后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的效果觀察

陳添和 陳小虎 郭 強 楊忠漢

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院，廣東惠州 516081

在我國交通與建筑行業(yè)不斷發(fā)展的背景下，因高能量損傷引起的復(fù)雜性脛骨平臺骨折事件越來越多，其臨床治療存在一定挑戰(zhàn)性，且當(dāng)前無公認治療模式[1-2]。復(fù)雜性脛骨平臺骨折包括Schatzker V﹑VI型兩種，致病原因一般是復(fù)雜嚴重創(chuàng)傷，可引起嚴重干骺端與骨干之間分離﹑關(guān)節(jié)面塌陷以及粉碎性骨折，同時一般伴隨韌帶或者半月板等損傷，具有治療難度高與并發(fā)癥多的特點，為創(chuàng)傷骨科需重點解決的難題。本研究以52例接受手術(shù)治療的復(fù)雜性脛骨平臺骨折病例作為研究對象，探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折的效果，現(xiàn)作如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2016年12月至我院接受手術(shù)治療的52例復(fù)雜性脛骨平臺骨折病例作為研究對象，男37例，女15例，患者年齡20～68歲，平均（41.6±7.2）歲，其中32例左側(cè)骨折，20例右側(cè)骨折；Schatzker分型：39例V型，13例VI型；45例閉合性骨折，7例開放性骨折?；颊吆喜闆r：9例半月板損傷，7例交叉韌帶損傷，6例側(cè)副韌帶損傷，4例腓骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者膝關(guān)節(jié)進行常規(guī)X片檢查與CT三維重建，并且給予MRI檢查，對脛骨平臺塌陷程度﹑骨折類型﹑皮膚軟組織條件與骨折塊移位進行術(shù)前評估，考慮患者實際狀況，合理選擇固定方法﹑手術(shù)時機以及手術(shù)切口。若存在開放性污染并且輕小傷口，必須先進行常規(guī)清創(chuàng)處理，閉合創(chuàng)口，使用石膏外固定，避免感染。對于腫脹明顯者，需要在傷后7d左右等到腫脹消退后實施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療方法 前外側(cè)入路：手術(shù)切口順著脛骨上段嵴外側(cè)直到脛骨結(jié)節(jié)部向后外逐漸延伸達到股骨髁前后徑中點位置，結(jié)合實際情況往近遠端延伸，然后往深部分離患者外側(cè)肌肉起點以及髂脛束纖維達到骨表面。對于半月板冠狀韌帶，需采取部分切開方式，掀起半月板，從而顯露關(guān)節(jié)面與相應(yīng)脛骨外側(cè)平臺。對于半月板撕裂損傷，需要先用絲線于患者半月板邊緣部位作標(biāo)記，充分復(fù)位后予以修復(fù)。撬起已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面，并在塌陷下方缺損部位以自體髂骨或者同類型異體骨植入進行治療。后內(nèi)側(cè)入路：手術(shù)切口處于膝關(guān)節(jié)水平線下方的一橫指橫行，達到內(nèi)側(cè)端后順著半腱肌往下外側(cè)方向走形，直到脛骨后內(nèi)髁內(nèi)緣處，之后繼續(xù)向下行達到關(guān)節(jié)線下7～8cm部位。將患者皮膚以及皮下組織切口后，往兩側(cè)筋膜下有效游離皮瓣，并對隱神經(jīng)予以保護，將半腱肌﹑半膜肌以及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭顯露，往外牽開患者腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并往內(nèi)牽開相應(yīng)半腱肌肌腱，充分顯露半膜肌與其后關(guān)節(jié)囊部位的附著。再從關(guān)節(jié)線向下切開顯露的半膜肌附著，進行骨膜下剝離操作，以此顯露脛骨后髁。順著關(guān)節(jié)線切開患者后關(guān)節(jié)囊，并往上牽開內(nèi)側(cè)相應(yīng)半月板后角，能將脛骨后髁關(guān)節(jié)面有效顯露出來。若切口必須遠端延伸，則要部分切開患者比目魚肌起點，并行骨膜下剝離，從而充分暴露脛骨下段1/3部位。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性予以抗生素治療3～5d，避免下肢深靜脈血栓產(chǎn)生。術(shù)后第2天將引流管拔除，通過CPM 機進行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉輔助，對于合并韌帶損傷患者，需于2周后進行膝關(guān)節(jié)主動鍛煉，并且術(shù)后4 周時間內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)該超過90°，等到骨折影像學(xué)顯示完全愈合后開始負重行走。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺后傾角（PS）﹑內(nèi)翻角（PT）﹑手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度，并觀察術(shù)后并發(fā)癥情況﹑膝關(guān)節(jié)功能（Rasmussen）評分。Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：包括穩(wěn)定性﹑疼痛程度﹑活動度﹑行走能力以及膝伸直缺失度5項內(nèi)容，優(yōu)：評分＞27分；良：評分為20～26分；可：評分為10～19分；差：評分＜10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS19.0軟件進行各項數(shù)據(jù)的分析，計量資料以（±s）表示，組間兩年比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者脛骨平臺PS及PT變化比較

患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺PS與PT比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者患者脛骨平臺PS及PT變化比較（°，± s）

表1 患者患者脛骨平臺PS及PT變化比較（°，± s）

注：PS：術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天比較，t=0.500，P=0.618；術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年比較，t=1.806，P=0.074；PT：術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天比較，t=1.385，P=0.169；術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年比較，t=0.836，P=0.405

時間 n PS PT術(shù)前健側(cè) 52 11.87±3.24 5.13±1.46術(shù)后當(dāng)天 52 11.58±2.65 4.78±1.09術(shù)后1年 52 12.34±1.48 4.54±1.76 F 3.864 2.458 P＞0.05 ＞0.05

2.2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度比較

與手術(shù)前比較，患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度明顯增加（P＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度比較（± s，°）

表2 患者手術(shù)前與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度比較（± s，°）

時間 n 膝關(guān)節(jié)活動度手術(shù)前 52 96.27±10.65術(shù)后1年 52 116.04±12.38 t 8.730 P 0.000

2.3 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

患者骨折愈合時間3～5個月，平均（4.62±1.03）個月。術(shù)后鋼板固定良好，經(jīng)過1年時間的隨訪發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），可5例（9.61%），差2例（3.85%）。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

對52例患者每月隨訪1次，總共隨訪1年，切口全部達到一期愈合，沒有產(chǎn)生切口感染﹑下肢深靜脈血栓或者皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺骨折里面最嚴重類型為Schatzker V﹑VI型，一般伴有半月板或者交叉韌帶損傷，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬﹑皮膚壞死以及關(guān)節(jié)面不平整等各種并發(fā)癥的風(fēng)險高。對于復(fù)雜性脛骨平臺骨折，臨床手術(shù)入路方式有多種，現(xiàn)今尚無一種可以常規(guī)實施于所有骨折的方式。以往很多學(xué)者認為膝前正中入路以及內(nèi)外聯(lián)合入路方式對復(fù)雜性脛骨平臺骨折具有較高治療價值[4]。然而，如果骨折影響到脛骨平臺后髁，因為視野因素?zé)o法直接進行解剖復(fù)位，同時亦無法固定鋼板支撐。此外，術(shù)中選擇膝前正中入路方式，會過度剝離患者膝前軟組織，影響骨折端血運，增加術(shù)后切口感染或者皮膚壞死等事件機率，影響到骨折愈合?，F(xiàn)階段，普遍認為牢靠內(nèi)固定﹑完全解剖復(fù)位以及保持平整關(guān)節(jié)面屬于復(fù)雜性脛骨平臺骨折手術(shù)治療主要目的[5-6]。

3.1 手術(shù)時機

結(jié)合是否伴隨血管神經(jīng)損傷或者血管神經(jīng)損傷﹑骨折類型以及軟組織腫脹情況等來選擇手術(shù)時機。對于腫脹不明顯相應(yīng)閉合骨折，能于局部軟組織創(chuàng)傷發(fā)展至高峰期前實施手術(shù)治療。對于腫脹明顯者，需要等到傷后5～10d患者皮膚產(chǎn)生皺褶，腫脹完全消退，并且皮膚軟組織條件比較好時再給予復(fù)位內(nèi)固定治療。如果過早手術(shù)，患者局部軟組織腫脹嚴重，術(shù)中進行軟組織的剝離，會對軟組織血供產(chǎn)生影響，導(dǎo)致缺血缺氧性腫脹越來越嚴重，提高感染風(fēng)險，影響骨折愈合。同時，擇期手術(shù)時間最好在3～4周內(nèi)，主要由于此時骨折附近形成骨痂，增加骨折復(fù)位難度，廣泛軟組織剝離將會加重損傷，阻礙骨折痊愈[7-8]。

3.2 雙切口優(yōu)勢

Schatzker V﹑VI型骨折應(yīng)將內(nèi)外側(cè)脛骨平臺充分暴露出來。后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入切口處于180°平面相對位置，不同切口間存在較寬皮瓣，可以避開脛前血供不理想的區(qū)域，因而不會嚴重影響到損傷部位皮膚血運[9-11]。前外側(cè)切口對完全暴露患者脛骨外側(cè)平臺較為有利，后內(nèi)切口則對為內(nèi)側(cè)柱復(fù)位提供直視條件較為有利，防止有利于在直視下對內(nèi)側(cè)柱進行復(fù)位，從而避免剝離脛骨近端前內(nèi)側(cè)相應(yīng)軟組織，并且偏后的切口不僅可以確保和外側(cè)切口間存在足夠?qū)挼钠?，亦對后?nèi)側(cè)軟組織完全覆蓋內(nèi)置物非常有利。后側(cè)入路可以充分暴露患者脛骨平臺后髁或者后關(guān)節(jié)間隙，從而提供足夠操作空間，對患者骨折復(fù)位以及內(nèi)固定有利[12-13]。由于前外側(cè)與后內(nèi)側(cè)手術(shù)切口下存在豐富肌肉組織，故能較好覆蓋鋼板。

3.3 結(jié)果分析

本組研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前健側(cè)與術(shù)后當(dāng)天﹑術(shù)后當(dāng)天與術(shù)后1年脛骨平臺PS與PT比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與戴勇等[14]研究結(jié)論一致。說明后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折可有效改善患側(cè)骨折情況，效果顯著。結(jié)果還顯示，患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度明顯大于手術(shù)前，提示對復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式，可有效改善其膝關(guān)節(jié)活動情況?；颊吖钦塾蠒r間為（4.62±1.03）個月，且術(shù)后鋼板固定良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)26例（50.00%），良19例（36.54%），優(yōu)良率達到86.54%，提示后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式益于復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。有研究顯示，聯(lián)合切口能夠顯著降低術(shù)后局部軟組織各種并發(fā)癥，包括皮膚壞死與感染等[15-16]。本次研究患者切口全部達到一期愈合，沒有嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生，上述研究觀點相符。說明后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路方式治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折，患者術(shù)后并發(fā)癥少，可改善其預(yù)后。本研究的優(yōu)勢為通過分析行后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度﹑功能恢復(fù)情況及預(yù)后，了解患者手術(shù)效果，進而得出該聯(lián)合入路方式實施價值。本次研究的不足為納入樣本較少，病例存在個體差異，有待后續(xù)大樣本研究的進一步補充。

綜上所述，對復(fù)雜性脛骨平臺骨折患者實施后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路療法，可有效改善骨折情況，術(shù)后并發(fā)癥少，對促進其康復(fù)具有積極意義。

[1] 袁光華， 鄭嘯， 陳康. 聯(lián)合入路手術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折 [J]. 中國骨傷， 2017， 30（01）：89-92.

[2] 明文義， 戴海東， 趙進征，等 . 三柱分型理論在復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)入路選擇中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2016， 38（12）：928-931.

[3] 張學(xué)全， 樊仕才， 黎惠金，等. 改良外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺雙柱骨折[J]. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（24）：2297-2299.

[4] 陸圣君， 廖全明， 魯厚根，等. 聯(lián)合入路在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用[J]. 實用骨科雜志， 2016， 22（4）：363-366.

[5] 童立， 王兵， 張小海，等. 復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)臨床療效分析及手術(shù)入路探討[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017，36（2）：146-149.

[6] 王國旗，張里程，唐佩福. 脛骨平臺骨折的治療策略與進展 [J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（18）：1202-1207.

[7] 任科偉，姜雪峰，孫惠清，等. 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2015，41（21）：2586-2587.

[8] 王國旗，張里程，唐佩福. 脛骨平臺骨折的治療策略與進展 [J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（18）：1202-1207.

[9] 徐甄理，韓松，許耀豐，等. 前后聯(lián)合入路治療累及后柱的脛骨平臺骨折[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2015， 41（24）：3026-3027.

[10] 王罡， 周錦明， 陳勇，等 . 前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路手術(shù)治療脛骨平臺外側(cè)柱合并后柱骨折30 例分析 [J]. 環(huán)球中醫(yī)藥， 2015， 54（s2）：82-84.

[11] 李國文， 劉志彬， 李毅，等. 前后聯(lián)合切口入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2017，19（6）：439-442.

[12] 朱劍， 朱志軍， 葉崢，等. 前外側(cè)鎖定加壓鋼板結(jié)合后內(nèi)側(cè)有限切開小型鎖定鋼板短螺釘治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（10）：863-868.

[13] 邱偉建， 包德明， 王馭愷，等 . 后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（10）：840-844.

[14] 戴勇， 崔崟， 王秀會，等. 前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路雙鋼板并植骨治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J]. 生物骨科材料與臨床研究， 2016， 13（2）：51-54.

[15] 張磊， 孔德明， 王浩軍，等. 后內(nèi)側(cè)入路在治療復(fù)雜脛骨平臺骨折中的應(yīng)用和療效分析[J]. 實用骨科雜志，2015，21（7）：648-651.

[16] 連紀(jì)文， 王洪江， 楊戰(zhàn)鋒，等. 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2016， 18（11）：678-680.