shù)量、質(zhì)量上確定各組下個月的工作目標(biāo)，使得各項工作能夠有序地推進(jìn)和發(fā)展。三是強化社區(qū)健康管理責(zé)任小組醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)學(xué)人文執(zhí)業(yè)能力的培訓(xùn)。培訓(xùn)對患者基本資料全面收集，綜合分析，提供幫助的能力；加強醫(yī)患溝通能力和技巧培訓(xùn)，和患者建立良好的人際關(guān)系。

表1 重慶九院醫(yī)聯(lián)體“四定模式”理論內(nèi)涵[5-6]

3.2 適時全方位動態(tài)監(jiān)控轄區(qū)居民健康，解決急慢分治難題

一是社區(qū)健康管理責(zé)任小組主動下沉到責(zé)任居委會對社區(qū)居民進(jìn)行相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)、慢病隨訪、健康教育及管理，適時全方位動態(tài)監(jiān)控所轄社區(qū)居民健康狀況及其需求。二是深入社區(qū)居民家中全方位收集患者基本資料，包括患者的居住環(huán)境、職業(yè)地位、經(jīng)濟(jì)水平，生活狀況、個性特征、周圍相關(guān)人群等，并對資料進(jìn)行綜合分析，了解社會經(jīng)濟(jì)因素對疾病的發(fā)生、發(fā)展和愈后的影響，掌握患者本人和周圍人群之間的相互影響。不僅向患者提供優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)，還能夠提供心理疏導(dǎo)和情感支持。三是對行動不便、年老體弱、臥床不起以及個別突發(fā)性疾病都提供送醫(yī)送藥上門或提供綠色雙向轉(zhuǎn)診跟進(jìn)服務(wù)。四是創(chuàng)新建立了專家指導(dǎo)下?？茖９軉T制度，促使三甲醫(yī)院的優(yōu)勢下沉，解決慢病患者的規(guī)范化管理和疾病發(fā)作時“看病難、看病貴”的問題，使簽約的慢病患者對中心的信任度大幅度提高。

3.3 “綠色通道”和“跟進(jìn)服務(wù)”舉措促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落地

一是開通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道：救護(hù)車免費接送從“中心”轉(zhuǎn)診到重慶九院的患者，由“中心”醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，直接轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室，免去患者到重慶九院后再掛號、門診、辦理入院手續(xù)等程序，為患者得到及時救治贏得寶貴時間[7]。該制度實施后，雙向轉(zhuǎn)診率為71.3%，問卷調(diào)查上轉(zhuǎn)病人滿意度為97%。二是采取跟進(jìn)服務(wù)措施：患者轉(zhuǎn)入科室后由陪護(hù)的醫(yī)務(wù)人員跟進(jìn)，向患者介紹入住科室基本情況、相關(guān)規(guī)定、專業(yè)技術(shù)水平、收費等情況，讓患者安心接受治療。并向主管醫(yī)生介紹患者慢病管理情況，此次發(fā)病后所作輔助檢查和治療，目前患者的病情以及其家庭經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)保類別及報銷規(guī)定，盡量讓患者得到及時合理的治療，同時給患者留下聯(lián)系方式，隨時為他們提供服務(wù)，通過醫(yī)院信息平臺監(jiān)控對患者有無重復(fù)檢查，過度治療，提醒主管醫(yī)生康復(fù)期下轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使患者在整個轉(zhuǎn)診過程中始終沒有脫離我們的監(jiān)管。通過“綠色通道”和“跟進(jìn)服務(wù)”舉措促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診落地，形成患者疾病的環(huán)狀管理，無縫對接。醫(yī)院與中心之間資源共享、優(yōu)勢互補，真正實現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院；手術(shù)在醫(yī)院，術(shù)后護(hù)理在社區(qū)”的就醫(yī)模式。

3.4 “中心”衛(wèi)生服務(wù)項目相關(guān)數(shù)據(jù)

健康檔案建檔率96%，建檔合格率90%；老年人健康管理率82%；糖尿病健康管理率和高血壓健康管理率分別為100%和92.74%，規(guī)范管理率分別為65%和62%，血壓控制率53%、血糖控制率51%。重性精神病規(guī)范管理率71%，穩(wěn)定率93.5%；常住簽約率40.7%，重點人群簽約率93%，雙向轉(zhuǎn)診率71.3%；0～6歲兒童健康管理建證建卡100%，管理率99%；“八苗”接種率98%，孕產(chǎn)婦健康管理率100%，結(jié)核病患者管理率100 %，中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率98%。2017年發(fā)放健康教育資料24359份，受教育人數(shù)15400人次，義診12次，講座28次，個性服務(wù)13400人次。

參與或者主持完成市、區(qū)級科研課題7項；參與編寫專著4部；協(xié)辦全國學(xué)術(shù)會議5次，有9人共34次在全國、市區(qū)級社區(qū)衛(wèi)生工作大會上作大會交流發(fā)言；承擔(dān)國家級繼續(xù)教育3次；撰寫并發(fā)表論文30余篇。2012年獲得重慶地區(qū)慢病防控示范區(qū)糖尿病知識競賽第一名，參加全國競賽獲得優(yōu)秀單位稱號。

4 “四定模式”是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展與理論創(chuàng)新的推進(jìn)劑

4.1 理論創(chuàng)新

4.1.1 三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一種重要的補充模式。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)多為一、二級醫(yī)院直接轉(zhuǎn)制而成，由于其有著先天性的技術(shù)優(yōu)勢資源不足而民眾認(rèn)可及信任度相對低。由于未實行強制性的分級診療政策，患者在自我關(guān)心優(yōu)先并可任意選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診情境下，直接選擇去較好技術(shù)的三甲醫(yī)院就診。小病在社區(qū)大病進(jìn)醫(yī)院的分級診療的資源各自優(yōu)勢利用相對難以實現(xiàn)。

三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在當(dāng)時全科醫(yī)師隊伍較為缺乏的狀況下，其優(yōu)勢品牌技術(shù)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及基層延伸，可以得到患者認(rèn)同，有利于分級診療實現(xiàn)。因此可見，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和分級診療的重要形式。

在新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)下，2011年“中心”被重慶市衛(wèi)生局評為重慶市首批5所“重慶市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范中心”之一。在2014年3月由重慶九院醫(yī)聯(lián)體協(xié)辦的中國（重慶）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展論壇上，三甲醫(yī)院直接興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗被高度認(rèn)可。

4.1.2 創(chuàng)建資源重組“五合”理論。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院歷史背景、文化積淀、隸屬關(guān)系、醫(yī)院等級、目標(biāo)任務(wù)、管理方式等諸多方面存在差異，對構(gòu)建責(zé)任、利益、服務(wù)、技術(shù)、管理一體化的組織和管理體系的存在較大沖擊。針對這些差異性問題，重慶九院創(chuàng)新性采用“合人、合財、合物、合功能、合心”的方法，對兼并醫(yī)院的人、財、物進(jìn)行優(yōu)化重組，臨床醫(yī)技科室主任競爭上崗，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部員工同等對待，徹底合并，減少兼并重組的摩擦。“五合理論”的實施創(chuàng)新了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制，既避免了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部因不同醫(yī)院的人員水平、習(xí)慣、文化和利益需求不同在重組兼并中出現(xiàn)較大矛盾，也為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展、創(chuàng)新管理機(jī)制并有效執(zhí)行構(gòu)建了基礎(chǔ)[8]。

4.1.3 創(chuàng)建獎金模糊彈性發(fā)放理論。當(dāng)前，緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體缺乏內(nèi)部利益分配平衡協(xié)調(diào)機(jī)制，“自收自支，結(jié)余分成”的績效獎金分配出現(xiàn)大鍋飯?zhí)卣?。因此，如何提高職工積極性成為緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體深化發(fā)展的現(xiàn)實問題。重慶九院創(chuàng)新性構(gòu)建獎金模糊彈性發(fā)放機(jī)制，實現(xiàn)緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)院以及不同職系員工的利益共同體。獎金模糊彈性發(fā)放理論：即獎金分配中規(guī)則透明，具體數(shù)目平級間模糊。具體表現(xiàn)為（1）價值觀上引導(dǎo)員工從追求分配上的平等到追求機(jī)會上的平等；（2）建立收入屬于個人隱私，不應(yīng)該彼此打聽的觀念；（3）獎金發(fā)放堅持程序民主透明，但數(shù)目在平級間彼此模糊的理念；（4）形成高收入不被嫉妒，低收入不被鄙視的理念；（5）堅持分配向一線科室和骨干傾斜的“二八原則”；（6）堅持一個系統(tǒng)內(nèi)部分配3～5倍逐步達(dá)到8～10倍的級差理論。

4.1.4 創(chuàng)建質(zhì)量安全成本效率一體化理論。當(dāng)滿足政府規(guī)定的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并有效降低成本時，即同時達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全和成本消耗雙底線，區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體才能獲得最大結(jié)余分成，才能實現(xiàn)收益與伴隨成本降低的質(zhì)量改進(jìn)的關(guān)聯(lián)規(guī)則。區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全供給與醫(yī)療成本消耗必須關(guān)聯(lián)。但由于醫(yī)療服務(wù)項目“虛有價格、虛無成本”的現(xiàn)狀，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體支付結(jié)果與醫(yī)院診治患者實際需要的成本耗費存在不對應(yīng)性，并被“自收自支”的醫(yī)院預(yù)算管理體系放大。針對這些問題，重慶九院提出以質(zhì)量安全成本效率一體化為核心的質(zhì)量安全與成本管理理論：在理論上，基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特點、流程與規(guī)律，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全活動分為醫(yī)療服務(wù)基本運行、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高和醫(yī)療服務(wù)安全保障4種活動，分別對應(yīng)基本運行、質(zhì)量保障、質(zhì)量提高和安全保障4類成本；在實際操作上，重慶九院在醫(yī)聯(lián)體層面質(zhì)量安全管理辦公室和成本控制研究室在規(guī)范化科室建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用平衡計分卡、PDCA、RBRVS、DRG等管理工具，嘗試將質(zhì)量安全與成本支撐運行合為一體化進(jìn)行績效考核。

4.1.5 創(chuàng)建“一、二、三、四”健教理論。重慶九院醫(yī)聯(lián)體提出“一、二、三、四”健康教育與促進(jìn)理論：“貫徹一條主線、抓好兩個方面、形成三大理念、構(gòu)筑四大框架”[9]。在該理論下，重慶九院對健康教育的效果和成本相關(guān)性進(jìn)行研究、提出“健康教育與健康促進(jìn)的臨床路徑”概念。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得全國《健康促進(jìn)示范醫(yī)院》稱號；獲得第二屆全國健康教育處方一等獎；協(xié)辦全國醫(yī)院健康教育學(xué)術(shù)研討會。

4.2 平臺創(chuàng)新

4.2.1 創(chuàng)建重慶市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科平臺——全科醫(yī)學(xué)科。以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應(yīng)初顯。重慶九院以北碚區(qū)第一人民醫(yī)院（一分院）和天生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（二分院）為基礎(chǔ)，以老年科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)師培訓(xùn)基地等優(yōu)勢學(xué)科群為依托，打造以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌。經(jīng)過多年建設(shè)，重慶九院醫(yī)聯(lián)體以全科醫(yī)學(xué)建設(shè)為核心的醫(yī)聯(lián)體專業(yè)品牌效應(yīng)初顯：一是重慶九院醫(yī)聯(lián)體全科醫(yī)學(xué)科已成為重慶市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科；二是全科醫(yī)學(xué)科被國家衛(wèi)生計生委和發(fā)改委立項建設(shè)為全國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，并配套中央基地建設(shè)專項基金2100萬用于基地建設(shè)。

4.2.2 創(chuàng)建重慶市醫(yī)院成本管理研究中心。重慶市衛(wèi)生計生委2015年批準(zhǔn)在重慶九院醫(yī)聯(lián)體設(shè)立省部級重點研究中心——重慶市醫(yī)院成本管理研究中心?！爸行摹敝魅渭鎸W(xué)科帶頭人為西南大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)院經(jīng)濟(jì)研究所所長張培林教授?！爸行摹睆膬蓚€維度下設(shè)9個研究室：一是從財務(wù)層面設(shè)置醫(yī)院成本控制、醫(yī)院成本核算、醫(yī)院成本預(yù)算、醫(yī)院成本分析、醫(yī)院成本效用及評估等5個研究室，二是從政策管理層面設(shè)置公立醫(yī)院補償與管控、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格、三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)展、民營醫(yī)院質(zhì)量安全成本支撐等4個研究室。

4.3 機(jī)制創(chuàng)新

4.3.1 內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新：以BSC為基礎(chǔ)的規(guī)范化科室建設(shè)。為了促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院質(zhì)量安全目標(biāo)、行風(fēng)醫(yī)德目標(biāo)、經(jīng)營管理目標(biāo)、人才建設(shè)目標(biāo)的高度融合，重慶九院以創(chuàng)建規(guī)范化科室為契機(jī)，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部率先引入平衡計分卡戰(zhàn)略績效管理工具，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)院規(guī)范化科室建設(shè)過程中，內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制形成“四個創(chuàng)新”：創(chuàng)新了管理工具與醫(yī)聯(lián)體管理相結(jié)合的信息化工具；構(gòu)建了醫(yī)聯(lián)體新型戰(zhàn)略規(guī)劃和具體執(zhí)行的績效管理系統(tǒng)；建立了醫(yī)聯(lián)體兼顧平衡的精細(xì)化管理模式；提供了新醫(yī)改趨勢下醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新管理的一種方法。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部精細(xì)化管理實現(xiàn)了“四個提升”：提升了醫(yī)療行為與成本可支撐之間的量化管理水平；提升了多目標(biāo)管理的科學(xué)性，避免綜合目標(biāo)考核指標(biāo)不成體系無限增加；提升了平衡醫(yī)聯(lián)體學(xué)科發(fā)展管理可操作性水平；提升了醫(yī)聯(lián)體量化管理的可控水平。

4.3.2 績效考核機(jī)制創(chuàng)新：目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化。目前緊密型區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展目標(biāo)、工作任務(wù)的考核指標(biāo)通常由不同職能科室部門設(shè)置并考核，存在考核周期不同步，考核反饋信息非常零散，不利于被考核科室進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)，并且容易存在績效考評與發(fā)放脫節(jié)問題。重慶九院圍繞醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”5大主題持續(xù)改進(jìn)為目的，堅持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，維護(hù)好質(zhì)量安全與成本可支撐雙底線，提出目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績效考核新機(jī)制：根據(jù)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和任務(wù)，建立規(guī)范化考核標(biāo)準(zhǔn)，通過對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)院臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政科室的執(zhí)行情況進(jìn)行考核得到結(jié)果，依據(jù)結(jié)果發(fā)放績效，達(dá)到激勵效果，促使科室更加積極地完成工作，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)任務(wù)。在目標(biāo)任務(wù)考核發(fā)放一體化的績效考核新機(jī)制下：建立和健全了醫(yī)聯(lián)體綜合質(zhì)量管理的長效機(jī)制和評價體系，建立了醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全和管理的多部門協(xié)作機(jī)制；按照醫(yī)聯(lián)體制定的績效考核方案，對每次考評結(jié)果獎懲到位，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)的實現(xiàn)。

4.4 模式創(chuàng)新：中等醫(yī)院差異化發(fā)展模式創(chuàng)新

4.4.1“點-線-面”相結(jié)合工作模式。重慶九院以低成本支撐實現(xiàn)中等醫(yī)院差異化高速發(fā)展的成功關(guān)鍵因素之一在于用特有的方式開展差異化理論研究，用理論指導(dǎo)實踐，再從實踐提煉上升為創(chuàng)新性理論，形成了“點-線-面”相結(jié)合的工作模式。“點”為創(chuàng)新實踐，即通過工作目標(biāo)核心點位、關(guān)鍵因素研究，解決某個具體問題；“線”為形成理論，包括國內(nèi)外已有理論和創(chuàng)新理論。“面”為研究支撐，包括課題研究、論文撰寫、專著出版、科研獎項申報、學(xué)術(shù)會議主辦、學(xué)術(shù)報告、專題講座、研究生培養(yǎng)等。

4.4.2“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”差異發(fā)展模式。重慶九院醫(yī)聯(lián)體面臨缺人才、缺資金、缺品牌、缺硬件、缺政策的困境，特別是隨著醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域北碚區(qū)同主城核心區(qū)域的互聯(lián)互通，醫(yī)科大附屬醫(yī)院的“三虹吸”效應(yīng)更加顯著，加重了重慶九院醫(yī)聯(lián)體“五缺”困境。重慶九院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，逐漸形成以產(chǎn)權(quán)融合機(jī)制、利益分配機(jī)制、內(nèi)部精細(xì)化管理機(jī)制、績效考核機(jī)制、質(zhì)量安全與成本管理機(jī)制、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制創(chuàng)新實踐為核心的低成本支撐的差異化發(fā)展戰(zhàn)略；集中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人力、財力、物力，走“機(jī)制-服務(wù)-品牌-文化-技術(shù)”的發(fā)展路徑。其結(jié)果是重慶九院醫(yī)聯(lián)體成本效益持續(xù)提高，資產(chǎn)保值增值效益顯著，推動醫(yī)聯(lián)體快速發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體競爭力穩(wěn)步提升。重慶九院醫(yī)聯(lián)體由此獲得2006年度全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體稱號，重慶九院醫(yī)聯(lián)體在2016年重慶省域醫(yī)院競爭力排名高居第10名。

5 問題建議

5.1 全科醫(yī)師培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)

目前多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員多為?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)制而成，雖然目前全國醫(yī)師培養(yǎng)在不斷產(chǎn)出，但仍然需要加大力度。這是構(gòu)成較好分級診療的基礎(chǔ)。依托區(qū)域中心醫(yī)院培養(yǎng)全科醫(yī)師可以產(chǎn)生較好效果。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)一視同仁

無論是誰興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在政府投入及評價授牌上應(yīng)一視同仁對待，而不能僅僅因為不是獨立法人就有區(qū)別。

5.3 分級診療推行應(yīng)有“五要”

要真正建立分級診療體系，在政策上“要強制”，經(jīng)費上“既要增加投入也要控制”，全科醫(yī)師培養(yǎng)“要加大力度”，相關(guān)政策“要合理配套”，相關(guān)部門“要聯(lián)動協(xié)調(diào)”。

[1]譚華偉,張培林,劉憲,等.公立醫(yī)院補償機(jī)制改革：典型模式和路徑反思[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016(5):9-13.

[2]梁思園,何莉,宋宿杭,等.我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實踐典型分析[J].中國衛(wèi)生政策研究,2016,9(5):42-48.

[3]劉慶,王清亮,費劍春,等.我國醫(yī)療聯(lián)合體主要運行模式及存在的問題[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(9):33-35.

[4]楊莉,程偉,張云,等.區(qū)域“醫(yī)療聯(lián)合體”幾個機(jī)制建設(shè)問題的實踐與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(24):3 450-3 451.

[5]楊俊剛,王明霞,代德惠,等.社區(qū)衛(wèi)生工作“四定服務(wù)”模式對慢病管理的探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(30):3 110-3 111.

[6]楊俊剛,潘金國,左利,等.創(chuàng)新管理模式提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(30):3230-3232.

[7]賀永蓮,楊立,田先伶,等.探索雙向轉(zhuǎn)診模式促進(jìn)“分級診療”工作開展[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(02):164-165.

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