PPP模式與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革研究

●張繼勝

黨的十九大報(bào)告指出，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。政府與社會(huì)資本合作（Public Private Partnership,PPP）是當(dāng)前我國鼓勵(lì)和重點(diǎn)推廣的基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)供給模式，公私雙方通過簽署PPP合同，在項(xiàng)目建設(shè)、運(yùn)營、維護(hù)等全生命周期中實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān) （賈康，2010）。本文就如何采用PPP模式，助推我國養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革進(jìn)行嘗試性分析。

一、問題的提出

（一）養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)是制約我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要因素

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)向縱深發(fā)展，其中民生問題特別是公共服務(wù)供給一直是社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，養(yǎng)老和醫(yī)療作為重要的公共服務(wù)內(nèi)容，亟待進(jìn)一步優(yōu)化。養(yǎng)老醫(yī)療是整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)大系統(tǒng)的重要分支，其社會(huì)與經(jīng)濟(jì)意義重大。一方面，養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)通過改變環(huán)境來改變經(jīng)濟(jì)中的參與者，更好地保護(hù)勞動(dòng)生產(chǎn)力，穩(wěn)定勞動(dòng)者的預(yù)期，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。另一方面，公共養(yǎng)老醫(yī)療內(nèi)嵌于國家社會(huì)福利政策的總體規(guī)劃當(dāng)中，是滿足人民健康長壽基本需求的物質(zhì)保障，也是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的重要內(nèi)容。城鄉(xiāng)、區(qū)域之間公共養(yǎng)老醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)失衡，會(huì)影響我國經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展，阻礙新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的進(jìn)程，甚至引發(fā)更大的社會(huì)問題 （于殿江，2013；郜凱英，2015）。十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。在新時(shí)代背景下，需要理順養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革的具體路徑，創(chuàng)新服務(wù)供給方式，緩解公共養(yǎng)老醫(yī)療存在的供需矛盾。

（二）現(xiàn)行養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)存在諸多問題

養(yǎng)老方面，隨著我國老齡化進(jìn)程的不斷加快，養(yǎng)老服務(wù)供需缺口呈擴(kuò)張趨勢，再加上供給投入、機(jī)制、質(zhì)量、效率、監(jiān)管等方面不足，今后一段時(shí)期內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)依然具有較大的提升空間。養(yǎng)老服務(wù)主要包括家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種模式，當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)供給的單一性和需求的多樣性之間存在矛盾。政府統(tǒng)籌會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)的總量、區(qū)位、種類等多個(gè)維度的不均衡，破壞行業(yè)發(fā)展環(huán)境，缺乏內(nèi)部改進(jìn)動(dòng)力等方面的問題（程啟智，2016）。而私有化的供給模式不利于公平正義的實(shí)現(xiàn)，一旦政府對養(yǎng)老服務(wù)失去必要的控制，會(huì)面臨重大的民生問題。

醫(yī)療方面，我國公共醫(yī)療服務(wù)取得了長足進(jìn)步，2013年至今醫(yī)療衛(wèi)生與計(jì)劃生育支出年均增長16.79%，年人均增長114.07元，但是也存在公共醫(yī)療投入不足、部分醫(yī)療資源閑置浪費(fèi)以及激勵(lì)與約束機(jī)制缺位等問題。2015年3月30日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）的通知》（國辦發(fā)〔2015〕14號）規(guī)定，在不同的屬地層級實(shí)行資源梯度配置，基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生資源按照常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑合理布局。在當(dāng)前地方財(cái)力捉襟見肘，投入不足與“產(chǎn)能過?！辈⒋娴那闆r下（歐純智，2017），需要在分清基本公共醫(yī)療服務(wù)和一般醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，合理布局循序漸進(jìn)。

（三）PPP模式與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的有機(jī)銜接

綜合上述分析，需要進(jìn)一步創(chuàng)新養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制，拓寬供給渠道，構(gòu)建新型養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給體系。政府與社會(huì)資本合作（PPP）以其獨(dú)有的特點(diǎn)和優(yōu)勢，成為黨和政府在基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)領(lǐng)域大力發(fā)展的重要模式。PPP是指政府公共部門在與非政府的主體（企業(yè)、專業(yè)化機(jī)構(gòu)等）合作過程中，使非政府主體利用其所掌握的資源參與提供公共工程等公共產(chǎn)品和服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)政府公共部門的職能并同時(shí)也為民營部門帶來利益（賈康，2009）。PPP模式運(yùn)行具有伙伴關(guān)系、利益共享、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)三個(gè)重要特征（劉蔚，2015）。

黨的十八屆三中全會(huì)以來，中央和地方各級政府相繼出臺(tái)了多項(xiàng)鼓勵(lì)PPP模式的政策法規(guī)和規(guī)范性文件，PPP項(xiàng)目呈井噴式增長，截至2017年9月末全國入庫項(xiàng)目14220個(gè)，累計(jì)投資額17.8萬億元。具體到養(yǎng)老行業(yè)，入庫項(xiàng)目285個(gè)，落地項(xiàng)目35個(gè)，落地率為12.28%；醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，入庫項(xiàng)目513個(gè)，落地項(xiàng)目41個(gè)，落地率為7.99%?？梢钥闯?，采用PPP模式的養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目仍然偏少，且項(xiàng)目落地率有待進(jìn)一步提高。

（四）PPP模式是醫(yī)療服務(wù)政策實(shí)施和改革推進(jìn)的重要抓手

2017年8月21日，財(cái)政部在《關(guān)于運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》（財(cái)金〔2017〕86號）中指出，要針對養(yǎng)老服務(wù)的不同類型，堅(jiān)持公共服務(wù)屬性，合理界定政府和社會(huì)資本合作提供的養(yǎng)老服務(wù)邊界，從而確保了PPP模式提供養(yǎng)老服務(wù)的公共性和非營利性。2017年11月10日，財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范政府和社會(huì)資本合作（PPP）綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫管理的通知》（財(cái)辦金〔2017〕92號），對新項(xiàng)目入庫標(biāo)準(zhǔn)和清理已入庫項(xiàng)目的問題做出明確規(guī)定。2017年12月29日，第十二屆全國人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議對 《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法 （草案）》進(jìn)行了審議，第八十四條規(guī)定，禁止政府辦公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本合作舉辦營利性機(jī)構(gòu)，明確了在醫(yī)療衛(wèi)生方面PPP模式的適用范圍僅限于非營利性機(jī)構(gòu)。

綜上，在PPP項(xiàng)目從高歌猛進(jìn)向標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范轉(zhuǎn)變的背景下，如何完善PPP模式與公共養(yǎng)老醫(yī)療的有機(jī)銜接，更好的發(fā)揮PPP模式對我國養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革的促進(jìn)作用，是當(dāng)前理論與實(shí)務(wù)界需要解決的課題。

二、我國養(yǎng)老醫(yī)療行業(yè)采用PPP模式的優(yōu)勢和不足

（一）我國養(yǎng)老醫(yī)療行業(yè)采用PPP模式的優(yōu)勢

將PPP模式應(yīng)用于養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給主要基于其特有的優(yōu)勢，可分為一般性優(yōu)勢和特殊性優(yōu)勢。

1、一般性優(yōu)勢。一般性優(yōu)勢是指采用PPP模式提供公共服務(wù)具有的普遍優(yōu)勢，具體包括緩解財(cái)政壓力、提高供給服務(wù)效率和轉(zhuǎn)變政府職能。

采用PPP模式能夠緩解人民對養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)需求增加與政府財(cái)力不足之間矛盾，吸引社會(huì)資本參與養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的供給，拓寬融資渠道。一方面，在政府間事權(quán)與支出責(zé)任改革相對滯后的情況下，地方政府不得不通過借債的形式滿足養(yǎng)老醫(yī)療等公共服務(wù)的供給要求，PPP模式為緩解各級政府的融資壓力提供了有效的途徑。另一方面，PPP模式通過簽署項(xiàng)目合同的形式，使得社會(huì)資本在提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的過程中，能夠獲得穩(wěn)定合理的投資收益，實(shí)現(xiàn)公私雙方合作共贏。

傳統(tǒng)模式提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)缺乏效率的表現(xiàn)主要包括，養(yǎng)老醫(yī)療公共資源配置不均衡，設(shè)施閑置浪費(fèi)和過度擁擠并存，服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營管理能力低下等。PPP模式通過引入社會(huì)資源，有針對性的優(yōu)化養(yǎng)老醫(yī)療資源分布，整合資源配置，推動(dòng)專業(yè)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)的提升，強(qiáng)化競爭機(jī)制，提高供給效率。此外，PPP模式作為城鄉(xiāng)、區(qū)域、公私之間公共服務(wù)供給的重要載體，能夠針對當(dāng)前推行的“醫(yī)聯(lián)體”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等新型養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)政策，起到引導(dǎo)、示范、促進(jìn)作用，從而加快我國養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)體系的改革進(jìn)程。

將PPP模式應(yīng)用于養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，還可以有效轉(zhuǎn)變政府職能，使政府從服務(wù)的直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)老醫(yī)療的設(shè)計(jì)規(guī)劃和監(jiān)督管理者，將重點(diǎn)放在頂層設(shè)計(jì)、政策制定、監(jiān)管問責(zé)等方面，完善政府治理能力和治理體系現(xiàn)代化。當(dāng)前，要根據(jù)國家養(yǎng)老醫(yī)療總體部署，完善從基本公共養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)到一般性養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的改革路徑，在PPP養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目識(shí)別、審批、設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營、移交的全生命周期構(gòu)建動(dòng)態(tài)績效評估監(jiān)管體系，從而完善公私雙方的委托代理關(guān)系。

2、特殊性優(yōu)勢。特殊性優(yōu)勢是指相比于其他公共服務(wù)領(lǐng)域，采用PPP模式提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)所特有的優(yōu)勢。

養(yǎng)老方面，隨著人口老齡化加快、居家養(yǎng)老成本增加以及傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變，可以認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)是當(dāng)前需求增長最快的公共服務(wù)領(lǐng)域之一，甚至已成為迫切需要解決的社會(huì)問題。而單純采用政府供給、財(cái)政補(bǔ)貼或者市場化運(yùn)作均非最妥善的解決辦法，需要各方面的相互配合，PPP模式的應(yīng)用能夠作為重要的契合點(diǎn)，進(jìn)而構(gòu)建起匯集全社會(huì)的養(yǎng)老服務(wù)體系 （王培培，2016）。此外，PPP模式能夠進(jìn)一步理順公共養(yǎng)老服務(wù)與私人養(yǎng)老之間的關(guān)系，在社會(huì)資本統(tǒng)一提供養(yǎng)老服務(wù)的過程中，通過不同的付費(fèi)方式或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，厘清不同性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)效率和兼顧公平，促進(jìn)養(yǎng)老行業(yè)整體提升。

醫(yī)療方面，不同于一般意義上的公共服務(wù)，在涉及生命健康和信息不對稱的條件下，患者極易成為“弱勢群體”，PPP模式將市場機(jī)制引入公共醫(yī)療服務(wù)供給中來，可以提高服務(wù)透明度，平衡醫(yī)患雙方的相對關(guān)系。此外，為解決“看病難”、“看病貴”等問題，國家出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)，如2017年4月26日《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，促進(jìn)醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級診療和滿足群眾健康需求。PPP模式的應(yīng)用，能夠緩解醫(yī)療體系“過度官場化”（張璐琴，2015），推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)改革的順利實(shí)施。

（二）我國養(yǎng)老醫(yī)療行業(yè)采用PPP模式的不足

從目前的情況來看，雖然采用PPP模式提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)有諸般優(yōu)勢，但也存在不足之處，具體可以概括為三個(gè)方面，即利益矛盾、目標(biāo)偏離、制度缺位。

1、公私雙方的利益訴求不同。養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的公共性與社會(huì)資本的營利性之間存在天然的矛盾 （李璐，2016），雙方利益訴求存在差異。社會(huì)資本方具有逐利的本質(zhì)特性，需要彌補(bǔ)成本并且獲得一定的額外收益；而PPP養(yǎng)老醫(yī)療作為公共服務(wù)類項(xiàng)目，具有項(xiàng)目投資規(guī)模大、運(yùn)營周期長、價(jià)值評估復(fù)雜和利潤低等特點(diǎn)。如果不能得到妥善處理，可能導(dǎo)致PPP項(xiàng)目相較于傳統(tǒng)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)和額外成本。比如將TOT模式應(yīng)用于公立醫(yī)院時(shí)出現(xiàn)的品牌效應(yīng)問題，受限于移交、運(yùn)營過程中品牌資源的評估能力，以及公私雙方各自具有的信息優(yōu)勢，會(huì)帶來交易成本增加、收益預(yù)期穩(wěn)定性下降、品牌過度消費(fèi)等現(xiàn)象。此外，公私雙方在簽訂PPP項(xiàng)目合同時(shí)，一般是按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與收益共享相結(jié)合的原則，但鑒于合約的非完全性以及項(xiàng)目全生命周期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)變動(dòng)的不確定性，單一固定收益率的形式無法滿足收益分享原則，社會(huì)資本的合理回報(bào)水平難以準(zhǔn)確衡量，缺乏必要的收益率或定價(jià)的動(dòng)態(tài)調(diào)整及相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制。

2、偏離實(shí)施PPP模式的目標(biāo)。無論是西方國家還是我國在制定實(shí)施PPP模式的政策規(guī)劃時(shí)，都將提高基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)的供給效率和轉(zhuǎn)變政府職能作為主要目標(biāo)。但在PPP模式具體實(shí)施過程中，不少地方為響應(yīng)中央號召，對養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目熱情高漲，或?qū)PP用于解決非經(jīng)營性項(xiàng)目建設(shè)資金缺口，將其看成融資方式，用以緩解政府支出和債務(wù)壓力。部分項(xiàng)目倉促上馬，對項(xiàng)目適用性和公私雙方的責(zé)任考慮不足，弱化項(xiàng)目審配，給予過多財(cái)政補(bǔ)貼、優(yōu)惠政策或配套支出，形成明股實(shí)債的現(xiàn)象。公立醫(yī)療資源和國有資本的價(jià)值評估缺乏明確可操作依據(jù)，醫(yī)療人才正常流動(dòng)難度大 （李璐，2016）等問題則長期得不到有效解決，給項(xiàng)目正常運(yùn)行造成阻礙，增加了項(xiàng)目失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3、相關(guān)制度安排缺位。PPP模式養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革缺乏整體規(guī)劃、組織構(gòu)架、法律政策、評估監(jiān)管等方面的制度安排。首先，PPP模式并非單純撬動(dòng)社會(huì)資本提供公共養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，而是公私雙方全方位、多層次的有機(jī)結(jié)合，當(dāng)前對這一理念還有待深化，缺乏從整體和全局視野出發(fā)建立PPP模式養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)改革的設(shè)計(jì)框架。其次，養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目審批、執(zhí)行、監(jiān)管等機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，政出多門，相互掣肘，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)融資渠道單一、資本門檻高企、技術(shù)準(zhǔn)入受限等問題長時(shí)間擱置 （郝濤，2017）。第三，法律政策缺失，使得PPP模式下養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)的編制待遇、職稱評聘、社會(huì)保障等方面的銜接滯后，隨意出臺(tái)優(yōu)惠政策的亂象頻發(fā)，而部分配套措施的缺位問題無法得到妥善解決。第四，審批評估和監(jiān)督管理有待提高，項(xiàng)目審批流程繁瑣，評估手段和能力不足，監(jiān)管機(jī)制僵化單一，或者流于形式，難以為PPP模式養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目提供保障。

三、養(yǎng)老醫(yī)療行業(yè)采用PPP模式的國際經(jīng)驗(yàn)

（一）英國

英國是最早采用公私合作的方式提供基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)的國家之一。通過PPP模式提供醫(yī)療健康服務(wù)，能夠提高服務(wù)效率，緩解財(cái)政壓力，公眾以投票的方式表達(dá)自己的醫(yī)療服務(wù)需求，無需考慮供給方，體現(xiàn)了民主性。PPP項(xiàng)目按照融資規(guī)模的大小，可分為民間主動(dòng)融資（Private Finance Initiative,PFI）和地方融資信托改善（Local Improvement Finance Trust,LIFT）兩類，前者一般面向2000萬英鎊以上的項(xiàng)目。英國是較早進(jìn)入老齡化的國家，其養(yǎng)老服務(wù)主要由企業(yè)通過市場機(jī)制提供，政府僅對低收入者的養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)進(jìn)行兜底。在私有化程度較高的背景下，英國形成了老年公寓、社區(qū)服務(wù)、家政照顧、醫(yī)療保健、精神慰藉以及緊急救助等全方位的養(yǎng)老服務(wù)體系。此外，英國PFI模式的監(jiān)督針對政策提案與制定、資金支持和項(xiàng)目監(jiān)督三方面建立了公開透明、完善高效的監(jiān)管體系，監(jiān)管主要包括中央政府和相關(guān)職能部門。

（二）美國

受到自由文化的影響，美國主要采用社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種方式。養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)包括活力長者社區(qū)、獨(dú)立生活型社區(qū)、協(xié)助生活型社區(qū)、特殊護(hù)理社區(qū)及混合型持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)包括老人公寓、老人院和老人護(hù)理院，滿足老年人多樣化的需求。自1965年起，美國相繼出臺(tái)了《老年法》和《多目標(biāo)老人中心方案》等法律條文，為吸引民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)提供政策支持和法律保障。在美國，以醫(yī)療為代表的公共服務(wù)具有較高的民營化程度，政府通過給予PPP項(xiàng)目稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼，構(gòu)建完善的行政管理體制，實(shí)行嚴(yán)格的養(yǎng)老事業(yè)監(jiān)管和檢查制度，為社會(huì)資本營造良好的投資環(huán)境，吸引社會(huì)力量和民間組織參與到公共醫(yī)療的提供中來，進(jìn)一步拓寬融資渠道，加快醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。

（三）新加坡

不同于西方國家在公私合作中積極引入競爭機(jī)制，新加坡通過PPP模式提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的過程中，采取政府主導(dǎo)、市場輔助的形式。養(yǎng)老方面，為擴(kuò)大融資渠道，新加坡通過養(yǎng)老地產(chǎn)與金融產(chǎn)品進(jìn)行有機(jī)對接，由中央財(cái)政牽頭建立養(yǎng)老PPP產(chǎn)業(yè)基金，引導(dǎo)民營資本以及銀行、保險(xiǎn)公司參與PPP項(xiàng)目。新加坡設(shè)立家庭和老年理事會(huì)，出臺(tái)《養(yǎng)老院管理法案》、《老人院法令》、《療養(yǎng)院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》等法律政策，構(gòu)建PPP項(xiàng)目的監(jiān)管體系。此外，大力宣傳儒家思想和傳統(tǒng)的孝道，營造尊老、愛老的氛圍，鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、志愿組織參與養(yǎng)老事業(yè)提供養(yǎng)老服務(wù)。醫(yī)療方面，新加坡的家庭醫(yī)生模式值得借鑒。家庭醫(yī)生服務(wù)由綜合診所和私人家庭醫(yī)生診所共同提供，具有明確分工。前者通過政府宏觀預(yù)算津貼和醫(yī)療集團(tuán)撥款為居民提供高補(bǔ)貼的診所內(nèi)醫(yī)療服務(wù)，后者則在必要時(shí)提供更加專業(yè)化的家庭醫(yī)生上門服務(wù)。通過公私雙方協(xié)調(diào)合作，實(shí)現(xiàn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的目的。

四、完善PPP模式提供養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的政策建議

（一）構(gòu)建投資合理回報(bào)制度

協(xié)調(diào)財(cái)政部、民政部、人社部、醫(yī)療與計(jì)劃生育委員會(huì)等相關(guān)部門，根據(jù)養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率、公共養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)普及化和均等化、養(yǎng)老醫(yī)療資源整合與流動(dòng)等公共目標(biāo)利益的實(shí)現(xiàn)情況，結(jié)合公私雙方風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際承擔(dān)情況，制定不同消費(fèi)方式和服務(wù)類型養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目合理回報(bào)率水平線或區(qū)間。通過開展養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)聽證會(huì)，聽取消費(fèi)者、投資者、民營養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合公共服務(wù)規(guī)劃、近期行業(yè)平均利潤率以及今后養(yǎng)老醫(yī)療發(fā)展改革趨勢，對投資回報(bào)率水平進(jìn)行定期調(diào)整。強(qiáng)化以使用量付費(fèi)和績效付費(fèi)為主的政府付費(fèi)機(jī)制，提高可行性缺口補(bǔ)助和使用者付費(fèi)的比重，在穩(wěn)定項(xiàng)目投資回報(bào)的基礎(chǔ)上充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的積極性。引入第三方評估機(jī)構(gòu)，對公共養(yǎng)老醫(yī)療資源特別是品牌資源、團(tuán)隊(duì)技術(shù)價(jià)值等隱形資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)準(zhǔn)確的價(jià)值評估，避免投資價(jià)值爭議導(dǎo)致的矛盾和糾紛。由PPP養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目本級政府（跨地區(qū)項(xiàng)目可由上級政府）負(fù)責(zé)出資建立PPP養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目政府擔(dān)?；?，基金采取委托管理和上級政府監(jiān)督的形式，并由事前授權(quán)的專門機(jī)構(gòu)對社會(huì)資本提出的違約賠償要求進(jìn)行認(rèn)定，為投資合理回報(bào)的順利獲得提供保障。

（二）明確養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目的邊界和性質(zhì)

第一，PPP模式主要是公私雙方針對基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)的融資、建設(shè)、運(yùn)營等方面進(jìn)行合作，因此要將養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目的適用邊界劃定為提供公共養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)項(xiàng)目公共性特征。從國家公共服務(wù)整體布局出發(fā)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先吸引社會(huì)資本參與基本養(yǎng)老醫(yī)療公共服務(wù)的供給，擴(kuò)大基本養(yǎng)老醫(yī)療公共服務(wù)的范圍，提高供給質(zhì)量和效率，促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化。進(jìn)一步推進(jìn)PPP模式完善一般養(yǎng)老醫(yī)療公共服務(wù)，實(shí)現(xiàn)公共養(yǎng)老醫(yī)療整體層次的升級。第二，明確養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目的非營利性。鑒于部分養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目缺乏穩(wěn)定合理的投資回報(bào)，可能需要配套的營利性經(jīng)營以彌補(bǔ)成本并獲得適當(dāng)利潤，而項(xiàng)目本身提供的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)屬于非營利性范疇，后者為PPP項(xiàng)目的實(shí)際內(nèi)容，前者僅為獲得項(xiàng)目收益的方式，依然滿足非營利性。此外，部分由社會(huì)資本提供的非營利性養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)審查和備案的基礎(chǔ)上，給予與養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目平等的財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)日吲涮字С?，鼓?lì)社會(huì)組織參與公共養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的供給。

（三）建立健全法律制度體系

2017年7月21日，國務(wù)院法制辦發(fā)布了關(guān)于《基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)領(lǐng)域政府和社會(huì)資本合作條例 （征求意見稿）》，今后應(yīng)當(dāng)制定針對PPP養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的專項(xiàng)政策法規(guī)，為項(xiàng)目的順利開展提供法律保障。構(gòu)建權(quán)責(zé)清晰、分工明確的管理制度和組織框架，防止部門間相互博弈，緩解管理越位或缺位，從而簡化審批等相關(guān)流程，增強(qiáng)信息透明度，提高效率。創(chuàng)新公共養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)投融資機(jī)制，建立全國及區(qū)域性養(yǎng)老醫(yī)療PPP引導(dǎo)基金，有效吸引社會(huì)資本參與PPP項(xiàng)目，突出政策導(dǎo)向，完善基金管理競爭機(jī)制、績效考核制度和相關(guān)政策優(yōu)惠，穩(wěn)定私人預(yù)期。健全PPP養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目監(jiān)管機(jī)制，突出公共部門在監(jiān)管中的主導(dǎo)地位，強(qiáng)化審查監(jiān)督實(shí)施細(xì)則的可操作性，暢通公眾和社會(huì)輿論對養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)第三方質(zhì)量評估機(jī)構(gòu)的發(fā)展，培育養(yǎng)老醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)督和自律能力。

（四）重視PPP養(yǎng)老醫(yī)療示范推介項(xiàng)目的作用

目前，財(cái)政部和國家發(fā)改委分別公布了三批PPP示范項(xiàng)目和推介項(xiàng)目，但養(yǎng)老醫(yī)療類項(xiàng)目占比相對較低，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其模板和示范作用。鑒于醫(yī)療養(yǎng)老類PPP項(xiàng)目在合作方式、技術(shù)準(zhǔn)入、風(fēng)險(xiǎn)評估等方面的復(fù)雜性，應(yīng)當(dāng)盡可能包含不同合作類型、參與程度、運(yùn)作方式的養(yǎng)老醫(yī)療類PPP示范推介項(xiàng)目，構(gòu)建具有可操作性的項(xiàng)目全生命周期指導(dǎo)案例模板，有效化解各類風(fēng)險(xiǎn)。通過示范項(xiàng)目推廣多種養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新提供方式，構(gòu)建品牌化、連鎖化、信息化的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)供給體系，完善家庭醫(yī)生、上門康復(fù)護(hù)理、老年餐桌等多種模式，利用互聯(lián)網(wǎng)+思維和大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立老弱病殘信息數(shù)據(jù)庫，引入養(yǎng)老醫(yī)療綜合服務(wù)平臺(tái)、社區(qū)服務(wù)驛站、養(yǎng)老醫(yī)療APP等服務(wù)形式。

（五）完善相關(guān)配套機(jī)制

將公共醫(yī)療養(yǎng)老與民辦非營利性養(yǎng)老醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)一的考核與規(guī)劃框架體系，平衡編制設(shè)定、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)

貼、職稱評定等方面的差異，對非營利性機(jī)構(gòu)編制實(shí)行備案制，建立崗位、責(zé)任、薪酬待遇相掛鉤的人事管理體制和監(jiān)督問責(zé)機(jī)制。完善PPP養(yǎng)老醫(yī)療項(xiàng)目人員引進(jìn)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，建立資格評定、專業(yè)培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)評比等一系列人才輸入和培養(yǎng)方案指標(biāo)，兼顧優(yōu)勝劣汰和服務(wù)供給穩(wěn)定。通過競爭機(jī)制引進(jìn)管理團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)化對養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的考核指導(dǎo)與激勵(lì)約束。針對專業(yè)培訓(xùn)、學(xué)科建設(shè)、地區(qū)和國際合作等重點(diǎn)領(lǐng)域或項(xiàng)目建立專門貸款、擔(dān)?；虬l(fā)展基金，不斷提高養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的供給水平。完善社會(huì)誠信建設(shè)，弘揚(yáng)契約精神，建立健全社會(huì)信用體系，提高養(yǎng)老醫(yī)療PPP項(xiàng)目建設(shè)、運(yùn)營過程中違約行為的審核排查、責(zé)任追究、信息披露的能力和力度，為更好的履行合同、降低風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

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