運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對ICU機(jī)械通氣患者成功撤機(jī)的影響研究

魏曉露 于洪宇

【摘 要】目的：探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在ICU機(jī)械通氣患者撤機(jī)中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年9月至2019年9月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，按符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的82例機(jī)械通氣患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法表分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組40例，對照組42例，所有患者均給予常規(guī)治療及護(hù)理，試驗(yàn)組患者在常規(guī)治療護(hù)理上給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日10點(diǎn)同時(shí)觀察并記錄兩組患者呼吸機(jī)參數(shù)分別為咳嗽峰流速（CPF），淺快呼吸指數(shù)（RSBI），最大吸氣壓力（MIP），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在兩組患者原發(fā)病得到控制后，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），SBT實(shí)驗(yàn)成功后進(jìn)行撤機(jī)。比較兩組患者咳嗽峰流速（CPF）、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）、最大吸氣壓力（MIP）、撤機(jī)成功率。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行c2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：通過對機(jī)械通氣患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者的咳嗽能力，提高咳嗽峰流速，改善患者的呼吸情況，降低淺快呼吸指數(shù)，增加了最大吸氣壓力，從而有利于患者的成功撤機(jī)，進(jìn)而提高患者的撤機(jī)成功率。在臨床中具有較高使用價(jià)值。

Abstract：Objective To explore the effect of exercise training on the withdrawal of patients with ICU mechanical ventilation. Methods From September 2018 to September 2019， the Department of Intensive Medicine of the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University was selected. According to 82 patients who were mechanically ventilated meeting the inclusion and exclusion criteria， they were divided into experimental group and control group according to the random number table.? There were 40 patients in the test group and 42 patients in the control group. All patients were given conventional treatment and care. The patients in the test group were given exercise training on conventional treatment and care. At 10 o'clock daily， the ventilator parameters of the two groups of patients were cough peak.? Flow rate （CPF）， shallow rapid breathing index （RSBI）， maximum inspiratory pressure （MIP）， statistical analysis， measurement data are expressed as mean ± standard deviation （x ± s）， using t test， P <0.05 indicates difference? Statistically significant.? After the primary disease was controlled in both groups， the spontaneous breathing test （SBT） was performed when the withdrawal criteria were met， and the withdrawal was performed after the SBT experiment was successful.? The peak cough flow rate （CPF）， shallow rapid breathing index （RSBI）， maximum inspiratory pressure （MIP）， and weaning success rate were compared between the two groups of patients.? Count data was expressed by rate. C2 test was performed. P <0.05 indicated that the difference was statistically significant.Conclusion： Exercise training for mechanically ventilated patients can improve the patient's cough ability， increase the peak cough flow rate， improve the patient's breathing， reduce the shallow and fast breathing index， increase the maximum inspiratory pressure， and help the patient to successfully withdraw.? The patient's success rate of weaning can be improved.? It has higher use value in clinical.

【中圖分類號】R493【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

隨著機(jī)械通氣在臨床治療中的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)已成為治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭患者的主要手段。ICU收治的患者病情危重，部分患者在ICU逗留時(shí)間非常漫長。這些患者大多數(shù)需要臥床和制動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行治療。然而較長時(shí)間的臥床制動(dòng)可以導(dǎo)致患者肌肉的萎縮甚至導(dǎo)致病情的加重[1.2]。對于機(jī)械通氣患者而言，肌肉萎縮可導(dǎo)致脫機(jī)困難、增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生危險(xiǎn)、延長住院時(shí)間、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是患者綜合康復(fù)中的重要活動(dòng)，可以增加病人的肌肉力量和心肺的耐力，改善患者機(jī)體內(nèi)部的功能，在一定程度上可以減少鎮(zhèn)靜劑對于呼吸中樞的抑制作用，可以緩解患者在ICU內(nèi)晝夜節(jié)律改變的情況。國外文獻(xiàn)指出[4]，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是有利于病人身體各個(gè)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，可以使患者盡早的撤機(jī)，縮短ICU的住院時(shí)間，減少疾病引起的各種功能障礙和心理影響，讓患者保持并提高對現(xiàn)有的個(gè)體社會(huì)功能和獨(dú)立的生活能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，按符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的82例機(jī)械通氣患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法表分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組40例，對照組42例，試驗(yàn)組40例，其中男性30例，女性10例，平均年齡58.18±17.85歲;對照組42例，男性24例，女性18例，平均年齡61.05±13.01歲;急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為18.10～19.15分。所有入選患者取得其本人或家屬的知情同意，兩組患者在年齡、性別及APACHEⅡ評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-7]：（1）經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的神志清醒患者或者RASS鎮(zhèn)靜評分大于-2分（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心率40-130次每分，平均動(dòng)脈壓60-110毫米汞柱，至少兩小時(shí)未增加血管升壓藥輸注量（3）呼吸指標(biāo)穩(wěn)定，血氧飽和度大于等于90%，吸氧濃度小于60%，呼吸末正壓小于10厘米水柱，呼吸頻率小于40次每分（4）無活動(dòng)性心肌缺血，無心律失常，無活動(dòng)禁忌癥（5）采用同一型號呼吸機(jī)治療，（6）獲得入選患者或家屬的知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心率小于40次/分或大于130次/分（2）未控制的高血壓（3）呼吸頻率大于40次/分（4）未控制的惡性心律失常，危及生命的創(chuàng)傷（5）不穩(wěn)定骨折未行手術(shù)治療（6）存在其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌癥（7）各種原因放棄治療患者

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組（1）常規(guī)治療方法：給予患者抗感染抗休克治療，常規(guī)給予患者平喘化痰治療，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，糾正患者水、電解質(zhì)代謝失調(diào)維持酸堿的失衡，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜肌松藥物和營養(yǎng)支持等綜合治療。主治醫(yī)生以及呼吸治療師每日對患者病情進(jìn)行評估，對于滿足撤機(jī)篩查條件且通過自主呼吸實(shí)驗(yàn)的患者進(jìn)行撤機(jī)（2）護(hù)理措施：患者每2小時(shí)翻身、扣背，不定時(shí)吸痰，24小時(shí)心電血壓血氧飽和度監(jiān)測，四次溫脈，測量患者每小時(shí)及24小時(shí)出入量，每日四次口腔護(hù)理、兩次會(huì)陰護(hù)理，病情允許患者床頭抬高30-45度和?？谱o(hù)理等

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)的治療以及護(hù)理的原則上對于試驗(yàn)組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。主治醫(yī)生及呼吸治療師每日分別評估兩組病人的病情情況以及調(diào)整呼吸機(jī)的模式和參數(shù)設(shè)置情況，每日上午10點(diǎn)研究者記錄呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容參考Morris等[8]對于急性呼吸衰竭患者早期運(yùn)動(dòng)治療的方法，并且和我們科室的醫(yī)務(wù)人員共同探討后，根據(jù)我們科室的實(shí)際情況，制定了對于ICU機(jī)械通氣患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法內(nèi)容如下：

（1）一級運(yùn)動(dòng)。不能主動(dòng)活動(dòng)的患者可每日三次被動(dòng)上、下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每2小時(shí)體位變換和每日兩次氣道廓清技術(shù)。上肢關(guān)節(jié)包括肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，下肢關(guān)節(jié)包括髖、膝、踝關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)至少重復(fù)5次。被動(dòng)活動(dòng)的原則是按照從肢體的近端到遠(yuǎn)端，從上肢到下肢的順序進(jìn)行。

（2）二級運(yùn)動(dòng)。適用于能主動(dòng)活動(dòng)的患者，患者維持端坐位至少20分鐘，每日3次，另輔以主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，雙臂垂直舉高，雙手握緊1kg握力圈10次以上。

（3）三級運(yùn)動(dòng)。除按二級的運(yùn)動(dòng)方式外，患者坐于床沿，另輔以主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)，雙腳能踢到垂直高于足40cm的皮球10次以上。

（4）四級運(yùn)動(dòng)。要求除按三級的運(yùn)動(dòng)方式外，患者床邊站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20分鐘，運(yùn)動(dòng)必須安排在白天和20：00以前，以符合正常生理作息時(shí)間。

1.3 評估患者撤機(jī)指征

在原發(fā)病得到控制后，每日評估患者撤機(jī)指征，撤機(jī)前均滿足撤機(jī)篩查條件后均進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，撤機(jī)條件[9]如下：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除②氧合良好PaO2/FiO2>200mmg;PEEP≤5-10cmH2O;FiO2≤40%; pH值≥7.25③穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)，HR≤140，不需或最小限度血管活性藥④足夠的精神活動(dòng)，GCS≥8⑤停用或者減小鎮(zhèn)靜劑的劑量，停用肌松藥物⑥穩(wěn)定的代謝狀態(tài)⑦沒有高熱（T≤38.1℃）⑧血色素≥8–10 g/dL

符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，即調(diào)整呼吸機(jī)模式為壓力支持模式PSV=10cmH2O，PEEP≤5cmH2O， FIO2 ≤40%），持續(xù)半小時(shí)持。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）成功標(biāo)準(zhǔn)[10]： PH>7.32， PaO2≥50-60 mmHg， PaCO2增高>10 mmHg， SpO2≥85-90， HR<120-140次/ min或改變<20次/ min，90 mmHg

1.4 評價(jià)方法 記錄呼吸機(jī)參數(shù)：每日10點(diǎn)記錄患者呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，其中包括患者呼吸頻率（f）和潮氣量（vt）計(jì)算得到淺快呼吸指數(shù)（Rapid Shallow Breath Index，RSBI）;在患者呼吸相對平穩(wěn)時(shí)囑患者用力咳嗽，用呼吸機(jī)內(nèi)置肺流速計(jì)測量咳嗽時(shí)的呼氣峰流速值得到咳嗽峰流速（Cough Peak Flow，CPF）;在患者呼吸相對平穩(wěn)時(shí)囑患者用力吸氣，得到參數(shù)最大吸氣壓力（Maximal Inspiratory Pressure，MIP）和記錄患者的撤機(jī)成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

試驗(yàn)組40例，其中男性30例，女性10例，平均年齡58.18±17.85歲;對照組42例，男性24例，女性18例，平均年齡61.05±13.01歲;急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為18.10～19.15分。所有入選患者取得其本人或家屬的知情同意，兩組患者在年齡、性別及APACHEⅡ評分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1

2.2 兩組患者咳嗽峰流速、淺快呼吸指數(shù)、最大吸氣壓比較

試驗(yàn)組患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后咳嗽峰流速和最大吸氣壓力均高于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;淺快呼吸指數(shù)均低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2

2.3 撤機(jī)成功率比較

試驗(yàn)組40例患者原發(fā)病得到控制后，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），SBT實(shí)驗(yàn)成功后進(jìn)行撤機(jī)，其中26例患者撤機(jī)成功，撤機(jī)成功率為65%;對照組42例患者原發(fā)病得到控制后，符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），SBT實(shí)驗(yàn)成功后進(jìn)行撤機(jī)，其中17例患者撤機(jī)成功，撤機(jī)成功率為40.48%，試照組的撤機(jī)成功率較對照組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.94， P<0.05）見表3

3 討論

3.1 機(jī)械通氣患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的必要性 長期以來，我們國內(nèi)的醫(yī)療工作者把工作的重點(diǎn)放在了ICU機(jī)械通氣患者的臨床治療中，而常常忽視了患者早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并且在國內(nèi)一些綜合ICU中，對于重癥患者仍然需要臥床治療。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)只能針對未行有創(chuàng)機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者和已經(jīng)轉(zhuǎn)到普通病房的各項(xiàng)指標(biāo)相對平穩(wěn)的ICU患者，近些年國內(nèi)對于重癥患者的早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)漸漸得到重視。 對危重癥患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能縮短病程，減少住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，并能減少轉(zhuǎn)出ICU后并發(fā)癥的發(fā)生，患者獲益明顯，由此可見，對ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)是有必要的。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對咳嗽峰流速、淺快呼吸指數(shù)、最大吸氣壓和撤機(jī)成功率的影響 國外有文獻(xiàn)表明[12]，對患者撤機(jī)成功指標(biāo)的預(yù)測，影響因素較大的三項(xiàng)分別是咳嗽峰流速（CPF），淺快呼吸指數(shù)（RSBI），和最大吸氣壓力（MIP）。淺快呼吸指數(shù)（RSBI）即自主呼吸頻率與潮氣量的比值（f/vt），能夠間接反應(yīng)患者的呼吸情況。本研究中表2結(jié)果表明，試驗(yàn)組淺快呼吸指數(shù)比對照組降低，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后可以增加患者胸肌和胸廓運(yùn)動(dòng)，有效改善患者的深呼吸情況，增加了患者的肺活量，對于機(jī)械通氣患者而言也就增加了潮氣量，從而降低了淺快呼吸指數(shù)，這于Chen等[13]研究結(jié)果一致。淺快呼吸指數(shù)的降低有利于患者的成功撤機(jī)。RSBI測定起來方便簡單，預(yù)測撤機(jī)成功的準(zhǔn)確性比較高，這與國內(nèi)研究者何新飚等[14]和崔喜梅等[15]研究結(jié)果一致?？人苑辶魉偈亲钪苯臃磻?yīng)患者咳嗽能力的指標(biāo)，對于患者而言，咳嗽能力越強(qiáng)那么脫機(jī)成功率則越高，反之患者脫機(jī)成功率也就越低。盧樹標(biāo)等[16]也研究了咳嗽峰流速值對機(jī)械通氣的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者的撤機(jī)影響，結(jié)果與本研究結(jié)果相似，在一定程度上，咳嗽峰流速可預(yù)測機(jī)械通氣的 COPD患者撤機(jī)的成功率。最大吸氣壓（MIP）是指在殘氣位或功能殘氣位，氣道阻斷時(shí)，用最大努力吸氣所能產(chǎn)生的最大吸氣口腔內(nèi)負(fù)壓。它反映了全部吸氣肌的綜合吸氣力量，可以評估吸氣肌肌力。當(dāng)吸氣肌肌力下降和胸廓活動(dòng)度減少，吸氣肺容積減少，可以使肺部分泌物移動(dòng)減少，導(dǎo)致肺部分泌物難以清除，在一定程度上會(huì)影響肺部功能的恢復(fù)，這與虹錚等[17]等研究結(jié)果相符。最大吸氣壓可以反映吸氣肌肌力，當(dāng)吸氣肌肌力改變會(huì)影響肺部分泌物的排除情況，本研究中試驗(yàn)組通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了最大吸氣壓，可以提高患者的吸氣肌肌力，有利于患者肺部功能的恢復(fù)，也就有益于患者的成功撤機(jī)。表3表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高ICU機(jī)械通氣患者的撤機(jī)成功率，這與國內(nèi)學(xué)者黃海燕等[18]、鄧娜等[19]研究結(jié)果一致?？傮w言之，試驗(yàn)組患者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，可以提高患者咳嗽峰流速，降低淺快呼吸指數(shù)，增加了最大吸氣壓力，這三個(gè)指標(biāo)的改變有利于患者的成功撤機(jī)，提高患者的撤機(jī)成功率。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)對于ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療仍然尚未普及，為其能廣泛使用仍然面臨許多問題，黃海燕等[20]在研究中指出護(hù)理水平的高低不齊，護(hù)理人員的缺少和科室的支持力度不強(qiáng)這些是對機(jī)械通氣病人實(shí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要面對的主要問題。所以在 ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在臨床上仍有待進(jìn)一步發(fā)展與進(jìn)步。

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