我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)法律問題研究

周 雨，馬青連

（安徽醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，安徽合肥230032）

通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)有法律法規(guī)的整理，提出立法上的不足之處，并從法律視角界定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念的內(nèi)涵與外延，對于推動我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由政策體系轉(zhuǎn)變?yōu)榉审w系具有重要意義。

1 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)法律問題現(xiàn)狀

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在法律問題

1.1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)法律體系不健全目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進僅依靠一些零散的相關(guān)法規(guī)作為法律依據(jù)和保障，尚未形成國家相關(guān)立法支撐。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委及相關(guān)部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，要求實行、推進、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?，F(xiàn)行與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)的法律除公共衛(wèi)生領(lǐng)域出臺的“五法三條例”外，還有基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的《政府采購法》《侵權(quán)責(zé)任法》《合同法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》以及一些子法系統(tǒng)。

1.1.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律主體與客體不明確在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中包括以下法律主體：（1）政府。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要由國務(wù)院醫(yī)改辦、財政部、人力資源社會保障部、國家發(fā)改委、國家中醫(yī)藥管理局、國家計生委和民政部等部門負責(zé)實施推進。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，政府對規(guī)章制度建立、相關(guān)政策的執(zhí)行與管理、保障平等、保障服務(wù)質(zhì)量等方面起到關(guān)鍵性作用[1]；同時，政府在醫(yī)療保障體制中充當保險者,保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在陽光下運行；在醫(yī)療服務(wù)提供體制中充當購置者、規(guī)劃者和監(jiān)督者。《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出，到2020年，力爭向全人群提供持續(xù)穩(wěn)固的簽約服務(wù)，基本實現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋[2]。（2）醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)可接受政府撥款，同時應(yīng)主動提供接診環(huán)境，保障家庭醫(yī)生合法權(quán)益；建立監(jiān)督機制，提高其服務(wù)質(zhì)量和簽約居民滿意度[3]。（3）家庭醫(yī)生?！多l(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定家庭醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中所享有的權(quán)利包括進行一般醫(yī)學(xué)處置，出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明；跟隨醫(yī)學(xué)團體學(xué)習(xí)專業(yè)知識，進行經(jīng)驗交流；參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和教育；在服務(wù)過程中，人格尊嚴與人身安全不受侵犯；獲取報酬；對當?shù)氐幕踞t(yī)療服務(wù)工作提出意見和建議等六個方面[4]?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》提出家庭醫(yī)生必須履行的義務(wù)有具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療水平，防病治病、保護人民健康[5]。（4）簽約居民。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等可被優(yōu)先覆蓋[6]。在家庭醫(yī)生制度實施過程中，簽約居民的合法權(quán)利應(yīng)受到保護；同時簽約居民應(yīng)履行的義務(wù)為主動告知自身狀況，積極接受治療，自覺開展個人健康管理等[7]。法律關(guān)系的客體一般是指法律規(guī)范調(diào)整社會關(guān)系中權(quán)利與義務(wù)所指向的對象，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，客體即服務(wù)的內(nèi)容。

1.2 國內(nèi)學(xué)者對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)法律制度研究

針對這一問題研究，在近些年來也頗受關(guān)注。囿于政府對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的不斷定義和解讀，學(xué)者們的研究呈現(xiàn)出階段性、區(qū)域性、模塊化等特點。以時間點劃分，早期的關(guān)注點是全科醫(yī)生家庭責(zé)任制，多數(shù)學(xué)者從工作機制、服務(wù)內(nèi)容、監(jiān)督機制和激勵機制等方面進行探索后認為簽約服務(wù)應(yīng)統(tǒng)一認識，完善管理，規(guī)范服務(wù)[8]。從研究視角而言，也呈現(xiàn)出不同的觀點。馬偉、許學(xué)國以合同法為視角，對家庭醫(yī)生簽約的性質(zhì)進行了法律梳理，進一步劃分了主體范圍及契約雙方的權(quán)責(zé)義，認為在這一過程中出現(xiàn)的問題原因在于契約雙方的信任程度低、權(quán)責(zé)不分明及制度的不健全[9]。謝春燕等人從社會學(xué)的社會資本理論視角，提出軟環(huán)境建設(shè)對于推動簽約服務(wù)發(fā)展的重要性[10]。從研究內(nèi)容而言，主要為具體實施過程中所遇到的相關(guān)問題，包括涉及的主體，內(nèi)容等。從研究的方式方法看，多采用抽樣、數(shù)學(xué)建模等數(shù)據(jù)方法，較少采用多元的思維方式以及更為全面和交叉的研究方法。這也與關(guān)注這一問題的研究人員工作領(lǐng)域分布有關(guān)，研究者多從屬于醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生行政領(lǐng)域，研究所得也大多與此相關(guān)。其次，對于該問題的研究呈明顯的區(qū)域性特點，主要集中在上海和浙江地區(qū)，上海作為三個試點地區(qū)之一，集中體現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在發(fā)展實施過程中所出現(xiàn)的問題。

2 影響我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)法律問題因素分析

《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》為目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一個系統(tǒng)性政策文件，但不屬于立法。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革意見》中提出“?；?、強基層、建機制”的價值導(dǎo)向，進而提出“加快推進基本醫(yī)療衛(wèi)生立法，明確政府、社會和居民在促進健康方面的權(quán)利和義務(wù)，保障人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[11]。2012年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案通知》中進一步提出“積極推動制定基本醫(yī)療衛(wèi)生法，以及基本醫(yī)保、基本藥物制度、全科醫(yī)生制度、公立醫(yī)院管理等方面的法律法規(guī)建設(shè)”[12]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是實現(xiàn)定點醫(yī)療、社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機制的一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和有效“抓手”，是提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)性工作。目前這項工作的開展更多依靠政策推動，在制度化、法制化建設(shè)與法律法規(guī)的落實方面還有很多工作要做。

目前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要靠政策推動，一個重要原因是我國雖有相關(guān)法律但多呈分散狀態(tài)，欠缺中央層面的專門立法。這種現(xiàn)狀歸因于兩個堅實基礎(chǔ)的缺失：一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展時間較短，尚未總結(jié)出成熟經(jīng)驗；二是法學(xué)界沒有形成法學(xué)意義上的共識，甚至都未形成討論議題。在十八大提出全面推進依法治國的背景下，法學(xué)界缺少對事關(guān)重大民生工程的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)有的關(guān)注是不妥的。國家雖出臺了相關(guān)政策文件推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，但政策是為適應(yīng)社會發(fā)展的需要，及時解決新出現(xiàn)的社會現(xiàn)象與社會問題的，若只規(guī)定行為方向而不規(guī)定具體行為規(guī)則，則較為原則和概括。而法律是對試行并檢驗為正確的政策定型化，并明確規(guī)定主體間的權(quán)責(zé)義[13]。由此，筆者產(chǎn)生幾點法學(xué)疑問：（1）現(xiàn)行適用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法規(guī)較為分散、不成體系，尚未形成一部全國性的醫(yī)療衛(wèi)生立法，因而關(guān)鍵是如何立法以及立法的理論支撐是什么？（2）如何從法律上界定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的定義？從政府、家庭醫(yī)生、簽約居民這三個關(guān)鍵主體出發(fā)如何厘清行政購買合同、行政委托合同以及民事服務(wù)合同的法律性質(zhì)？（3）如何界定政府、家庭醫(yī)生和簽約居民各自權(quán)利、義務(wù)和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可順利開展，國家經(jīng)費支出得到科學(xué)管控，并對可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛進行有效防范和處理？（4）目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律體系尚不完整、法律性質(zhì)尚不明確、權(quán)責(zé)關(guān)系尚不清晰，如何為未來制定相關(guān)政策提供可靠的建議？（5）黨的十八屆五中全會提出的四個全面戰(zhàn)略之一就是全面推進依法治國，要求到2020年把我國基本建成一個法治國家。因而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推進必須走一條法制化道路?；谇罢靶钥紤]，如何為將來國家制定專門的法律制度提供立法建議。

3 完善我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律對策

3.1 梳理與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)的法律法規(guī)

梳理公共衛(wèi)生領(lǐng)域與基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域現(xiàn)有法律法規(guī)，同時考慮指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)政策精神，在此基礎(chǔ)上借鑒發(fā)達國家和國內(nèi)已經(jīng)取得的成功經(jīng)驗進行研究，整合出一套成熟的法律規(guī)則體系。

3.2 從法律的視角準確界定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念的內(nèi)涵與外延

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中所形成的契約是一種合同關(guān)系，但我國《合同法》及其他法律法規(guī)并未對此種合同作出規(guī)范，由于這種服務(wù)契約與簽約居民的健康息息相關(guān)，使其存在強制締結(jié)性和高風(fēng)險性并存、不對稱性和不確定性并存、合法性和道德性兼?zhèn)涞忍厥馓匦訹9]。政府在簽約服務(wù)過程中簽訂的采購合同不能簡單等同于民事合同，其不僅要遵循民事合同的規(guī)則，且具有自身的特性：（1）具有很強的公共性。既要滿足公眾利益，又要提高公共職能行為的效率。（2）主要使用財政性資金進行服務(wù)購買。（3）是行使公權(quán)力的體現(xiàn)，政府采購合同的簽訂、變動、施行等方面有民事合同所不具備的權(quán)力[14]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包含至少三個契約關(guān)系：（1）政府購買服務(wù)時與家庭醫(yī)生之間的行政合同關(guān)系；（2）政府出資時必須先進行測算投資額，因此會產(chǎn)生政府與第三方測評機構(gòu)之間的委托合同關(guān)系；（3）家庭醫(yī)生與居民之間的民事服務(wù)合同。準確的概念是形成法律關(guān)系的基礎(chǔ)，科學(xué)厘清家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律屬性以及簽約過程中可能出現(xiàn)的所有契約關(guān)系有利于權(quán)利、義務(wù)的合理分配，也便于法律責(zé)任的歸責(zé)。

3.3 研究家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中涉及到的所有主體

任何法律關(guān)系都包括主體、客體和內(nèi)容，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中最基本的三個主體應(yīng)該包括政府、家庭醫(yī)生和居民。但在具體實施過程中會涉及到三個層次的主體：即政府層面的財政、衛(wèi)生、社保；家庭層面的家庭醫(yī)生，但此層面中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會與家庭醫(yī)生之間法律地位要厘清；居民層面的主體即居民，但需分清屬于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主體的居民包含哪些類型。

3.4 厘清家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中各個主體的權(quán)利、義務(wù)和法律責(zé)任

首先是厘清作為購買服務(wù)方的政府各部門之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，具體涉及到財政、衛(wèi)生、社保三部門，同時考慮第三方評估機構(gòu)對出資額的測算責(zé)任以及政府監(jiān)管責(zé)任；家庭醫(yī)生作為服務(wù)提供方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，及鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會和家庭醫(yī)生之間的法律關(guān)系與監(jiān)管責(zé)任；針對家庭醫(yī)生履約問題，簽約居民不依從問題，簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和效果并非由家庭醫(yī)生單方面決定，簽約居民也有義務(wù)和責(zé)任配合。且簽約居民是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的受益方，必須明確規(guī)定其應(yīng)承擔(dān)的法律義務(wù)和責(zé)任。

3.5 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書的規(guī)范化設(shè)計

筆者曾在天津、江西、安徽、江蘇、福建、上海、四川等地對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況進行實地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)在簽約服務(wù)中協(xié)議書的使用尚未形成統(tǒng)一化、規(guī)范化。囿于目前全國各地經(jīng)濟社會發(fā)展不均，居民的權(quán)利意識程度不同，協(xié)議書內(nèi)容可不要求統(tǒng)一化。但從法律視角來看，協(xié)議書的格式和內(nèi)容必須規(guī)范，協(xié)議書等同于合同，具有法律效力，必須明確列出簽約服務(wù)中各方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任，避免出現(xiàn)不必要的糾紛。

3.6 對法律規(guī)則體系進行法學(xué)邏輯規(guī)范分析

對梳理出的適用于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律規(guī)則體系進行法學(xué)邏輯規(guī)范分析，總結(jié)出能夠指導(dǎo)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的法律理論，再結(jié)合對樣本省份的實地調(diào)研所獲得的資料，整合出具有指導(dǎo)性的政策性建議。最后對已形成的法律規(guī)則體系及相關(guān)政策性建議再進行法學(xué)分析，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供全國性的立法建議。

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