麻醉藥物過(guò)敏性休克死亡醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定1例

宋世強(qiáng)　胡志強(qiáng)

摘 要 1例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的患者，在全麻誘導(dǎo)期突發(fā)血氧飽和度下降、血壓下降、喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)法院委托對(duì)該案中“被告醫(yī)院的診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)；如存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患者的死亡是否存在因果關(guān)系及關(guān)聯(lián)程度”進(jìn)行司法鑒定。本文以1例麻醉藥物過(guò)敏性休克死亡的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定為基礎(chǔ)，淺談醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定中所涉及的知情同意原則。

關(guān)鍵詞 麻醉藥物 過(guò)敏 死亡 醫(yī)療過(guò)錯(cuò) 鑒定

作者簡(jiǎn)介：宋世強(qiáng)，北京華夏物證鑒定中心，法醫(yī)師；胡志強(qiáng)，北京華夏物證鑒定中心，副主任法醫(yī)師。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.149

一、案例資料

（一）基本案情

被鑒定人朱某，女，39歲，因“停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血17天伴腹痛半天”于2015年11月29日前往某市中醫(yī)院就診，診斷為腹痛原因待查：異位妊娠破裂？當(dāng)日急行婦科腹腔鏡探查手術(shù)治療。在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中，朱某突發(fā)血氧飽和度急劇下降至50%并持續(xù)下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見(jiàn)分泌物，喉頭水腫，經(jīng)搶救無(wú)效宣布臨床死亡。

（二）資料摘要

1.病歷摘要

主訴：停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血17天?，F(xiàn)病史：患者17天前出現(xiàn)陰道少量流血，暗褐色，無(wú)血塊，持續(xù)約4天。自查早孕試紙示陽(yáng)性，今日于外院彩超檢查示右附件區(qū)不均質(zhì)團(tuán)，下午無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛伴腰痛，肛門墜脹，以“腹痛原因待查，異位妊娠”收入院。既往史：2013年左側(cè)輸卵管異位妊娠自然流產(chǎn)，兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。婦科檢查：外陰發(fā)育好，陰道已婚未產(chǎn)型，宮頸光滑，舉痛及擺痛明顯，子宮前位，大小形態(tài)正常，右側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。當(dāng)日外院彩超：右附件區(qū)見(jiàn)2.8？.8cm不均質(zhì)塊，內(nèi)見(jiàn)1.3？.8cm囊性結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)，左側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。超聲提示：右附件區(qū)不均質(zhì)團(tuán)（符合輸卵管妊娠）；建議查血HCG及復(fù)查。初步診斷：腹痛原因待查 異位妊娠破裂？診療計(jì)劃：（1）婦科護(hù)理常規(guī)；（2）一級(jí)護(hù)理；（3）禁食；（4）完善各項(xiàng)輔助檢查；（5）向副主任醫(yī)師匯報(bào)患者病情，根據(jù)患者病史、體征及相關(guān)檢查，“異位妊娠”診斷成立，因其出現(xiàn)右下腹痛并逐漸加重，彩超示右附件區(qū)見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)，血HCG示：6380mIU/ml，考慮異位妊娠手術(shù)指征明確，且患者有隨時(shí)發(fā)生異位妊娠破裂、大出血、失血性休克、死亡等風(fēng)險(xiǎn)，向患者及其家屬交待病情并建議急癥手術(shù)，去除病灶，患者及其家屬表示理解同意手術(shù)。婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書：建議施腹腔鏡探查手術(shù)，必要時(shí)切除輸卵管。

麻醉記錄：21：30復(fù)方氯化鈉500ml 咪達(dá)唑侖7mg芬太尼0.2mg維庫(kù)溴銨8mg丙泊酯100mg。

搶救記錄：患者于21：30進(jìn)入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通道。麻醉監(jiān)護(hù)血壓124/79mmHg，心率70次/分，持續(xù)觀察較平穩(wěn)。于21：40行全麻誘導(dǎo)，進(jìn)行面罩吸氧去氮過(guò)程中見(jiàn)病人血氧飽和度急劇下降至50并持續(xù)下降，血壓80/40mmHg，心率92次/分，咽喉部見(jiàn)分泌物，喉頭水腫，予以阿托品減少分泌物，麻黃堿升壓，地塞米松、甲強(qiáng)龍減輕喉頭水腫，吸引咽喉分泌物，緊急氣管插管機(jī)械通氣，持續(xù)心臟胸外按壓，有大量咖啡色分泌物涌出，持續(xù)測(cè)量血壓未見(jiàn)明顯上升，予以多巴胺、地塞米松腎上腺素靜脈推注，同時(shí)請(qǐng)ICU科會(huì)診，上報(bào)醫(yī)務(wù)科及副院長(zhǎng)，予以胃腸減壓未果。期間持續(xù)多次測(cè)量血壓，未有明顯改善，持續(xù)多巴胺靜脈滴注（10ug/kg.min），患者血壓未見(jiàn)明顯上升，長(zhǎng)托寧減少分泌物，碳酸氫鈉堿化血液，血壓維持在50/20mmHg，持續(xù)胸外心臟按壓維持患者心率，血氧飽和度維持在34。22：30通知患者家屬告知患者病危。再次予以腎上腺素靜脈推注，呋塞米保護(hù)腎臟，患者血壓持續(xù)下降，持續(xù)機(jī)械通氣，持續(xù)胸外心臟按壓，患者各項(xiàng)生命體征未有改善，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度、心率、血壓測(cè)不到，23：20呼吸、心跳停止，雙瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈直線，再次患者家屬告知患者病危及搶救成功性極小，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)搶救。繼續(xù)搶救近2小時(shí)，生命體征無(wú)恢復(fù)，再次通知患者家屬，并告知無(wú)繼續(xù)搶救意義，患者家屬同意放棄搶救并入手術(shù)室查看。于2015-11-30 02：00搶救無(wú)效，宣布死亡。

死亡記錄：死亡原因：藥物過(guò)敏性休克？誤吸？急性肺栓塞？呼吸循環(huán)衰竭。死亡診斷：（1）異位妊娠；（2）藥物過(guò)敏性休克？（3）急性肺栓塞？（4）誤吸？

2.法醫(yī)病理鑒定意見(jiàn)摘要

該起醫(yī)療糾紛發(fā)生后，該市衛(wèi)生局委托某司法鑒定中心對(duì)朱某的死亡原因進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)鑒定，現(xiàn)將該鑒定意見(jiàn)書部分內(nèi)容摘錄如下：

分析說(shuō)明：（1）被鑒定人朱某于2015年11月29日因?qū)m外孕入泰安市中醫(yī)二院住院治療，晚9：30分行“腹腔鏡探查術(shù)”，開(kāi)放靜脈通道后，于21：40行全麻誘導(dǎo)，進(jìn)行面罩吸氧去氮過(guò)程中見(jiàn)病人血氧飽和度急劇下降至50并持續(xù)下降，咽喉部見(jiàn)分泌物，喉頭水腫，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡等事實(shí)存在。（2）被鑒定人朱某于2015年12月2日在泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院解剖室內(nèi)進(jìn)行尸體檢驗(yàn)，死者全身體表及各臟器未見(jiàn)機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息征象，故可排除因機(jī)械性損傷、機(jī)械性窒息而死亡。（3）被鑒定人朱某死亡后，經(jīng)系統(tǒng)全面的尸表檢驗(yàn)、尸體解剖及病理檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)死者存在喉頭水腫、嚴(yán)重的肺水腫及腦組織水腫等現(xiàn)象。在其喉頭及肺組織顯微鏡下顯示見(jiàn)有少許嗜酸性粒細(xì)胞散在。另顯微鏡下顯示心肌有斷裂現(xiàn)象及腎上腺腺上皮組織空泡變性等病理性改變，為機(jī)體應(yīng)激性表現(xiàn)。據(jù)此，分析認(rèn)為患者對(duì)某種藥物過(guò)敏導(dǎo)致過(guò)敏性休克而死亡。

鑒定意見(jiàn)：被鑒定人朱某系過(guò)敏性休克而死亡。

二、鑒定意見(jiàn)

某市中醫(yī)院對(duì)被鑒定人朱某的診療行為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

三、討論

本例醫(yī)患糾紛的事實(shí)經(jīng)過(guò)較為清楚，患者自住院到發(fā)生呼吸心跳停止的時(shí)間不足三個(gè)小時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)于就診經(jīng)過(guò)無(wú)事實(shí)爭(zhēng)議，且鑒定材料完整、充分，具備鑒定受理的條件。我們處理此類案件時(shí)，一般情況下將患者發(fā)生不良后果的時(shí)間作為節(jié)點(diǎn)，分兩個(gè)或數(shù)個(gè)時(shí)間階段對(duì)醫(yī)療行為分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，再經(jīng)過(guò)綜合分析后形成鑒定意見(jiàn)。就本例案件而言，此時(shí)間節(jié)點(diǎn)即是被鑒定人朱某在麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生病情變化的時(shí)間。

在經(jīng)治醫(yī)院第一階段的診療過(guò)程中，醫(yī)院詢問(wèn)了朱某的病史，進(jìn)行了體格檢查和輔助檢查，作出“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的臨床診斷，予以一級(jí)護(hù)理、告知病情、擬行腹腔鏡探查手術(shù)，必要時(shí)切除輸卵管治療。審查經(jīng)治醫(yī)院第一階段的診療行為，我們認(rèn)為根據(jù)朱某停經(jīng)47天，不規(guī)則少量陰道流血伴腹痛半天的病史和體征，結(jié)合入院當(dāng)天彩超“右附件區(qū)見(jiàn)2.8？.8cm不均質(zhì)塊，內(nèi)見(jiàn)1.3？.8cm囊性結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)胎芽及原始心管搏動(dòng)”的結(jié)果，證實(shí)朱某此次患病為異位妊娠，俗稱宮外孕，可排除早期妊娠流產(chǎn)、急性輸卵管炎、黃體破裂等診斷。

異位妊娠根據(jù)癥狀出現(xiàn)的緩急分為急腹癥型和穩(wěn)定型兩種臨床表現(xiàn)。急腹癥型主要表現(xiàn)為突發(fā)的下腹劇痛或全腹、胃部的疼痛，可伴有不同程度的休克，全腹壓痛、反跳痛和移動(dòng)性濁音。該型多系輸卵管種植部位突然破裂，引起多量的腹腔內(nèi)出血。常見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠和卵巢妊娠破裂 。被鑒定人朱某的臨床表現(xiàn)符合異位妊娠急腹癥型，因此我們認(rèn)為醫(yī)院“腹痛原因待查 異位妊娠破裂？”的診斷成立，具備急診手術(shù)的指征。在手術(shù)方式的選擇上，醫(yī)院告知“建議行腹腔鏡探查手術(shù)，必要時(shí)切除輸卵管”符合常規(guī)，關(guān)于手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)患雙方已簽署婦科腹腔鏡手術(shù)知情同意書，故審查材料后我們認(rèn)為此階段經(jīng)治醫(yī)院的診療行為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

被鑒定人朱某進(jìn)入手術(shù)室后，在全麻誘導(dǎo)期血氧飽和度急劇下降、血壓下降、心率增快，并發(fā)生喉頭水腫等臨床表現(xiàn)，經(jīng)審查搶救治療過(guò)程符合診療常規(guī)，麻醉藥物的劑量和使用亦未見(jiàn)違反診療常規(guī)之處。經(jīng)尸體解剖檢驗(yàn)和病理檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，被鑒定人朱某存在喉頭水腫、嚴(yán)重的肺水腫及腦組織水腫，鏡下見(jiàn)后頭及肺組織少許嗜酸性粒細(xì)胞散在，心肌斷裂，符合過(guò)敏性休克的病理改變，排除了急性肺栓塞、誤吸的診斷。

經(jīng)審查鑒定材料，我們初步認(rèn)為經(jīng)治醫(yī)院的醫(yī)療行為不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。受理鑒定后，我們召開(kāi)了司法鑒定聽(tīng)證會(huì)，充分聽(tīng)取醫(yī)患雙方的觀點(diǎn)和理由。在聽(tīng)證會(huì)上，醫(yī)患雙方對(duì)于患者術(shù)前是否應(yīng)當(dāng)禁食、患者死亡是否與發(fā)生誤吸有關(guān)等問(wèn)題表達(dá)了意見(jiàn)?；挤秸J(rèn)為，被鑒定人于入院前1小時(shí)曾進(jìn)食，未催吐成功，醫(yī)生不應(yīng)堅(jiān)持手術(shù)；醫(yī)方認(rèn)為，考慮到患者術(shù)前進(jìn)食，告知患者可行洗胃，患者拒絕并自行催吐，嘔吐出大部分胃內(nèi)容物，并且飯后1小時(shí)并非急癥手術(shù)禁忌癥。對(duì)此我們認(rèn)為，尸體解剖結(jié)果明確排除了誤吸可能，因此被鑒定人術(shù)前進(jìn)食與被鑒定人的死亡之間不存在因果關(guān)系。

綜合分析被鑒定人朱某在某市中醫(yī)院的診療過(guò)程，應(yīng)認(rèn)為其死亡的不良后果是由于自身患有異位妊娠需要行手術(shù)治療，在手術(shù)麻醉過(guò)程中發(fā)生麻醉藥物過(guò)敏的并發(fā)癥所導(dǎo)致。該麻醉并發(fā)癥的發(fā)生難以完全避免，屬于醫(yī)療意外范疇。某市中醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)被鑒定人朱某的診療過(guò)程中盡到了應(yīng)盡的注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

四、結(jié)語(yǔ)

以我們從事醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的經(jīng)驗(yàn)判斷，本例醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因，可能在于患方對(duì)于手術(shù)或麻醉的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，也提示可能存在醫(yī)患雙方溝通不充分的情形。依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?/p>

根據(jù)上述法律規(guī)定，醫(yī)院在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行充分的告知義務(wù)，不僅應(yīng)告知患者或其近親屬相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行說(shuō)明，并且需要將所建議采取治療措施的必要性或替代治療方案進(jìn)行告知。目前我國(guó)許多醫(yī)院知情同意書中的內(nèi)容，均是以疾病的診斷、所建議采取的治療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知為主，對(duì)于病情的說(shuō)明和替代醫(yī)療方案的告知?jiǎng)t為數(shù)不多。然而在司法鑒定實(shí)踐中，與本案相似，因發(fā)生醫(yī)療意外而引發(fā)糾紛的案件卻屢見(jiàn)不鮮。因此，應(yīng)盡量避免因醫(yī)患雙方溝通不充分而引發(fā)糾紛的情形，如以必須進(jìn)行手術(shù)為由催促患方簽字等。總體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定重在解決是否存在醫(yī)療技術(shù)性損害，因此類似于因醫(yī)患雙方溝通不充分所引發(fā)的糾紛，借助司法鑒定通常難以圓滿解決，而社會(huì)保障、醫(yī)療保險(xiǎn)等機(jī)制的介入將是緩和此類醫(yī)患矛盾的有效途徑。

注釋：

曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2016.1298.