全國(guó)跨省就醫(yī)異地即時(shí)結(jié)報(bào)現(xiàn)狀及建議

齊家佳

[摘 要]跨省就醫(yī)異地直接結(jié)算是廣大人民群眾十分關(guān)注的事情，自2017年南京市開(kāi)展跨省就醫(yī)異地住院即時(shí)結(jié)報(bào)工作以來(lái)，獲得了很好的評(píng)價(jià)，但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，本文就如何解決這些問(wèn)題提出一些自己的建議。

[關(guān)鍵詞]跨省就醫(yī)；異地直接結(jié)算；現(xiàn)狀

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2018.04.012

[中圖分類號(hào)]R197.1；F842.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2018）04-00-02

1 跨省就醫(yī)異地即時(shí)結(jié)報(bào)的研究背景

在2016年3月召開(kāi)的十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議中，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在兩會(huì)答記者問(wèn)上作出莊嚴(yán)承諾：“政府下決心要推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)，要在今年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取用兩年時(shí)間，使老年人跨省異地住院費(fèi)用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問(wèn)題不再成為群眾的痛點(diǎn)?！碑惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算成為醫(yī)保管理領(lǐng)域的重大問(wèn)題。其實(shí)人社部很早就已經(jīng)重視異地就醫(yī)結(jié)算工作，并于2009年出臺(tái)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)（人社部發(fā)[2009]190號(hào)）》，提出“以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率?！钡?dāng)時(shí)的工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算仍然存在手續(xù)比較復(fù)雜、個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)、異地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管尚不到位等問(wèn)題。

以前，在參保地以外地區(qū)住院的病人都是以自費(fèi)形式全款墊付醫(yī)藥費(fèi)，再回參保地進(jìn)行報(bào)銷。近幾年，由于人口流動(dòng)性較為活躍，許多老年人退休以后為了能和子女共同生活，互相照顧，幫忙照看第三代，都選擇離開(kāi)原籍，在子女工作的地方生活，但一旦生病住院，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用就必須回到參保地報(bào)銷，且報(bào)銷手續(xù)繁瑣，這無(wú)形中增加了老年人的生活負(fù)擔(dān)。流動(dòng)人口目前已成為我國(guó)當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)中一支不可忽視的力量，以衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的2016年流動(dòng)人口報(bào)告為例，2015年我國(guó)流動(dòng)人口2.47億人，占總?cè)丝诘?8%，約1/6，這一政策的實(shí)施在方便流動(dòng)人口就醫(yī)的同時(shí)，也極大地減少對(duì)人口流動(dòng)的限制，有助于促進(jìn)人口流動(dòng)。

在日常的醫(yī)保工作中，也經(jīng)常會(huì)遇到此類患者，攜帶著各種住院、門診就醫(yī)票據(jù)，咨詢其是否符合報(bào)銷手續(xù)。面對(duì)求助的患者，筆者覺(jué)得很無(wú)奈，因?yàn)楦静恢涝撊绾谓忉專珖?guó)有34個(gè)省份，涉及600余個(gè)市，每個(gè)市的異地就醫(yī)報(bào)銷政策不盡相同，只能告訴患者是否符合報(bào)銷手續(xù)必須咨詢參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)參保地的要求，準(zhǔn)備相應(yīng)的材料?；颊唠x開(kāi)時(shí)，總會(huì)說(shuō)句：“什么時(shí)候可以直接報(bào)銷就好了！”。

李克強(qiáng)總理作出這一承諾，無(wú)疑是一件利國(guó)利民的民心工程。為使異地就醫(yī)參保人員的服務(wù)更加便捷，醫(yī)療費(fèi)用管理更加規(guī)范，基金使用效率更加提升，人社部按照李克強(qiáng)總理的部署，加快了異地就醫(yī)直接結(jié)算的步伐，提出了異地就醫(yī)直接結(jié)算的對(duì)策。2016年12月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)[2016]120號(hào)），基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作全面啟動(dòng)。當(dāng)前異地就醫(yī)直接結(jié)算采用就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地統(tǒng)一管理的制度模式，建立省級(jí)預(yù)付金、國(guó)家平臺(tái)統(tǒng)一清算的財(cái)務(wù)管理模式，實(shí)時(shí)傳大類、事后傳明細(xì)的信息傳輸模式。

江蘇省醫(yī)保中心自2015年起已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，幾年來(lái)，運(yùn)行順暢，極大地方便了省內(nèi)異地患者的就醫(yī)。有了省內(nèi)異地結(jié)算的成功經(jīng)驗(yàn)，南京市于2017年3月起逐步在南京市三甲醫(yī)院進(jìn)行跨省異地結(jié)算測(cè)試。

2 跨省就醫(yī)異地即時(shí)結(jié)報(bào)現(xiàn)狀

南京市第一醫(yī)院于2017年7月正式開(kāi)始接收跨省異地患者，憑社會(huì)保障卡登記住院，出院時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷，使其在異地也能享受統(tǒng)籌報(bào)銷，較大程度地方便了患者。但在異地結(jié)算工作中，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。

2.1 政策宣傳片面

開(kāi)通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)是一件利民工程，但媒體宣傳時(shí)往往避重就輕，使參保人產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)，以為只要有社會(huì)保障卡就可以在任意一家醫(yī)院住院治療?？蓪?shí)際上，要想實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算，還需要參保人進(jìn)行一些操作。本文以安徽省參保人員在南京直接持卡結(jié)算為例，相關(guān)人員需要完成以下三個(gè)步驟。

第一，在安徽醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳人員信息至南京（南京市的行政區(qū)劃碼為320199）。第二，在安徽制卡部門制作統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的異地就醫(yī)社會(huì)保障卡。第三，住院前，需與南京市醫(yī)保中心聯(lián)系進(jìn)行落地驗(yàn)證，確定定點(diǎn)住院醫(yī)院。

然而很多異地患者對(duì)流程一知半解，往往未經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診就直接前來(lái)住院，導(dǎo)致無(wú)法即時(shí)結(jié)報(bào)，同時(shí)也加劇了醫(yī)患矛盾。

2.2 信息技術(shù)不完善

異地患者拿到統(tǒng)一制好的異地就醫(yī)社會(huì)保障卡后，無(wú)法立即驗(yàn)證卡片是否可以正常使用。因?yàn)榭缡‘惖蒯t(yī)療保障卡只限于住院使用，在門診系統(tǒng)中無(wú)法讀取信息，且在醫(yī)保系統(tǒng)的查詢界面上無(wú)法判斷卡是否正常。只有需要住院，在住院登記時(shí)才能讀取卡片信息是否正確，如果這時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障卡無(wú)法使用，再進(jìn)一步解決，也會(huì)影響患者的住院治療進(jìn)程。

2.3 報(bào)銷內(nèi)容不細(xì)致

跨省異地住院明細(xì)清單上，藥品、治療項(xiàng)目沒(méi)有報(bào)銷比例，只有總費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)、基本統(tǒng)籌基金、大病救助基金以及自費(fèi)費(fèi)用，而南京市本級(jí)參保人員的住院明細(xì)清單，可以具體到每種藥品、每個(gè)治療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，讓患者對(duì)報(bào)銷內(nèi)容一目了然。

2.4 就醫(yī)地與參保地信息不對(duì)稱，溝通困難

本文用一個(gè)例子說(shuō)明就醫(yī)地與參保地信息不對(duì)稱，溝通困難的問(wèn)題。近期，筆者醫(yī)院接收了一名遼寧省撫順市的患者，進(jìn)行住院登記時(shí)系統(tǒng)提示未定點(diǎn)本院，于是告知患者，讓其與撫順市醫(yī)保中心聯(lián)系，聯(lián)系后，撫順市醫(yī)保中心表示已完成信息平臺(tái)上的轉(zhuǎn)診，但再一次注冊(cè)登記時(shí)，依然是報(bào)錯(cuò)界面。于是筆者把情況反饋至南京市社保中心醫(yī)保部異地結(jié)算科，經(jīng)過(guò)后臺(tái)查詢，信息不通的原因是撫順市醫(yī)保中心轉(zhuǎn)診有誤。筆者將結(jié)果告訴患者家屬，家屬十分不理解，認(rèn)為筆者所在醫(yī)院在推卸責(zé)任，情緒激動(dòng)，最后只好讓異地結(jié)算科的負(fù)責(zé)人與患者家屬溝通，才平息此事。

由此可見(jiàn)，如果有一個(gè)參保地、參?；颊?、就醫(yī)地三方都能互相溝通的平臺(tái)，不僅能使患者及時(shí)享受異地就醫(yī)的權(quán)利，也能減少接診醫(yī)院的醫(yī)患矛盾。

3 針對(duì)跨省就醫(yī)異地即時(shí)結(jié)報(bào)問(wèn)題的對(duì)策

針對(duì)筆者所在醫(yī)院醫(yī)保異地結(jié)算現(xiàn)狀，結(jié)合一線醫(yī)保工作人員的實(shí)際情況，筆者有以下幾條建議。

3.1 異地就醫(yī)政策宣傳力度需到位

患者在辦理異地就醫(yī)醫(yī)療保障卡時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)隨卡附上異地就醫(yī)結(jié)算指南，比如辦理流程、注意事項(xiàng)及咨詢電話等，讓患者有章可循。

省級(jí)與市級(jí)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要多溝通，轉(zhuǎn)診流程應(yīng)統(tǒng)一。近期，筆者所在醫(yī)院接收了一名安徽省某市的患者，但無(wú)法登記入院，與南京市醫(yī)保異地結(jié)算科聯(lián)系后，該患者并未轉(zhuǎn)診至筆者所在醫(yī)院，但患者有當(dāng)?shù)亻_(kāi)出的紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單，后與參保地聯(lián)系得知，該市的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)竟然不知道需要網(wǎng)絡(luò)信息轉(zhuǎn)診。由此可見(jiàn)，政策的普及不僅僅面要廣泛，還需要各個(gè)部門配合，精準(zhǔn)宣傳，專人負(fù)責(zé)政策答疑。

3.2 急需加快信息建設(shè)進(jìn)程，優(yōu)化信息環(huán)境

順暢的醫(yī)保結(jié)算工作，離不開(kāi)信息系統(tǒng)的建立與完善，只有信息系統(tǒng)完善，即時(shí)結(jié)報(bào)工作才能順利開(kāi)展。目前，異地就醫(yī)卡登記住院和結(jié)算時(shí)，報(bào)錯(cuò)的信息大多數(shù)為調(diào)用省醫(yī)保中心業(yè)務(wù)超時(shí)，但引起超時(shí)的具體原因，醫(yī)院方無(wú)法得知，必須依賴異地結(jié)算科的負(fù)責(zé)人和工程師在后臺(tái)查詢。

因此，社保中心應(yīng)該增加技術(shù)支持人員，每位技術(shù)支持人員負(fù)責(zé)3～5家醫(yī)院，遇到疑問(wèn)時(shí)可及時(shí)聯(lián)系，減少等待時(shí)間。還要優(yōu)化操作界面，信息傳輸返回的報(bào)錯(cuò)內(nèi)容可以直接顯示，這樣容易與患者溝通交流。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息建設(shè)，開(kāi)發(fā)新的程序接口，以適應(yīng)社保中心系統(tǒng)的升級(jí)。此外，要完善參保地與就醫(yī)地之間的網(wǎng)絡(luò)傳輸平臺(tái)，使數(shù)據(jù)的傳輸、接收、返回順暢，不丟包。

3.3 開(kāi)放多種途徑供患者查詢報(bào)銷政策

異地醫(yī)保報(bào)銷政策是統(tǒng)一對(duì)照使用南京市醫(yī)保中心的藥品、診療項(xiàng)目庫(kù)，報(bào)銷比例是按照各個(gè)參保地的文件報(bào)銷。如果患者想更加準(zhǔn)確地了解報(bào)銷范圍是否準(zhǔn)確，沒(méi)有途徑可以查詢。

因此，各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以把藥品及診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例公布在網(wǎng)上平臺(tái)或者微信公眾號(hào)上，患者通過(guò)自助查詢，可以把報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品及診療項(xiàng)目告訴醫(yī)生，這樣就可以充分享受醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷政策。

3.4 建立有效便捷的信息交流平臺(tái)

異地就醫(yī)群體為一個(gè)新興的參保對(duì)象，正在逐步成長(zhǎng)壯大中，發(fā)生的問(wèn)題也很多，一旦發(fā)生南京市醫(yī)保中心無(wú)法解決的報(bào)錯(cuò)情況，就必須與省外經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，等待期會(huì)比較長(zhǎng)。因此，有效、便捷的信息交流平臺(tái)，是銜接醫(yī)方、患方、保方三方和諧共處的橋梁。人社部應(yīng)組織各省市人社部門，在各區(qū)的網(wǎng)站上公布可以異地結(jié)算地區(qū)社保中心的咨詢電話，方便患者咨詢辦理事項(xiàng)。各地區(qū)的人社部門應(yīng)組織各家醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立業(yè)務(wù)交流群，及時(shí)傳達(dá)最新的跨省異地就醫(yī)的動(dòng)態(tài)。對(duì)于異地結(jié)算往來(lái)頻繁的地區(qū)，人社部門應(yīng)牽頭公布雙方的聯(lián)絡(luò)方式，以及主管人員名單，方便接診醫(yī)院與基層社保聯(lián)系。

對(duì)于筆者所在醫(yī)院來(lái)說(shuō)，現(xiàn)已成功完成了與江西、新疆、內(nèi)蒙古、遼寧、安徽、廣西、重慶、青海、黑龍江、貴州、上海等各地區(qū)的患者跨省就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作，實(shí)實(shí)在在地方便了病人。雖然跨省就醫(yī)工程還不完美，但事物都是在發(fā)展中不斷完善，筆者相信，異地結(jié)算工作將會(huì)越做越好。