完善財(cái)政保障機(jī)制 推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)
——以武漢市為例

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)需求不斷增加，政府及社會各方面廣泛關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)。2013年國務(wù)院出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)［2013］35號）在養(yǎng)老服務(wù)體系方面提出了更高的要求：“符合標(biāo)準(zhǔn)的日間照料中心、老年人活動中心等服務(wù)設(shè)施覆蓋所有城市社區(qū)，90%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和60%以上的農(nóng)村社區(qū)建立包括養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)綜合服務(wù)設(shè)施和站點(diǎn)。全國社會養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到每千名老年人35～40張?！?/p>

民政部和國家發(fā)改委分別于2014年、2016年確定武漢市為“全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)地區(qū)”和“第一批中央財(cái)政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)地區(qū)”。武漢市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)正處于迅速發(fā)展的階段，在當(dāng)前的社會環(huán)境下，建立一個政策公平、充滿活力、富有效率、可持續(xù)發(fā)展的基本養(yǎng)老服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制，對于增強(qiáng)公共服務(wù)保障、改善民生、應(yīng)對武漢市人口老齡化、滿足人民群眾日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求，有著十分重要的意義。

一、武漢市財(cái)政支持養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)情況

近年來，武漢市圍繞養(yǎng)老服務(wù)業(yè)深化改革的主線，按照國發(fā)［2013］35號文件的要求，創(chuàng)新財(cái)政政策，進(jìn)一步激發(fā)社會活力，建立“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的養(yǎng)老服務(wù)體系，使社會力量在武漢市逐步成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展主體，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展取得了一定的成效。

1.養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)成效明顯。截至2016年年底，武漢市共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1039家，養(yǎng)老床位64544張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)37.4張，初步達(dá)到了國發(fā)［2013］35號文件中提出的要求。通過財(cái)政資金扶持，持續(xù)推進(jìn)了社區(qū)養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)以及農(nóng)村福利院的提檔升級。

2.養(yǎng)老服務(wù)社會化進(jìn)程加快。2014年以來，為完善養(yǎng)老服務(wù)體系，武漢市先后出臺了《關(guān)于提升養(yǎng)老服務(wù)供給水平加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》《關(guān)于做好全市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于加快推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老院建設(shè)的指導(dǎo)意見》《武漢市居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)實(shí)施方案》等一系列政策，鼓勵引導(dǎo)社會資本投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。截至2016年年底，全市包括日間照料中心在內(nèi)的社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有952家，總床位數(shù)43784張，分別占全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)、總床位數(shù)的91.6%、67.8%，社會辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為武漢市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的主體。

3.社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)全面展開。2011年起，武漢市全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)，2016年又開始實(shí)施“推動為老服務(wù)設(shè)施建設(shè)、購買為老服務(wù)、培育發(fā)展為老服務(wù)組織、促進(jìn)敬老愛老為主體的老年宜居社區(qū)建設(shè)”三年行動計(jì)劃，支持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）及農(nóng)村老年人互助照料中心的建設(shè)和運(yùn)營以及養(yǎng)老信息智能化平臺和老年宜居社區(qū)的創(chuàng)建等。截至2017年6月，武漢市共建成社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心864個，占社區(qū)總數(shù)的66.61%；農(nóng)村老年人互助照料中心190個，占村委會總數(shù)的10.31%。

二、武漢市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中存在的問題

盡管武漢市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了一定的成績，但與日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求相比，養(yǎng)老服務(wù)供給總量和質(zhì)量依然嚴(yán)重不足。特別是在城鎮(zhèn)化建設(shè)帶來的農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移的背景下，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)問題更為突出。

1.政府對社會資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的扶持力度不夠。目前，政府雖出臺了對民辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)給予一次性建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營補(bǔ)貼等政策，但由于存在資金投入周期長、回報慢等問題，對社會資本的吸引力不強(qiáng)。此外，由于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的職能定位不清，服務(wù)對象錯位，供求失衡問題日益明顯，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)憑借自身的成本價格優(yōu)勢以及“國”字招牌，成為社會養(yǎng)老之首選，形成公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”的局面。而民辦機(jī)構(gòu)價格不占優(yōu)勢，社會認(rèn)同度不高，多數(shù)老人不愿入住，導(dǎo)致民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一人難求”，發(fā)展空間受到制約。

2.農(nóng)村福利院床位空置率居高不下，且農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)覆蓋水平低下。武漢市農(nóng)村福利院大多興建于21世紀(jì)初期，是在農(nóng)村五保集中供養(yǎng)設(shè)施建設(shè)滯后的背景下，以政府為主導(dǎo)，通過新建、改擴(kuò)建的方式，為“實(shí)現(xiàn)全市五保對象集中供養(yǎng)率達(dá)到85%以上”的工作要求而建的。隨著國家對特困人員救助供養(yǎng)制度的建立和完善，鼓勵具備生活自理能力的五保對象在家分散供養(yǎng)、分散和集中救助供養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一等一系列政策被落實(shí)，大部分五保對象不愿入住福利院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年全市共有農(nóng)村福利院69個，床位8987張，入住5501人，其中農(nóng)村五保對象4118人、社會老人1383人，床位空置率38.79%。

3.養(yǎng)老服務(wù)資金籌措渠道單一。2010年以來，武漢市政府為積極適應(yīng)社會人口老齡化的發(fā)展趨勢，加快養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展，滿足老年人多層次、多元化養(yǎng)老服務(wù)需求，出臺了一系列支持養(yǎng)老服務(wù)政策，政策主要向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老建設(shè)和運(yùn)營傾斜。根據(jù)《武漢市民政事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》，洪山、沌口、蔡甸、新洲、黃陂等區(qū)將新建福利院，初步估算需資金10億元，除黃陂區(qū)明確采取PPP模式實(shí)施外，其他地區(qū)的項(xiàng)目主體均為區(qū)民政部門，資金來源主要是財(cái)政性資金，資金籌措渠道單一。

4.居家養(yǎng)老服務(wù)政策覆蓋面較窄。武漢市于2006年起實(shí)施居家養(yǎng)老服務(wù)政策，為失能、半失能困難老人每天提供1小時護(hù)理服務(wù)。隨后政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)對象由80周歲以上獨(dú)居困難老人，逐步擴(kuò)大到60周歲以上失獨(dú)、70周歲以上獨(dú)居及重殘的困難老人。2016年全市享受政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)6554人，占65歲以上老年人的0.5%。而南京市同期享受政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)3萬人，占65歲以上老年人的3.3%。與同類城市相比，武漢市居家養(yǎng)老服務(wù)政策覆蓋面較窄，實(shí)際受益人群偏少。

三、養(yǎng)老服務(wù)需求問卷分析

2017年9月，筆者對武漢市江岸區(qū)、黃陂區(qū)、新洲區(qū)60歲以上的老年人開展問卷調(diào)查。發(fā)卷768張，其中有效卷678張，問卷回收率88.28%。

調(diào)查結(jié)果顯示：①目前的養(yǎng)老方式中，選擇居家養(yǎng)老的占99%（其中享受政府購買服務(wù)的占1%）、選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的占1%；②行動不便時期的養(yǎng)老方式中，居家養(yǎng)老占76.02%、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占17%、老年公寓占6.98%；③目前最希望的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目（10個項(xiàng)目備選）中排前5位的分別是：醫(yī)療護(hù)理占21.22%、生活照料占19.34%、緊急救助占11.76%、休閑娛樂活動占9.35%、精神慰藉占8.7%；④社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心提供的服務(wù)項(xiàng)目（8個項(xiàng)目備選）中排前4位的分別是：醫(yī)療護(hù)理占24.25%、飲食供應(yīng)占20.01%、生活照料占18.67、文化娛樂占16.52%。

可見，現(xiàn)階段老年人絕大多數(shù)會選擇居家養(yǎng)老；當(dāng)老年人行動不便時，因?yàn)閾?dān)心會給家庭造成負(fù)擔(dān)等，一部分人會選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老或者老年公寓，但是居家養(yǎng)老仍占主要地位。老年人養(yǎng)老急需的服務(wù)項(xiàng)目主要是醫(yī)療護(hù)理、飲食供應(yīng)、生活照料。

四、推進(jìn)武漢市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的建議

截至2016年年底，在全市戶籍總?cè)丝?34萬人中：60歲以上老年人有173萬人，占總?cè)丝诘?0.7%，其中65歲以上老年人有114萬人，占總?cè)丝诘?3.7%；全市失能（智）、重度殘疾老年人、低保及特困老年人、失獨(dú)困難家庭老年人及空巢老年人約10萬人，占總?cè)丝诘?.2%。數(shù)量如此龐大的老年人口，對養(yǎng)老服務(wù)的需求也是巨大的。因此，政府部門有必要從公共財(cái)政視角來梳理目前武漢市支持養(yǎng)老服務(wù)政策方面存在的問題，并予以適當(dāng)調(diào)整，以促進(jìn)和完善養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。

1.進(jìn)一步厘清政府和市場的邊界，拓寬資金籌措渠道。認(rèn)真貫徹落實(shí)國發(fā)［2013］35號文件的精神，準(zhǔn)確把握政府的職能定位，合理界定政府、社會與市場的職能，明確政府與社會、市場之間的關(guān)系。政府通過制定規(guī)劃、出臺政策、引導(dǎo)投入、培育市場、實(shí)施監(jiān)督等，充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，多渠道籌措養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)資金。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)解決好政府承擔(dān)的“三無”、五保對象、低保及低收入家庭中失能老人與高齡老人的基本養(yǎng)老問題；中低收入老年人的養(yǎng)老服務(wù)通過政府扶持、市場配置，實(shí)現(xiàn)社會供給；高端養(yǎng)老服務(wù)由商業(yè)化的高端養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)供給，政府監(jiān)管，形成“低端有保障、中端有市場、高端有選擇”的多層次養(yǎng)老服務(wù)格局。

2.完善養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)補(bǔ)貼政策。依照中央提出的“建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系”的目標(biāo)要求，加強(qiáng)對居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老場所的建設(shè)，是武漢市現(xiàn)階段支持養(yǎng)老服務(wù)投入的重點(diǎn)。一是要充分發(fā)揮市級財(cái)政資金在武漢市養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的引導(dǎo)作用，區(qū)政府作為組織實(shí)施養(yǎng)老基本公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)與服務(wù)供給的責(zé)任主體，區(qū)級財(cái)力應(yīng)給予優(yōu)先保障。二是制定養(yǎng)老政策時，以填補(bǔ)養(yǎng)老政策短板和滿足養(yǎng)老服務(wù)需求為著眼點(diǎn)，重點(diǎn)為特殊困難失能老年人的生活照料、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)等提供支持，發(fā)揮政府基本養(yǎng)老服務(wù)兜底作用。三是建立低保家庭中失能老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼機(jī)制。此類對象入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受基本養(yǎng)老服務(wù)存在一定缺口，在給予低保金、居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等的基礎(chǔ)上，由政府再給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

3.加大支持發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的力度。從實(shí)際出發(fā)，立足老年人服務(wù)需求，重點(diǎn)關(guān)注高齡、經(jīng)濟(jì)困難、失能老年人的特殊需求，整合資源，積極穩(wěn)妥地開展居家養(yǎng)老服務(wù)工作。一是統(tǒng)籌政府資金，對有需求的經(jīng)濟(jì)困難、失能、失獨(dú)等特殊困難老年人的居家環(huán)境實(shí)施適老化改造或適當(dāng)配備輔助器具，提高困難老年人居家生活的安全性。二是鼓勵餐飲企業(yè)、大型連鎖超市、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及單位內(nèi)部食堂等通過開設(shè)老年餐桌等方式，為社區(qū)居家老年人開展助餐、配餐和送餐服務(wù)。三是推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)、居家養(yǎng)老結(jié)合，與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，按照“就近就便、互利互惠”原則，為老年人提供一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)。四是整合與老年人日常生活密切相關(guān)的服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他組織，為居家老年人提供生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等服務(wù)，建設(shè)“住、行、醫(yī)、養(yǎng)”等方便、快捷、適合老年人居住的社區(qū)環(huán)境。

4.完善政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制。全面落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于制定和實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目的意見》（國辦發(fā)［2017］52號）的精神，建立針對經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人的補(bǔ)貼制度。首先，降低年齡門檻，將60歲以上符合條件的老年人納入居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼范圍，依據(jù)其困難程度和失能等級，實(shí)行梯度式的等級補(bǔ)貼政策。其次，建立失能等級評估制度，形成以老年人經(jīng)濟(jì)收入為前置條件、以科學(xué)評估老年人失能狀況為基礎(chǔ)、居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老互通的評估補(bǔ)貼機(jī)制。最后，改變政府購買居家服務(wù)補(bǔ)貼方式，發(fā)放“居家服務(wù)券”，老年人可根據(jù)自身服務(wù)需求，自主選擇助浴、助潔、助急、助醫(yī)等居家服務(wù)，當(dāng)老年人由居家服務(wù)轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老時，政府購買服務(wù)補(bǔ)貼也可轉(zhuǎn)介充抵，以有效發(fā)揮財(cái)政補(bǔ)貼的功能。

5.整合農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，提高農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率。在保障農(nóng)村特困人員集中供養(yǎng)需求的前提下，積極為農(nóng)村低保和低收入家庭中失能、高齡獨(dú)居、殘疾的老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。一是在保障農(nóng)村特困人員集中供養(yǎng)需求的前提下，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施面向社會開放，發(fā)揮區(qū)域輻射作用，為農(nóng)村低收入老年人、失能老年人提供養(yǎng)老服務(wù)，提高運(yùn)營效益。二是提高農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率，要盡量減少重復(fù)建設(shè)，可將床位空置率高的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，盤活資源，轉(zhuǎn)變?yōu)檗r(nóng)村老年人照料中心，使之成為區(qū)域性養(yǎng)老服務(wù)中心。

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