舒血寧注射液對(duì)重癥急性胰腺炎腸黏膜屏障功能的影響

胡碧群 包貫虹 魯海燕 余丹青 朱 敏 方忠晨 翁丁浩

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種伴有臟器功能衰竭，或出現(xiàn)休克、膿腫、假性囊腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），是AP中的特殊類型。因其起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)，其死亡率較高，占整個(gè)AP中的10%～20%，是腹部外科中最危重的疾病之一[1]。近年研究[2-4]發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜屏障功能在SAP的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色，已成為SAP的研究熱點(diǎn)。腸道黏膜屏障功能障礙 （intestinal barrier functional disturbance，IBFD）可引起腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生，誘發(fā)或加重多器官功能障礙。舒血寧注射液為銀杏葉提取物（ginkgo biloba extrat，GbE）制劑，藥理研究[5]表明其具有較強(qiáng)的抗氧化，清除氧自由基作用。本研究旨在觀察舒血寧注射液對(duì)SAP患者腸道黏膜屏障功能的影響，以期為SAP的防治與預(yù)后提供理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年4月—2016年1月本院重癥監(jiān)護(hù)室住院的SAP患者47例，男25例，女22例，平均年齡（49.20±8.51）歲。入組患者中暴飲暴食所致SAP者2例，膽源性者22例，酒精性者13例，高脂血癥者2例，ERCP術(shù)所致者1例，不明原因性7例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組23例，男13例，女 10例，平均年齡（47.31±10.09）歲；對(duì)照組 24例，男 12例，女 12例；平均年齡（51.27±8.16）歲。另選取同期本院健康體檢者30名作為健康對(duì)照組，均來(lái)源于門診體檢人員或志愿者，其中男14名，女16名，平均年齡（48.14±10.23）歲，均無(wú)急性胰腺炎及臟器功能衰竭。經(jīng)χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，三組的性別構(gòu)成比及年齡分布均衡（P＞0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的急性胰腺炎診治指南[6]中 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡 20～70 歲；（3）患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙患者；（2）活動(dòng)性消化道出血患者；（3）繼發(fā)性胰腺炎患者；（4）其他病因所致臟器功能衰竭患者；（5）正在接受放化療的腫瘤患者；（6）妊娠期患者。

1.3 方 法 所有患者入院后均予重癥急性胰腺炎常規(guī)治療，包括禁食、積極補(bǔ)液、抑制胰酶分泌及活性、抗休克抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、改善臟器功能、維持生命體征平穩(wěn)及水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。治療組在此基礎(chǔ)上給予舒血寧注射液（規(guī)格：每支5mL，含總黃酮醇苷4.2mg、銀杏內(nèi)酯0.30mg，批號(hào)19471）15mL加5%葡萄糖注射液或生理鹽水250mL靜脈滴注，每天1次，兩組患者均連續(xù)治療14天。

1.4 觀察指標(biāo) 所有觀察對(duì)象于入組當(dāng)日及治療結(jié)束后第2天清晨8～11時(shí)抽取前臂靜脈血10mL（健康組于入組當(dāng)日清晨抽取），置于室溫下放置1h后，4℃ 3000r/min離心5min，取上清液置-70℃冰箱保存?zhèn)溆谩Ｓ糜跍y(cè)定血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、內(nèi)毒素、一氧化氮（nitric oxide，NO）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（su-peroxide dismutase，SOD）水平。

1.4.1 CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（modified CT severity index，MCTSI）及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ） 均于入組當(dāng)日及治療結(jié)束后第2天進(jìn)行評(píng)定。MCTSI評(píng)分參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制訂的急性胰腺炎診治指南[6]中MCTSI評(píng)分表進(jìn)行。APACHE-Ⅱ評(píng)分參照既往文獻(xiàn)[7]的APACHE-Ⅱ評(píng)分表進(jìn)行。

1.4.2 血清二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、內(nèi)毒素測(cè)定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（enzyme linked immuno-sorbent assay，ELISA）。DAO ELISA試劑盒由上海信裕生物科技有限功能提供（批號(hào)XY-E10955），內(nèi)毒素ELISA試劑盒由上海豐壽實(shí)業(yè)有限公司提供（批號(hào) fs-（a）-1686）。

1.4.3 血清一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平測(cè)定 血清NO濃度測(cè)定采用Griess法測(cè)定，試劑盒由上海聯(lián)碩生物科技有限公司提供（批號(hào)YY-0696M）；血清MDA濃度測(cè)定采用硫代巴比妥酸比色法（thiobarbituricacid，TBA）比色法測(cè)定，試劑盒由上海信裕生物技術(shù)有限公司提供（批號(hào)XY-A003-1）；血清SOD濃度測(cè)定采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定，試劑盒由同仁化學(xué)研究所提供（批號(hào)S311）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有數(shù)據(jù)行描述性分析、正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，在描述性分析中，對(duì)于正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Sperman檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終共有43例患者完成了本研究（治療組2例退出研究：1例轉(zhuǎn)院治療，1例病情加重死亡；對(duì)照組2例退出研究：1例出現(xiàn)凝血功能障礙退出研究，1例病情加重死亡）。

2.1 兩組患者治療前后MCTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 治療前，兩患者組MCTSI評(píng)分及APACHE-Ⅱ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩患者組MCTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.01，P＜0.05）。治療后治療組患者 MCTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后血清DAO及內(nèi)毒素水平比較 治療前，兩組患者血清DAO及內(nèi)毒素水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與健康組比較，兩患者組血清DAO及內(nèi)毒素水平顯著升高（P＜0.01）。治療后，兩組患者血清DAO及內(nèi)毒素水平均較治療前明顯下降（P＜0.01，P＜0.05）；與對(duì)照組比，治療組患者血清DAO及內(nèi)毒素水平均明顯下降（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后MCTSI及 APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組重癥急性胰腺炎患者治療前后MCTSI及 APACHE-Ⅱ評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；MCTSI：CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分；APACHE-Ⅱ：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分

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表2 三組血清DAO及內(nèi)毒素水平比較（±s）

表2 三組血清DAO及內(nèi)毒素水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與健康組比較，▲P＜0.01；DAO：二胺氧化酶

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2.3 兩組患者治療前后血清NO、MDA及SOD水平比較 治療前，兩組患者血清NO、MDA及SOD水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與健康組比，兩組患者血清 NO、SOD 水平顯著下降（P＜0.01），MDA 水平明顯升高（P＜0.01）。治療后，兩組患者血清MDA水平較治療前明顯下降（P＜0.01，P＜0.05），血清NO及SOD水平較治療前明顯上升（P＜0.05）；與對(duì)照組比，治療組患者血清MDA明顯下降（P＜0.05），而血清 NO、SOD 水平明顯上升（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 三組血清NO、MDA及SOD水平比較（±s）

表3 三組血清NO、MDA及SOD水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與健康組比較，▲P＜0.01；NO：一氧化氮；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶

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2.4 相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman檢驗(yàn)，血清DAO水平與 MDA 水平呈明顯正相關(guān)（r=0.668，P＜0.01），與血清NO、SOD水平呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.629、-0.576、-0.828，P＜0.01）；血清內(nèi)毒素水平與MDA水平呈明顯正相關(guān)（r=0.712，P＜0.01），與血清 NO、SOD 水平呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.737、-0.685、-0.716，P＜0.01）。

3 討論

腸道黏膜具有多種屏障功能，能阻止細(xì)菌、微生物、化學(xué)損傷等多種致病因素對(duì)人體的攻擊[3]。腸黏膜屏障功能障礙（intestinal barrier functional disturbance，IBFD）時(shí)，腸道黏膜通透性增高，細(xì)菌或其他病原微生物移位，過(guò)量的細(xì)菌內(nèi)毒素或炎癥介質(zhì)可使機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱、直接或間接損傷肝臟，并可經(jīng)C3旁路或經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體等，從而使機(jī)體發(fā)生內(nèi)毒素休克[8]，甚至誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic intlammatory response syndrome，SIRS）。近年來(lái)，SAP引發(fā)的IBFD受到越來(lái)越多的關(guān)注[2-4]。研究[9]發(fā)現(xiàn)，SAP患者早期即已存在IBFD，主要因腸上皮細(xì)胞緊密連接的開放減弱了對(duì)大分子物質(zhì)的攔阻，腸黏膜通透性增加，細(xì)菌和內(nèi)毒素移位所致。SAP并發(fā)IBFD的具體機(jī)制主要與SAP時(shí)氧化應(yīng)激、缺血-再灌注損傷、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放、腸道微生物屏障損傷等多重因素有關(guān)[3]，其中氧化應(yīng)激扮演了重要角色。SAP引起黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤聚集在腸道組織，產(chǎn)生大量的活性氧，損傷腸黏膜，加重腸黏膜灌注降低、缺血、上皮細(xì)胞壞死脫落、增強(qiáng)黏膜通透性，微血管痙攣，加重IBFD。

血清內(nèi)毒素及DAO水平是反應(yīng)腸道黏膜屏障功能的敏感指標(biāo)[10]。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，細(xì)菌死亡溶解時(shí)釋放入血，IBFD時(shí)會(huì)向腸腔外遷移，引起發(fā)熱、微循環(huán)障礙等內(nèi)毒素休克癥狀。在嚴(yán)重?fù)p傷早期監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素水平變化可較好預(yù)測(cè)IBFD[11]。DAO存在于小腸黏膜絨毛上層內(nèi)的高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，當(dāng)腸道黏膜細(xì)胞受損時(shí)釋放入血，或隨壞死脫落的腸黏膜細(xì)胞進(jìn)入腸腔，外周血DAO水平能較早體現(xiàn)腸黏膜的通透性[12]。外周血NO、SOD及MDA水平可反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的程度[13]。SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，是體內(nèi)清除氧自由基的首要物質(zhì)。NO是血管擴(kuò)張的強(qiáng)大因子，其可調(diào)節(jié)血管緊張度、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖與血小板的聚集，能與氧自由基等結(jié)合而減輕其毒性作用。MDA是ROS攻擊細(xì)胞膜不飽和脂肪酸的終產(chǎn)物，是細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化最重要的產(chǎn)物之一。本研究顯示，治療前兩組患者血清DAO、內(nèi)毒素及MDA水平較對(duì)照組明顯升高（P＜0.01），而血清NO、SOD水平則顯著下降（P＜0.01），提示SAP患者存在明顯的IBFD及氧化應(yīng)激狀態(tài)。

舒血寧注射液是從銀杏科屬植物銀杏的葉片中提取的混合物，其含有豐富的黃酮類化合物、萜內(nèi)酯類、銀杏糖類、活性物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。藥理研究[14]發(fā)現(xiàn)，GbE中的黃酮類化合物、萜內(nèi)酯類化合物等活性成分具有較強(qiáng)的抗氧化及清除氧自由基作用，臨床中已被廣泛用于心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療，但在急性胰腺炎中的應(yīng)用仍鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，治療組患者M(jìn)CTSI及APACHE-Ⅱ評(píng)分較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），提示舒血寧注射液能一定程度上改善SAP患者臨床癥狀及CT評(píng)分。研究還發(fā)現(xiàn)，治療后治療組患者血清DAO及內(nèi)毒素水平均較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），舒血寧注射液能改善SAP患者IBFD。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后治療組血清MDA較對(duì)照組明顯下降（P＜0.05），而血清NO、SOD水平則明顯上升（P＜0.05），相關(guān)性分析表明，血清DAO及內(nèi)毒素水平與MDA水平呈明顯正相關(guān)，與血清NO、SOD水平均呈明顯負(fù)相關(guān)，這提示IBFD的緩解可能與抗氧化應(yīng)激有關(guān)。

綜上所述，舒血寧注射液可能通過(guò)抗氧化作用一定程度上改善SAP患者臨床癥狀及腸道黏膜屏障功能，可為SAP患者的治療提供新思路。但因本研究樣本量偏少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間以驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果。

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