38例老年食管癌患者圍手術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的體會(huì)焦紅朵

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是近年來歐美等國家推廣的一種新的外科康復(fù)理念，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)的有效方法，并且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的理論，減輕手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)[1]。FTS的實(shí)現(xiàn)有賴多個(gè)學(xué)科的密切配合，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員等,其已在外科許多疾病中成功應(yīng)用，能夠縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥、降低再住院率、減少治療費(fèi)用等。圍術(shù)期護(hù)理是FTS理念中的關(guān)鍵步驟，關(guān)系到患者康復(fù)的質(zhì)量。我科對(duì)2013年1月至2013年6月行食管癌根治術(shù)的老年患者38例，按FTS理念進(jìn)行護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組38例中男28例，女10例；年齡60～84歲，平均72歲。術(shù)前完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，排除腫瘤轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重心肺血管疾病、高血壓3級(jí)、糖尿病、凝血功能異常后，在全麻下完成食管癌根治術(shù)。結(jié)果，38例患者均順利完成手術(shù)，除2例發(fā)生吻合口瘺外無其他并發(fā)癥，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后住院時(shí)間12～25天，平均16天，均痊愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 老年患者認(rèn)知差，心理負(fù)擔(dān)重，各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施困難，治療的效果較差。我們針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，改變以往傳統(tǒng)的術(shù)前宣教模式，采取多元化健康教育模式，即個(gè)性化教育、責(zé)任制護(hù)理貫穿患者從入院到出院整個(gè)治療過程，充分與患者溝通，適當(dāng)、適時(shí)的進(jìn)行術(shù)前心理輔導(dǎo)，告知患者快速康復(fù)的基本知識(shí)，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及效果等，通過列舉實(shí)例，最大程度減輕患者的恐懼、焦慮情緒，使其積極地配合治療，達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 依據(jù)FTS理念，術(shù)前保持口腔衛(wèi)生，戒煙，霧化吸入，練習(xí)腹式呼吸和有效咳痰，允許患者術(shù)前進(jìn)食一定量的流質(zhì)，禁食從傳統(tǒng)的術(shù)前1日開始推遲到術(shù)前6～8小時(shí)，避免患者出現(xiàn)低血糖、脫水等，讓患者在舒適而又不增加誤吸的情況下接受手術(shù)。不常規(guī)進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備及留置胃管，即無需清潔灌腸，以不影響手術(shù)操作即可，胃管及營養(yǎng)管在麻醉后留置，既緩解患者緊張情緒又可以使患者術(shù)后胃腸功能得到更快的恢復(fù)，降低感染、吻合口瘺、腸麻痹和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 術(shù)中護(hù)理

老年食管癌患者營養(yǎng)狀況普遍較差，全麻后體溫下降明顯，低體溫在不同程度上增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致在復(fù)溫過程中產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，損害機(jī)體的凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能。我們采用手術(shù)床置保暖床墊、毛毯，輸入液體、麻醉氣體或霧化吸入氣體時(shí)加溫等措施，以保持患者正常體溫。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 鎮(zhèn)痛 食管癌患者術(shù)后疼痛不可避免，嚴(yán)重者會(huì)影響休息及病情恢復(fù)，如精神緊張、煩躁可增加高血壓、心律失常等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，疼痛導(dǎo)致患者不能有效排痰，增加肺部感染機(jī)會(huì)。因此良好的鎮(zhèn)痛可促患者的快速恢復(fù)。FTS理念的鎮(zhèn)痛原則是聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛技術(shù)，我科采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，有效地減輕了患者的疼痛。

2.3.2 強(qiáng)化引流管護(hù)理 FTS理念建議盡量減少引流管的置入，食管癌吻合口瘺的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)、患者營養(yǎng)狀態(tài)和疾病本身等因素關(guān)系較大，胃管的置入并不是降低吻合口瘺發(fā)生的主要因素。另導(dǎo)尿管會(huì)給患者帶來的不適程度常超過手術(shù)本身帶來的痛苦，放置導(dǎo)尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，增加泌尿系統(tǒng)感染和尿潴留的概率越大，也會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，應(yīng)盡早拔除[2]。胸腔閉式引流量若24小時(shí)少于50 ml，顏色淡黃色或淡紅色即應(yīng)拔除，以減輕患者痛苦。

2.3.3 加強(qiáng)呼吸道護(hù)理 全麻未清醒前，取去枕平臥位，及時(shí)清除呼吸道分泌物，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，予以吸氧、監(jiān)測(cè)血氧情況。麻醉清醒后，血壓平穩(wěn)，取半坐臥位，利于引流和呼吸。指導(dǎo)患者深呼吸，做有效的咳嗽，咳嗽時(shí)用手按住胸部切口以減輕疼痛。每日霧化吸入2～3次，促進(jìn)排痰。對(duì)痰多黏稠或咳嗽無力的患者，予以機(jī)械排痰或電動(dòng)吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰；有呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3.4 早期活動(dòng) 本組患者因年齡大，疼痛耐受力及認(rèn)知差，術(shù)后不敢活動(dòng)。護(hù)理人員根據(jù)患者的病情及耐受性，鼓勵(lì)并協(xié)助其盡早下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，活動(dòng)范圍由小到大，先進(jìn)行床邊活動(dòng)，待患者耐受后，再逐漸加大活動(dòng)范圍。早期下床活動(dòng)還有利于促進(jìn)合成代謝，改善肺功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而達(dá)到減少肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成的目的，也可減少泌尿系統(tǒng)感染及尿潴留的發(fā)生[3]。

2.3.5 腸內(nèi)營養(yǎng) 傳統(tǒng)的食管癌術(shù)后需留置胃管，禁食時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期靜脈營養(yǎng)，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能受損，增加腸源性感染的機(jī)會(huì)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，不利于術(shù)后恢復(fù)。本組根據(jù)FTS理念對(duì)患者于術(shù)中留置腸內(nèi)營養(yǎng)管，術(shù)后盡早拔除胃管，早期通過營養(yǎng)管注入營養(yǎng)液，營養(yǎng)師根據(jù)患者不同情況配置營養(yǎng)液，并指導(dǎo)患者家屬根據(jù)比例配置勻漿膳。護(hù)理人員嚴(yán)格控制營養(yǎng)液的溫度、濃度、速度。經(jīng)口進(jìn)食后，根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)的情況，遵循少食多餐，由稀到稠，循序漸進(jìn)原則，逐漸過渡到正常飲食。腸內(nèi)早期營養(yǎng)支持，改善了機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)病情恢復(fù)，同時(shí)降低了吻合口瘺的發(fā)生率[4]。

本組有2例(5.26%)發(fā)生吻合口瘺，發(fā)生率較高的原因考慮與本組病例均為老年患者有關(guān)。

2.4 出院隨訪

出院隨訪也是FTS理念中的關(guān)鍵步驟之一，出院后患者處于病情恢復(fù)期，許多治療仍需進(jìn)行，了解術(shù)后的進(jìn)食情況，傷口恢復(fù)等狀況，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，定期來院復(fù)診，可提高患者的生活質(zhì)量及生存率[5]。

3 結(jié)論

FTS減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，提供了更有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，因此護(hù)理人員應(yīng)重視FTS理念在食管癌圍術(shù)期護(hù)理中的作用，運(yùn)用FTS理念促進(jìn)患者康復(fù)，提高護(hù)理工作的質(zhì)量及患者滿意度。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 許麗麗,楊甲梅,謝峰.快速康復(fù)外科在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(3B):30-31.

[3] 羅凝香,彭利芬,嚴(yán)鳳嬌．快速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌限期手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,9(1):1038-1040．

[4] 秦永躍,丁旭青,劉國正,等.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用體會(huì)[J].中國腫瘤外科雜志,2009,1(5):305-306.

[5] 孟莉,張偉,胡振東.快速康復(fù)外科理念在食管癌切除術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].中國腫瘤外科雜志,2012,10(5):317-318.