淺析存在患者特殊體質(zhì)情形下的醫(yī)療損害責(zé)任認定

摘 要 關(guān)于存在患者特殊體質(zhì)情形下的侵權(quán)責(zé)任認定，歷來在學(xué)界爭論不休。在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域，由于醫(yī)事活動的專業(yè)性、患者自身疾病的復(fù)雜性，當醫(yī)方因自身的醫(yī)療過失行為導(dǎo)致患者遭受損害時，醫(yī)方應(yīng)當就此承擔相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任，患者特殊體質(zhì)的素因并不能成為減輕醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任的理由。本文以童小榮與中國人民武裝警察部隊新疆總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案為中心，結(jié)合我國的具體司法實踐境況，論述了存在患者特殊體質(zhì)素因下的醫(yī)療損害責(zé)任認定，以期對完善我國醫(yī)療糾紛解決機制有所裨益。

關(guān)鍵詞 患者 特殊體質(zhì) 醫(yī)療損害 侵權(quán)責(zé)任

作者簡介：錢寧，武漢大學(xué)法學(xué)院研究生，陜西省寶雞市陳倉區(qū)人民法院法官助理。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.02.148

案例：童小榮（以下稱患方）與中國人民武裝警察部隊新疆總醫(yī)院（以下稱醫(yī)方）醫(yī)療損害賠償糾紛案。

鑒定意見：1.烏魯木齊醫(yī)學(xué)會鑒定意見（醫(yī)患雙方共同委托）認為：患方目前的現(xiàn)狀與醫(yī)方診療行為不足無因果關(guān)系，可能與患者特殊體質(zhì)有關(guān)。2.新疆金劍司法鑒定所鑒定意見（患方單方委托）認為：患方損害已構(gòu)成傷殘四級，其與醫(yī)方診療行為有直接因果關(guān)系，參與度100%。3.中信司法鑒定中心作出鑒定意見（醫(yī)方申請，一審法院委托）：（1）醫(yī)方在對患方進行靜脈腎盂造影的診療過程中無過錯；（2）患方腦出血的發(fā)生應(yīng)屬于患者體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；（3）患方因碘過敏而出現(xiàn)腦出血后，醫(yī)方的醫(yī)療行為客觀上存在階段性延遲診斷和治療缺陷，其與患方最終導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱的后果之間具有間接因果關(guān)系，參與度為25%-50%。

法院裁決：一審法院判決醫(yī)方對患方損害承擔35%的責(zé)任，二審法院經(jīng)審理維持一審法院原判決，再審法院改判為由醫(yī)方對患方損害承擔70%的責(zé)任。

在上述案例中，患方因腰部絞痛就醫(yī)入院，在醫(yī)方對其進行靜脈腎盂造影中出現(xiàn)碘過敏與腦出血雙重臨床表現(xiàn)，最終導(dǎo)致患方右側(cè)肢體偏癱。在審理過程中，或經(jīng)醫(yī)患雙方商議，或經(jīng)患方單方委托，或經(jīng)法院委托，前后一共進行了三次鑒定。一審法院對烏魯木齊醫(yī)學(xué)會和中信司法鑒定中心出具的鑒定意見予以了采信，對患方單方委托新疆金劍司法鑒定所出具的鑒定意見中有關(guān)因果關(guān)系的部分未予采信，結(jié)合法院所采信的鑒定意見，并考慮了患方的特殊體質(zhì)原因，確定由被告承擔35%的民事賠償責(zé)任，二審法院與一審法院的意見一致，并且作出了“駁回上訴。維持原判”的判決，至再審時，再審法院以鑒定意見中的損傷參與度并不能完全等同于民事賠償責(zé)任為由并結(jié)合本案實際情況將醫(yī)方承擔責(zé)任的比例由一、二審法院確定的35%提高至70%。

在本案例中，對于患者的損害，出現(xiàn)了一個較為特殊的介入因素，即患者的特殊體質(zhì)。有鑒于此，筆者不禁要問，在醫(yī)療損害糾紛案件之中，當出現(xiàn)有患者特殊體質(zhì)這樣的介入因素時，法院應(yīng)當如何裁量呢？是將患者自身的特殊體質(zhì)作為導(dǎo)致最終損害的法律原因力之一予以考慮，并將其在確定醫(yī)方最終應(yīng)當承擔的民事責(zé)任中予以剔除，還是僅把其作為一種不具有法律原因力的事實原因力予以對待，從而在確定醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任時，不因患者具有特殊體質(zhì)原因而減輕醫(yī)方的賠償責(zé)任？

患者特殊體質(zhì)問題，其在法律上的出現(xiàn)源于西方的“蛋殼腦袋”規(guī)則，關(guān)于其規(guī)則的由來自不必多說，在當今侵權(quán)法領(lǐng)域，有關(guān)當事人的特殊體質(zhì)問題，國外的司法判例屢見不鮮。西學(xué)東漸，在我國司法領(lǐng)域，這一問題亦經(jīng)歷過一個從無到有的過程，尤其是自2014年最高人民法院發(fā)布第24號指導(dǎo)案例始 ，這一案例似乎為有關(guān)當事人特殊體質(zhì)問題在我國司法中的裁判指明了方向。然而，在具體司法實踐中，我們?nèi)匀豢山?jīng)?？吹椒ㄔ涸趯徖硐嚓P(guān)案件時，將當事人的特殊體質(zhì)作為侵權(quán)方減輕責(zé)任的考量因素之一，如在姜某某訴海陽市人民醫(yī)院（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海陽分院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，煙臺市醫(yī)學(xué)會于其作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書中在肯定醫(yī)方的診療過失行為與患者輸尿管損傷之間存在一定因果關(guān)系的同時，亦指出了患者自身存在特殊體質(zhì)原因，并據(jù)此建議醫(yī)方承擔次要責(zé)任。 在劉善政與寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，二審法院先肯定了醫(yī)方因自身醫(yī)療過失致使患者受有損害應(yīng)當承擔賠償責(zé)任，同時又考慮到原告劉善政自身的特殊體質(zhì)等原因，從而肯定了原審法院的責(zé)任比例劃分。

在一般醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域，如若患者存在自身特殊體質(zhì)原因，法院在裁量時一般會向前述兩則醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例一樣，將患者自身的特殊體質(zhì)作為減輕醫(yī)者方侵權(quán)責(zé)任的考量因素之一。在一些醫(yī)療侵權(quán)案例中，患者自身疾病的兇險，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜，加之病患的特殊體質(zhì)等等因素，可謂是夾雜著醫(yī)學(xué)界與法學(xué)界的雙重復(fù)雜情況，法官在裁判案件時如果再考慮患者的特殊體質(zhì)，此時患者的維權(quán)難度就更大了，獲得的救濟亦是更為有限。

在筆者看來，在裁量醫(yī)療損害糾紛案件時，患者的特殊體質(zhì)，絕不應(yīng)當成為減免醫(yī)者方侵權(quán)責(zé)任的“免罪牌”。首先，在醫(yī)療侵權(quán)中，患者的損害一般以醫(yī)療過失行為為誘因，換句話說，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為引發(fā)了患者的損害，二者之間因果關(guān)系一旦成立，醫(yī)方即應(yīng)當對患者所遭受的損害承擔責(zé)任，這其間必然包含著因患者具有特殊體質(zhì)而導(dǎo)致比同樣情況下如果患者不具有特殊體質(zhì)所造成的損害還要嚴重的損害，我們完全可以假設(shè)，如果沒有醫(yī)方的醫(yī)療過失行為，則單憑患者的特殊體質(zhì)是不可能導(dǎo)致最終的損害后果的，因此，“種瓜得瓜，種豆得豆”，患者的損害既然是由醫(yī)療過失引起，那么因其過失行為所導(dǎo)致的后果理應(yīng)由醫(yī)者方承擔。其次，我國一般醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域主要以過錯責(zé)任原則歸責(zé)，《侵權(quán)法》第二十六條也只是規(guī)定了如果被侵權(quán)人有過錯，可以減輕侵權(quán)方的過錯。在醫(yī)療損害糾紛案件中，如果因患者的特殊體質(zhì)導(dǎo)致因醫(yī)療過錯所導(dǎo)致的損害擴大，很顯然，在患者不存在其他過錯的情況下，我們不能將患者的特殊體質(zhì)歸結(jié)為被侵權(quán)人的過錯。再次，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)工作人員具有著比一般社會常人更高的專業(yè)知識，在醫(yī)事活動與診療行為都有章可循的當代，一般情況下，結(jié)合具體司法案例，患者的特殊體質(zhì)完全可以被規(guī)范的診療行為所預(yù)知。如果因醫(yī)療過失導(dǎo)致患者損害，即使存在患者的特殊體質(zhì)，綜合前述此時將損害結(jié)果的賠償責(zé)任歸由醫(yī)者方承擔，亦符合侵權(quán)法上的可預(yù)見性原則。最后，將因患者特殊體質(zhì)導(dǎo)致醫(yī)療損害擴大的部分由患者自行承擔，明顯比將之確定由醫(yī)者方承擔更不公平。對于這一點，Prosser曾給出過精彩論斷：“如果損失與被告的行為不成比例，那么其與原告的無過錯不成比例的程度毫不遜色。如果讓被告承擔其所不能預(yù)見的損失是不公平的，那么讓原告承擔其同樣不能預(yù)見的損失，而該損失并非緣于其過失，而是緣于被告的過錯，其不公平性也毫不遜色?！必T因此，無論如何，患者生病和特殊體質(zhì)均不能成為減輕醫(yī)院賠償責(zé)任的原因。豒

在特殊情況下，如果醫(yī)者方不存在診療過失，或者醫(yī)者方的診療過失行為與患者的損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系，鑒于患者的特殊體質(zhì)并非過錯，在患者不存在自身過錯的前提下，由于侵權(quán)方與被侵權(quán)方均無過錯，此時法官可根據(jù)民法上的公平原則酌情確定由雙方共同分擔損失。這里需要說明的是，此種情形下法官根據(jù)公平原則作出的補償判決，和侵權(quán)法上依法對加害方進行的減責(zé)不是同一問題，二者并未在同一層面。豓

綜前所述，患者自身的特殊體質(zhì)，在一般情況下，其單獨不會引起不良的后果發(fā)生，認為患者的特殊體質(zhì)不因醫(yī)方對其損害的擴大化存在過錯而主張為醫(yī)方減輕或免除民事責(zé)任的觀點是不正確的。除非屬于醫(yī)療意外豔，當患者在接受醫(yī)方實施診療行為的過程中，如果醫(yī)方自身存在醫(yī)療過失而導(dǎo)致患者遭受損害，醫(yī)方應(yīng)當承擔相應(yīng)的民事侵權(quán)責(zé)任，患者的特殊體質(zhì)不能成為減免醫(yī)方責(zé)任的理由。特殊情況下，醫(yī)方過失行為對患者所遭受損害的作用微乎其微時，法官可根據(jù)民法上的公平責(zé)任對當事各方予以歸責(zé)。

注釋：

新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院（2013）新民一提字第00025號民事判決書。

最高人民法院于2014年1月26日發(fā)布第24號指導(dǎo)案例，即榮寶英訴王陽、永誠財產(chǎn)保險股份有限公司江陰支公司機動車交通事故責(zé)任糾紛案，其裁判要旨為：“我國《侵權(quán)責(zé)任法》第二十六條規(guī)定，被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。交通事故中，被侵權(quán)人對事故的發(fā)生及損害后果的造成均無過錯，其個人體質(zhì)對于損害的發(fā)生或者擴大也無過錯的，不存在減輕或者免除侵權(quán)人賠償責(zé)任的情況。同時我國交強險立法也并未規(guī)定在確定交強險責(zé)任時應(yīng)依據(jù)受害人體質(zhì)狀況對損害后果的影響作相應(yīng)扣減。因此，對于被侵權(quán)人符合法律規(guī)定的賠償項目和標準的損失，均屬于交強險的賠償范圍，機動車一方應(yīng)當承擔事故引發(fā)的全部賠償責(zé)任?！北景咐d《最高人民法院公報》2014年第8期（總第214期）。

山東省海陽市人民法院（2013）海民初字第930號民事判決書。

湖南省長沙市中級人民法院（2014）長中民一終字第04640號民事判決書。

WilliamL. Prosser ，Proxim ate Cause in Calilomia，38 Cal.L.Rev.369，397（1950） .轉(zhuǎn)引自孫鵬.“蛋殼腦袋”規(guī)則之反思與結(jié)構(gòu).中國法學(xué).2017（1）.273.

武云亭.患者“特殊體質(zhì)”不能減輕醫(yī)院的賠償責(zé)任.民主與法制時報.2017年3月9日，第006版.

尹春海.特殊體質(zhì)在侵權(quán)損害賠償中的位置——對特殊體質(zhì)侵權(quán)案件糾紛的評析.天津法學(xué).2017（1）（總第129期）.95.

筆者認為，判斷存在患者特殊體質(zhì)素因下的醫(yī)療損害糾紛是否屬于醫(yī)療意外，可以從以下幾個方面予以考量：首先，醫(yī)方在診療過程中是否充分履行了預(yù)見患者損害后果和防止不利后果發(fā)生的義務(wù)，其次，醫(yī)方對患者實施的診療行為，是否符合一般情況下醫(yī)方在診療活動中所應(yīng)當遵循的醫(yī)療常規(guī)，最后，當損害后果發(fā)生時，醫(yī)方是否就患者因自身特殊體質(zhì)等原因所遭受的損害進行了恰當?shù)鼐戎巍?