基于蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)診斷新生兒急性呼吸窘迫綜合征多中心橫斷面調(diào)查和影響因素分析

中國(guó)新生兒急性呼吸窘迫綜合征研究協(xié)作組

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)概念自1967年建立以來(lái)，幾經(jīng)演變，逐漸規(guī)范化和實(shí)用化，受到臨床醫(yī)生的廣泛重視［1］。2012年柏林會(huì)議建立了成人ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱柏林標(biāo)準(zhǔn))［2］，2015年建立了兒童 ARDS標(biāo)準(zhǔn)(PALICC標(biāo)準(zhǔn))［3］，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為降低成人和兒童ARDS的病死率和改善生存質(zhì)量提供了有力的保障。盡管他們不排斥新生兒ARDS的存在，但是卻沒(méi)有明確給出符合新生兒特點(diǎn)的具體臨床操作規(guī)范。

新生兒ARDS蒙特勒診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡(jiǎn)稱蒙特勒標(biāo)準(zhǔn))［4，5］是建立在既有的成人和年長(zhǎng)兒童ARDS研究的基礎(chǔ)上，是對(duì)已知文獻(xiàn)的綜合理解基礎(chǔ)上的專家共識(shí)。依據(jù)蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)制作指導(dǎo)委員會(huì)的工作步驟，接下來(lái)的工作是建立多中心的前瞻性臨床研究。

本研究與國(guó)際新生兒ARDS多中心橫斷面調(diào)查同步進(jìn)行，將有助于了解不同國(guó)家新生兒ARDS的流行病學(xué)特點(diǎn)，基于歐美國(guó)家人群建立的蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)是否適用于中國(guó)新生兒也是本研究的關(guān)注點(diǎn)。

1 方法

1．1 研究設(shè)計(jì) 前瞻性多中心橫斷面調(diào)查。以蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)為新生兒ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于不同醫(yī)院住院新生兒臨床處理方案，采集出NICU時(shí)病歷中患兒的一般信息，患兒母親妊娠期前和妊娠期合并癥，患兒的輔助檢查指標(biāo)、診斷、治療和并發(fā)癥。

1．2 研究現(xiàn)場(chǎng) 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)災(zāi)害學(xué)組和中國(guó)人民解放軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)單位為主要實(shí)施醫(yī)院(共72家醫(yī)院)，分布于中國(guó)大陸31個(gè)省(直轄市)、自治區(qū)，其中西南地區(qū)16家，西北地區(qū)11家，東北地區(qū)5家，華北地區(qū)17家，華東地區(qū)7家，華中地區(qū)9家，華南地區(qū)7家。

1．3 樣本量計(jì)算 本研究主要目的是對(duì)基于蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)診斷的中國(guó)新生兒ARDS現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查并分析影響因素，根據(jù)前期臨床試驗(yàn)，初步估算的樣本量為1 024例，初步設(shè)定的時(shí)間范圍為2年，即從2018年1月1日起，至2019年12月31日止。最終的樣本量將根據(jù)實(shí)際得到的數(shù)據(jù)予以重新計(jì)算和校正。

1．4 方案注冊(cè) 2017年10月10日多中心臨床研究已在美國(guó) clinicaltrials．gov 注冊(cè) (ID:NCT03311165)。

1．5 利益沖突、倫理和知情同意 ①本方案為非干預(yù)性研究，新生兒診治數(shù)據(jù)的收集均按照各分中心實(shí)際診治情況執(zhí)行，臨床風(fēng)險(xiǎn)小或無(wú);②本研究不會(huì)對(duì)納入的新生兒產(chǎn)生任何的直接和間接收益，但可能為將來(lái)的類似新生兒產(chǎn)生益處;③各分中心不設(shè)置納入例數(shù)，不比較治療結(jié)局，因此各分中心之間不存在利益沖突，醫(yī)生之間也不存在利益沖突。

設(shè)計(jì)方案獲得中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):201726)。根據(jù)臨床研究倫理委員會(huì)的國(guó)際和中國(guó)規(guī)范，所有數(shù)據(jù)收集需要征得監(jiān)護(hù)人的同意，并受該倫理委員會(huì)的監(jiān)督。符合本方案納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的新生兒在實(shí)際監(jiān)護(hù)中取得了臨床知情同意并簽署知情同意書(shū)，并再次被口頭告知本次研究的實(shí)際情況。在后續(xù)的數(shù)據(jù)收集中，數(shù)據(jù)收集人確保只收集那些同意參與本次研究的新生兒的資料。

1．6 蒙特勒標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下各項(xiàng):①起病情況，明確或可疑誘因(窒息、嗆奶、胎糞吸入和感染等)后出現(xiàn)的急性發(fā)作(1周內(nèi));②排除NRDS、新生兒暫時(shí)性呼吸增快(TTN)或先天性畸形引起的呼吸困難;③肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性不規(guī)則的透光度下降、滲出或白肺，這些改變不能用其他原因解釋，如局部積液、肺不張、NRDS、TTN或先天性畸形等;④肺水腫原因，先天性心臟病無(wú)法解釋的肺水腫，心臟超聲可用于證實(shí)肺水腫原因;⑤氧合障礙，氧合指數(shù)(OI):輕度 ARDS 4～8，中度 ARDS～16，重度 ARDS≥16。

在理解和應(yīng)用新生兒ARDS定義的過(guò)程中，需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下9點(diǎn)。

(1)新生兒ARDS適用年齡:妊娠40周以內(nèi)(包括早產(chǎn)兒)出生的新生兒，其計(jì)算時(shí)間為從出生至胎齡44周;妊娠40周以后出生的新生兒則是從出生至出生后4周。

(2)新生兒ARDS在診斷上沒(méi)有胎齡和體重限制。

(3)新生兒ARDS可以但并不局限于由圍生期因素引起，也包括其他引起成人或兒童ARDS的因素。

(4)新生兒ARDS支持各種形式的呼吸支持模式。

(5)排除標(biāo)準(zhǔn)包括以下3點(diǎn):①各種先天性畸形(如肺腺瘤樣畸形或膈疝);②需要行相關(guān)遺傳檢查，排除肺表面活性劑(PS)相關(guān)的遺傳性缺陷引起類似于ARDS的臨床表現(xiàn);③NRDS和TTN。NRDS診斷必須滿足標(biāo)準(zhǔn):生后24 h內(nèi)出現(xiàn)的呼吸窘迫，對(duì)PS(X線胸片證實(shí)較使用PS前好轉(zhuǎn)，或者未拍X線胸片的情況下能夠有效降低呼吸機(jī)參數(shù))和肺復(fù)張治療反應(yīng)良好;非必須標(biāo)準(zhǔn):肺部影像學(xué)證據(jù)和/或板層小體計(jì)數(shù)≤30×109·L－1。TTN診斷必須滿足標(biāo)準(zhǔn):生后24 h內(nèi)出現(xiàn)的輕度呼吸窘迫(Silverman Anderson評(píng)分≤3)，能夠在72 h內(nèi)完全恢復(fù)，整個(gè)病程中僅需要吸氧或經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣;非必須標(biāo)準(zhǔn):肺部影像學(xué)證據(jù)和/或板層小體計(jì)數(shù)≥30×109·L－1。

Silverman Anderson評(píng)分方案見(jiàn)表1，胸骨上、下及鼻翼扇動(dòng)的視診和聽(tīng)診的評(píng)分分為0、1和2分。評(píng)分規(guī)則:①上胸廓凹陷呼吸時(shí)，有胸骨上方稍微凹陷時(shí)下腹部隆起，甚至呼吸時(shí)腹部和胸骨像一個(gè)蹺蹺板，這種情況被評(píng)為2分;②肋間凹陷時(shí)可評(píng)定為無(wú)、稍微和顯著，提示殘余功能的狀況;③劍突下凹陷也可評(píng)定為無(wú)、稍微和顯著;④鼻翼扇動(dòng)，正常情況下不存在，稍微1分，明顯2分;⑤呼氣性呻吟，用聽(tīng)診器可以聽(tīng)見(jiàn)評(píng)為1分，不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)見(jiàn)評(píng)為2分。評(píng)分越高說(shuō)明呼吸窘迫越嚴(yán)重，評(píng)分3～4分需要開(kāi)始無(wú)創(chuàng)呼吸支持，＞6分提示患兒處于呼吸衰竭的臨界狀態(tài)。

表1 Silverman Anderson評(píng)分表

(6)影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性不規(guī)則的透光度下降，滲出或白肺，這些改變不能被其他排除診斷解釋。透光度下降或滲出不必涉及所有肺野，但局部改變引起的急性低氧性呼吸衰竭，如局灶性肺炎或支氣管炎，不符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(7)OI閾值:輕度 ARDS 4．0～ 7．9;中度 ARDS 8．0～15．9;重度 ARDS＞16．0;對(duì)于無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療的新生兒，精確的平均呼吸道壓力計(jì)算比較困難。此種情況下，平均呼吸道壓力的估計(jì)只能在呼吸道泄漏最小化時(shí)進(jìn)行，可以通過(guò)在頜部施加壓力并使用適當(dāng)大小的鼻塞來(lái)實(shí)現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓱?yīng)用于計(jì)算OI。然而，在臨床中，部分新生兒獲得動(dòng)脈血比較困難;經(jīng)皮氧分壓的應(yīng)用可作為一種替代的測(cè)量方法。因此，經(jīng)皮氧分壓可以在缺少動(dòng)脈血的情況下用于計(jì)算OI。

(8)在新生兒ARDS定義中，SpO2不被常規(guī)推薦用于評(píng)價(jià)新生兒的氧合情況。其原因在于胎兒Hb濃度變化大以及新生兒監(jiān)護(hù)室可能存在頻繁的輸血治療。這些因素能夠影響氧解離曲線和臨床評(píng)估。因此，在新生兒中，氧飽和度指數(shù)或SpO2/FiO2不被推薦應(yīng)用。

(9)新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)是許多新生兒疾病(如胎糞吸入性肺炎、圍生期窒息、膿毒癥或先天性肺炎)引起的ARDS中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。PPHN通過(guò)肺內(nèi)外分流進(jìn)一步惡化新生兒ARDS引起的低氧血癥。存在PPHN和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的新生兒，可以用導(dǎo)管前PaO2計(jì)算OI。PPHN的存在并不影響新生兒ARDS的診斷。

1．7 納入和除標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)及其強(qiáng)調(diào)的9點(diǎn);②排除在入院或入組時(shí)沒(méi)有獲得監(jiān)護(hù)人的知情同意書(shū)。

1．8 資料收集及定義

1．8．1 患兒基本情況 是否選項(xiàng):放棄治療，放棄治療時(shí)確診ARDS，放棄治療時(shí)體重，放棄時(shí)病情穩(wěn)定;既往胎次類似死亡。

1．8．2 孕母情況 年齡;胎次與產(chǎn)次;文化水平;本次妊娠前體重;妊娠前基礎(chǔ)疾病;胎膜早破(是/否)，持續(xù)時(shí)間(＜6 h、～12 h、～24 h、～3 d 和＞3 d);妊娠期糖尿病(是/否)，診斷明確時(shí)胎齡，最高血糖水平，新生兒出生前住院治療時(shí)間(＜1 d、～3 d、～7 d和＞7 d);產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用(是/否)，使用療程(d)，使用后至出生的時(shí)間(＜6 h、～12 h、～24 h、1～3 d 和＞3 d);前置胎盤(pán)(是/否)，伴胎盤(pán)植入(是/否)，新生兒出生前住院治療(＜1 d、～3 d、～7 d和＞7 d);妊娠期高血壓(是/否)，最高血壓，新生兒出生前住院治療(＜1 d、～3 d、～7 d和＞7 d);妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(是/否)，膽汁酸水平、ALT和AST，新生兒出生前住院治療(＜1 d、～3 d、～7 d 和＞7 d);試管嬰兒(是/否);吸毒(是/否);吸煙(是/否);喝酒(是/否);孕前、孕期前3個(gè)月和孕期后 3個(gè)月運(yùn)動(dòng)量(＜2 000、～5 000、～10 000和＞10 000步/天);孕期口服葉酸(是/否);規(guī)范產(chǎn)前檢查(是/否);妊娠期劇烈嘔吐(是/否);其他妊娠期危險(xiǎn)因素(是/否):合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能減退、甲亢和精神疾病;嗆奶窒息(是/否)

1．8．3 胎兒情況 生時(shí)胎齡(周);生產(chǎn)方式(順產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)和急診剖宮產(chǎn));單胎(是/否);雙胎(單卵、雙卵)，發(fā)生ARDS(大雙、小雙和兩者均發(fā)生);Apgar評(píng)分(1、5和10 min);性別(男、女和不詳);出生體重;如為院外轉(zhuǎn)運(yùn):出生醫(yī)院與 NICU 距離(＜10、～50、～100和＞100 km)。

1．8．4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治鲋衟H(臍血)，入院第1次的WBC、PLT、Hb(和病情最嚴(yán)重時(shí))、紅細(xì)胞比容、白蛋白(和病情最嚴(yán)重時(shí))、球蛋白、血糖(和住院期間最高、最低值)、血脂、總膽固醇、膽固醇酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯;板層小體計(jì)數(shù)(常規(guī)開(kāi)展、未開(kāi)展);病情最嚴(yán)重時(shí)尿素氮和肌酐。

1．8．5 入院診斷 入院第幾天明確診斷 ARDS及分度(輕、中和重)，此時(shí)體重，確診時(shí) OI、FiO2、MAP 和 PO2(動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管);予容量保證通氣(是/否);診斷ARDS時(shí)呼吸模式［SIMV、A/C(SIPPV)、PSV、SIMV+PSV、HFOV、HFJV、IMV、NIPPV、NSIPPV、NCPAP、PRVC 和ECMO］;合并診斷(是/否):胎糞吸入綜合征、PPHN(最高值和持續(xù)時(shí)間)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(直徑)、昏迷、昏睡、驚厥、瞳孔改變、顱神經(jīng)異常、肌張力降低、腱反射減弱或者消失、NRDS、胃腸穿孔、外科手術(shù)、吸入性肺炎、吸入類型(膽酸、血性羊水、胎糞、奶和水)，絨毛膜羊膜炎(臨床診斷，組織學(xué)診斷);是否合并新生兒窒息，診斷窒息時(shí)以下哪些符合［Apgar 5 min＜7分、需要插管、興奮性增高、嗜睡、代謝性酸中毒(pH＜7且BE＜－12)、四肢痙攣性癱瘓/不隨意運(yùn)動(dòng)、＞34周后的新生兒出現(xiàn)早發(fā)性(24 h內(nèi))中重度腦病(出現(xiàn)以下4種之一即可:皮質(zhì)功能障礙如昏迷、昏睡伴或不伴驚厥，或者腦干功能異常如瞳孔改變、顱神經(jīng)異常，或者肌張力降低，或者無(wú)反射/反射明顯低下)、其他 ］。

1．8．6 入院評(píng)估 從出生至入NICU時(shí)間(min)，入院時(shí)體溫、血壓，住院期間最低體溫、最低血壓，入院時(shí)新生兒危重癥評(píng)分(SNAPⅡ)。

1．8．7 治療 無(wú)創(chuàng)通氣有效，或無(wú)效后插管，或入院即氣管插管，則均要觀察如下項(xiàng)目。①初始無(wú)創(chuàng)通氣模式(NCPAP、BIPAP、NIPPV和NHFOV);②有效的無(wú)創(chuàng)通氣模式(NCPAP、BIPAP、NIPPV 和 NHFOV)，此時(shí) MAP、FiO2、PEEP、潮氣量和體重;③住院期間:血?dú)夥治?動(dòng)脈、靜脈)，最高和最低 pH、SO2、PaCO2、PaO2、BE 和乳酸，最高吸氧濃度，呼吸機(jī)最高PEEP和MAP，最大潮氣量;④無(wú)創(chuàng)模式通氣時(shí)間;⑤呼吸支持期間最嚴(yán)重時(shí)間點(diǎn)(離出生天數(shù));⑥PS給藥(是/否)、品種，首次劑量、次數(shù)和給予 PS后多長(zhǎng)時(shí)間拔管(＜30 min、～60 min、～120 min、～6 h、～12 h和～24 h)，⑦使用PS前是否拍X線胸片(顆粒影/支氣管充氣征/白肺)，⑧第1和2次給PS后是否根據(jù)X線胸片判斷療效，⑨入院24 h尿量(如何計(jì)算);⑩是否使用同步模式。

1．8．8 其他治療 如為氣管插管，第一次脫機(jī)模式(NCPAP、BIPAP、NIPPV和NHFOV)、第一次脫機(jī)是否成功(是/否)、有效的脫機(jī)模式(NCPAP、BIPAP、NIPPV 和NHFOV)、脫機(jī)模式使用時(shí)間、最終插管次數(shù);NO吸入(是/否)、吸入NO時(shí)肺動(dòng)脈壓力和吸入時(shí)間;使用西地那非(是/否 )和使用總時(shí)間，使用其他降肺動(dòng)脈壓力藥物;輸注紅細(xì)胞(是/否)、次數(shù)和第1次輸注前Hb;輸注新鮮冰凍血漿(是/否)和次數(shù);輸注白蛋白(是/否)、次數(shù)、第1次輸注白蛋白距離出生的時(shí)間和與給予PS的前后關(guān)系(PS前/PS后);輸注丙種球蛋白(是/否)和次數(shù);ECMO治療(是/否)和持續(xù)時(shí)間;腹膜和血液透析(是/否)和持續(xù)時(shí)間;咖啡因治療(是/否)、首次劑量、維持劑量和停藥時(shí)間;鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療(是/否)，藥物名稱;使用布洛芬關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管(是/否);心衰(是/否)，抗心衰治療是否有效(是/否)。

1．8．9 并發(fā)癥、預(yù)后 總住院時(shí)間、總NICU住院時(shí)間和總住院費(fèi)用;死亡(是/否 )，第一原發(fā)性死亡原因(窒息、MAS、NRDS、NEC、顱內(nèi)大量出血、肺出血、嗆奶、硬腫、在病情穩(wěn)定且暫無(wú)明確證據(jù)提示后遺癥的情況下放棄治療和其他);住院期間每周體重增加;顱內(nèi)出血(無(wú)/有)、等級(jí)(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ和Ⅳ)和出現(xiàn)時(shí)間(入院 24 h，～3 d、～7 d、～2周和至出院前);ROP(是/否)和等級(jí)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ);先天性免疫缺陷(是/否);NEC(是/否)、NEC Bell分期(1 a、1 b、2 a、2 b、3 a和 3 b期)、出現(xiàn)時(shí)間(＜24 h、～72 h、～1 周和1周后)、與開(kāi)奶關(guān)系(是 /否 )和腸道穿孔(是/否);BPD(無(wú)、輕、中和重)和總需氧時(shí)間;預(yù)防性抗真菌治療(是/否)、開(kāi)始治療時(shí)間、藥物種類和首劑量;真菌感染(是/否)、出現(xiàn)時(shí)間和血培養(yǎng)(陽(yáng)性/陰性);1，3-β-D 葡聚糖水平;氣胸、肺出血(是/否);早、晚發(fā)敗血癥(是/否);40～44周和住院期間頭顱 MRI(是/否)和結(jié)果;PDA(是/否)、直徑和分流方式;室間隔、房間隔缺損(是/否)，直徑;PVL、先天性代謝性疾病(是/否);脫離有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)后單獨(dú)吸氧時(shí)間;住院28 d時(shí)是否需要吸氧(是/否)、需要的情況(鼻導(dǎo)管給氧＜0．3 L·min－1;FiO2＜0．30;FiO2≥0．30)、呼吸支持模式(有創(chuàng)通氣、NIPPV、BIPAP、CPAP、NHFOV、吸氧和空氣);孕36周時(shí):是否需要吸氧(是/否)，需要的情況(鼻導(dǎo)管給氧＜0．3 L·min－1;FiO2＜0．30;FiO2≥0．30)，呼吸支持模式，孕40周時(shí)呼吸支持模式。

1．9 數(shù)據(jù)收集、保存、安全和分析 ①統(tǒng)一設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表;②數(shù)據(jù)以紙質(zhì)收集表上報(bào)至總中心，再將電子數(shù)據(jù)上傳至本研究建立的網(wǎng)站系統(tǒng);③各分中心根據(jù)研究方案預(yù)報(bào)1～2例;④數(shù)據(jù)匿名保存;⑤研究數(shù)據(jù)的分析由獨(dú)立的數(shù)據(jù)分析專家委員會(huì)完成;⑥數(shù)據(jù)分析專家可獨(dú)立評(píng)估蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)的有效性和實(shí)用性，特別是對(duì)于ARDS嚴(yán)重程度的判斷。

1．10 質(zhì)量控制和培訓(xùn) ①考慮到不同的參與中心對(duì)蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)可能在理解和應(yīng)用上存在差異性，同時(shí)也為了使各個(gè)參與中心熟練使用蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)，項(xiàng)目組于2017年12月16日召開(kāi)啟動(dòng)會(huì)并做了蒙特勒標(biāo)準(zhǔn)以及資料收集方法的培訓(xùn)。②每個(gè)單位預(yù)先做1～2例作為預(yù)實(shí)驗(yàn)，達(dá)到要求者可以繼續(xù)錄入數(shù)據(jù)，達(dá)不到要求的單位繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)直至合格。③項(xiàng)目組安排陳龍和Daniele De Luca進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。④建立微信群，對(duì)本研究相關(guān)問(wèn)題隨時(shí)解答。⑤研究期間對(duì)參研單位不事先通知情況下檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題在微信群中通告，并對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)予以復(fù)核。⑥對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)多次不合格單位則勸退本次研究。

1．11 試驗(yàn)的基金支持與組織實(shí)施 本次試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、組織和實(shí)施由第一作者和通訊作者所在研究中心組織。課題經(jīng)費(fèi)由國(guó)家自然科學(xué)基金應(yīng)急項(xiàng)目(81741065)、重慶市科委精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專項(xiàng)基金(cstc2016shms-ztzx13001)、重慶市科委社會(huì)民生專項(xiàng)基金(cstc2015shmszx1201114)和重慶市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(2017MSXM018)提供。

1．12 專家指導(dǎo)委員會(huì)委員 史源(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科);Daniele De Luca(歐洲兒童與新生兒重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，法國(guó)南巴黎大學(xué)醫(yī)院新生兒科);程秀永(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科);Kris Sekar(美國(guó)俄克拉荷馬大學(xué)醫(yī)學(xué)中心附屬兒童醫(yī)院NICU及兒童睡眠中心);Rangasamy Ramanathan(美國(guó)南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院兒科，美國(guó)洛杉磯LAC+USC醫(yī)學(xué)中心新生兒科)

1．13 數(shù)據(jù)分析委員會(huì)委員名單 劉友學(xué)(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院);劉國(guó)棟(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所);王家勤(河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)。

2 結(jié)果與討論

本研究的研究對(duì)象入組開(kāi)始于2018年1月1日，于2018年9月進(jìn)行中期檢查，預(yù)計(jì)至2019年12月將達(dá)到設(shè)計(jì)入組例數(shù)。

臨床上引起成人和兒童ARDS的病因有近百種，可歸納為直接原因和間接原因［6］。①直接原因:肺部感染，肺或者胸部外傷，吸入性因素如胃內(nèi)容物返流、高低濃度氧氣、溺水、有毒氣體吸入等;②間接原因:系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、休克、膿毒血癥、胰腺炎、心肺復(fù)蘇、液體超負(fù)荷輸注、DIC、體外膜肺氧合和藥物中毒等?？紤]到新生兒出生后心肺血流動(dòng)力學(xué)改變，以及與母體健康和疾病密切相關(guān)的特殊性，引起新生兒ARDS的直接和間接病因除了需要考慮上述的成人/兒童因素外，更需要考慮圍生期和妊娠期合并疾病，如胎糞吸入綜合征、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、胎盤(pán)因素以及妊娠前母親患甲狀腺功能減退、甲亢和慢性肝腎疾病等。本研究前期實(shí)驗(yàn)(2015年以PALICC標(biāo)準(zhǔn))表明，妊娠期危險(xiǎn)因素能夠促進(jìn)NRDS發(fā)展為ARDS;與此同時(shí)，及時(shí)針對(duì)孕期危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)可能減少NRDS向新生兒ARDS進(jìn)展。此外，也需要考慮新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中的各種干預(yù)措施引起的肺損傷，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、高氧/低氧性肺損傷等。

既往由于缺乏明確的新生兒ARDS標(biāo)準(zhǔn)，而且成人/兒童ARDS標(biāo)準(zhǔn)在新生兒的應(yīng)用中存在不足，導(dǎo)致NRDS和新生兒ARDS不易區(qū)分，從而可能在研究中不能保證納入標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)性。這或可以部分解釋目前早產(chǎn)兒NRDS使用各種無(wú)創(chuàng)呼吸支持存在的相互矛盾之處。NIPPV和NCPAP是NICU最常使用的兩種無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式。理論上來(lái)說(shuō)，NIPPV在NCPAP的基礎(chǔ)上增加了呼吸支持和壓力支持的力度，應(yīng)該優(yōu)于NCPAP。但RCT表明，與NCPAP相比，NIPPV是否能有效避免氣管插管和相關(guān)并發(fā)癥(如BPD 等)，依然存在爭(zhēng)議［7］。多篇 Meta 分析表明［8～10］，與NCPAP相比較，NIPPV明顯降低了氣管插管率。2011和2013 年分別在《Pediatrics》［11］和《NEJM》［12］發(fā)表的單中心和多中心研究卻表明，與NCPAP相比較，NIPPV并沒(méi)有降低插管后機(jī)械通氣的比例和BPD的發(fā)生率。這個(gè)結(jié)果和2015年發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道是一致的［13］。是什么原因引起如此大的差異性呢?可能與上述研究并沒(méi)有明確區(qū)分NRDS和新生兒ARDS有關(guān)。事實(shí)上，對(duì)于這兩種疾病，其對(duì)于PS的反應(yīng)性可能是完全不同的。存在一種可能性，在這些研究中，不同程度上的ARDS被當(dāng)作新生兒NRDS予以治療?？紤]到ARDS事實(shí)上比NRDS更難以治療，可能更多需要實(shí)施氣管插管行機(jī)械通氣，因此，本研究的結(jié)果可望回答這一疑惑。

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［13］Chen L， Wang L， Li J， et al．Noninvasive Ventilation for Preterm Twin Neonates with Respiratory Distress Syndrome:A Randomized Controlled Trial．Sci Rep， 2015， 5:14483

附:中國(guó)新生兒ARDS研究協(xié)作組名單(排名不分先后，所有作者均為共同第一作者):陳龍:中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院兒科;朱興旺:重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院新生兒科;包蕾，王建輝:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科;王君霞:中國(guó)人民解放軍蘭州總醫(yī)院;李婕:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科;廖偉:中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院兒科;劉玲，路靜潔:貴州省婦幼保健院新生兒科;巨容，汪瑾:成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科;張雨平，王麗雁，李胤穎:中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科;王斌，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兒科;李奇玉，中國(guó)人民解放軍第202醫(yī)院兒科;劉芳，暴麗莎，白求恩國(guó)際和平醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)單元;張桂玲，趙會(huì)娟，中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院;努爾亞·熱加甫，劉永巧，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院新生兒科;蔣瑾瑾，高宇:中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院;李芳，趙文利:中國(guó)人民解放軍火箭軍總醫(yī)院兒科;王琨，徐振華:中國(guó)人民解放軍第252醫(yī)院兒科;高喜容，湖南省兒童醫(yī)院新生兒科;聶國(guó)明，徐洪濤，中國(guó)人民解放軍武漢總醫(yī)院;許波，中國(guó)人民解放軍濟(jì)南總醫(yī)院;鄭成中，中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院兒科;郭特鎏，中國(guó)人民解放軍第452醫(yī)院兒科;孫新，樊蕊，中國(guó)人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科;何璽玉，中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院;李慧，彭文琦，中國(guó)人民解放軍第88醫(yī)院兒科;鄭軍，天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院;張雪峰，中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院新生兒科;唐成和，王衛(wèi)衛(wèi)，河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院新生兒科;黃為民，張俊亮，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院新生兒科;王來(lái)栓，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科;李占魁，趙小林，西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科(陜西省婦幼保健院);于芳，龍卉，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院兒內(nèi)科;劉群，張美霞，中國(guó)人民解放軍第155醫(yī)院兒科;周闖，中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院兒科;任廣立，中國(guó)人民解放軍廣州總醫(yī)院兒科;袁媛，孫經(jīng)昊，中國(guó)人民解放軍第211醫(yī)院兒科;姜春明，彭梓月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科;蓋建芳，冀湧，山西省兒童醫(yī)院NICU;楊震英，張霄，山東省泰安市婦幼保健院新生兒科;康文清，劉大鵬，鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院NICU;潘新年，韋秋芬，廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒科;魏兵，李健，中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)總醫(yī)院;王楊，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科;曹虹，夏玲琳，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院新生兒科;張春麗，內(nèi)蒙古人民醫(yī)院新生兒科;鐘曉云，重慶市婦幼保健院新生兒科;程銳，郭艷，南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)療中心;武輝，周琪，吉林大學(xué)第一醫(yī)院新生兒科;孫建華，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科;呂勤，吳乃勝，浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院NICU;黃磊，陳前，山東省婦幼保健院新生兒科;易明，段娓，重慶市三峽中心醫(yī)院婦兒分院新生兒科;全裕鳳，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科;劉充德，王曉蓉，青海省婦女兒童醫(yī)院新生兒科;陳冬梅，王瑞泉，福建省泉州兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室;程光清，張森山，陜西省安康市中心醫(yī)院新生兒科;王惠萍，張嵐，西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科;薛江，張雪，山東大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科;馮彬彬，李素萍，湖南省婦幼保健院;紀(jì)永佳，陳彥香，寧夏回族自治區(qū)銀川市第一人民醫(yī)院;程秀永，崔燕，鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科;尹兆青，楊艷娟，云南省德宏州人民醫(yī)院新生兒科;阿里木江，新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院;王小安，中國(guó)人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院兒科;劉衛(wèi)鵬，王鳳，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院新生兒科;陳玉君，韋冰梅，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新生兒科;陳麗萍，李琳，江西省兒童醫(yī)院新生兒科;邢凱慧，海南省婦幼保健院新生兒科;陳善昌，范亞萍，河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院兒科;張勤，趙璞，陜西省人民醫(yī)院新生兒科;葉曉秀，李貴平，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院新生兒科;曾凌空，劉漢楚，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院。