運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的治療進(jìn)展研究

陳昕彤，王靖，翁曉軍，曾塬杰

(湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院·湖南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南 長沙 410000)

運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位是由直接暴力所引起的肱骨頭與肩胛盂構(gòu)成的關(guān)節(jié)的脫位，是較少見肩關(guān)節(jié)脫位類型。運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床表現(xiàn)較隱匿，易發(fā)生漏診，影響后期治療及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，嚴(yán)重則對患者肩功能造成終身影響。臨床研究根據(jù)肱骨頭脫位的位置可將肩關(guān)節(jié)脫位為前、后脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位為肩關(guān)節(jié)脫位的最主要類型，主要由間接暴力所造成的運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位。目前，運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位的治療有非手術(shù)及手術(shù)兩種治療方式，其具體治療方法需根據(jù)患者關(guān)節(jié)錯位情況及漏診時間進(jìn)行選擇。本文對運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位類型，以及脫位類型所適合的治療方法進(jìn)行綜述，以為臨床治療提供參考，促進(jìn)患者肩功能的恢復(fù)。

1 肩關(guān)節(jié)脫位分型

肩關(guān)節(jié)脫位是最常見的關(guān)節(jié)脫位，可占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，發(fā)生率與肩關(guān)節(jié)生理及解剖特點(diǎn)相關(guān)。其原因是肩部關(guān)節(jié)盂小且淺，而肱骨頭較大，關(guān)節(jié)囊較為松弛，其周圍組織相對薄弱，且肩關(guān)節(jié)活動范圍及頻率大，增加遭受外界暴力幾率[1-2]；肩關(guān)節(jié)后脫位臨床較少見，發(fā)生率不超過4%，多由傳導(dǎo)應(yīng)力所引起，常見于運(yùn)動跌倒，或肩前方直接打擊或碰撞，臨床若在初期治療不當(dāng)，會引起習(xí)慣性脫位[3-4]。另外，因運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床發(fā)生后早期癥狀不能明顯，關(guān)節(jié)無明顯疼痛，且存在一定活動范圍，易引起漏診，影響臨床治療效果。運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位多發(fā)于30～55歲的中年群體，男性發(fā)病率高于女性，與男女所進(jìn)行的運(yùn)動程度及類型的不同相關(guān)[5-6]。同時，據(jù)臨床資料顯示，部分患者在發(fā)生關(guān)節(jié)脫位時還易合并肱骨壓縮性骨折，增加治療難度，影響治療預(yù)后[7]。因此，臨床需根據(jù)患者具體情況采取合適的治療措施，移促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2 臨床診斷

影像學(xué)檢查是肩關(guān)節(jié)后脫位常用診斷方式，其準(zhǔn)確率及敏感性高，利于及時對脫位部位進(jìn)行復(fù)位治療[8]。但運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位較前脫位臨床表現(xiàn)較隱匿，患者關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)畸形不明顯，且具有一定活動能力，患者及檢查者均會出現(xiàn)一定錯覺，具有較高的漏診率。據(jù)臨床統(tǒng)計，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位漏診率已經(jīng)接近80%[9]。故在進(jìn)行運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床診斷時需對導(dǎo)致受傷的過程、暴力程度及關(guān)節(jié)脫位史等進(jìn)行詳細(xì)了解，并采取不同角度進(jìn)行取像，以避免誤診及漏診[10]。

X線及CT檢查是進(jìn)行運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床檢查、診斷最常用手段，因為X射線具備直線傳播、不受電場或磁場干擾、穿透性好、具有感光及熒光作用等特性[11]。X線檢查費(fèi)用低且操作簡便，可通過進(jìn)行多角度攝片將患受檢部位情況顯示于X線平片上，可有效顯示脫位部位及范圍[12]。但X線平片僅能較清晰的記錄大體病變，不能觀察病變部位運(yùn)動情況，空間分辨率較低，具有一定局限性。多層螺旋CT檢查可有效彌補(bǔ)X 線檢查的不足，可不間斷的進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，減少運(yùn)動偽跡和漏掃，空間分辨率高，并能重建出質(zhì)量較高的三維圖像，清楚顯示關(guān)節(jié)錯位特征及骨骼密度等，診斷準(zhǔn)確性較高，居于目前醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的頂端[13-14]。但其臨床操作較復(fù)雜，檢查所需費(fèi)用也較高。兩種影像學(xué)檢查均具有一定局限性和優(yōu)勢，聯(lián)合檢查可在一定程度上彌補(bǔ)各自的不足，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，故臨床需根據(jù)患者需求選擇合適的檢查方案。

3 治療方法

創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位經(jīng)臨床確診后，根據(jù)患者的不同情況可有多種治療方法，但部分患者存在漏診情況，且漏診時間長短對治療方法的選擇及預(yù)后均會造成影響[15]。臨床可根據(jù)患者情況采取非手術(shù)型閉合復(fù)位治療及手術(shù)復(fù)位固定、植骨及人工假體置換等方法，以促使患者關(guān)節(jié)脫位處更好恢復(fù)，減輕創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位對患者肩功能的影響[16]。

3.1 內(nèi)科治療

內(nèi)科治療主要適用于長期陳舊脫位的老年患者，或肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生于6周內(nèi)，未合并骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)損害者[17]。此類患者脫位發(fā)生后疼痛程度較輕，且殘留部分肩關(guān)節(jié)活動能力，對日常生活無明顯不良影響。經(jīng)非手術(shù)閉合復(fù)位治療，術(shù)后在配合相關(guān)的康復(fù)鍛煉，可進(jìn)一步恢復(fù)部分能力，其減少手術(shù)對患者身心的影響。但閉合復(fù)位治療前需對患者脫位的具體狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)了解，避免暴力復(fù)位對患者關(guān)節(jié)造成再次損害，導(dǎo)致肱骨頭壞死、畸形等不良后果。

3.2 McLaughlin手術(shù)

McLaughlin手術(shù)即肩胛下肌腱移位手術(shù)，是在1931年由Wilson最早提出，在1944 年由McLaughlin根據(jù)肌腱斷端具體情況提出不同手術(shù)治療方法，故被命名為“McLaughlin手術(shù)”[18]。臨床在進(jìn)行脫位復(fù)位后，通過自止點(diǎn)游離肩胛下肌腱，并將其填補(bǔ)在缺損部位，并應(yīng)用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，可增強(qiáng)復(fù)位固定效果，利于關(guān)節(jié)脫位處恢復(fù)。但此手術(shù)主要適用于脫位時間低于6周，閉合復(fù)位治療無效，且肱骨頭壓縮性損傷不高于2/5的創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位。對于缺損較大的患者，經(jīng)肩胛下肌腱移移位后，影響其正常內(nèi)旋功能，需根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行手術(shù)選擇[19]。

3.3 改良McLaughlin手術(shù)

改良McLaughlin手術(shù)是以McLaughlin手術(shù)為基礎(chǔ)進(jìn)行改良的術(shù)式，主要是將小結(jié)節(jié)截骨后補(bǔ)充在缺損部位，在應(yīng)用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。此手術(shù)應(yīng)用骨性截骨進(jìn)行缺損補(bǔ)充，其固定效果更好于傳統(tǒng)McLaughlin手術(shù)。朱戈等[20]經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，在肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs損傷患者中應(yīng)用改良McLaughlin手術(shù)進(jìn)行治療效果顯著，6例患者治療后恢復(fù)優(yōu)秀4例，良好2例，且術(shù)后隨訪1～3年，無肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及肩關(guān)節(jié)后脫位再發(fā)情況發(fā)生。但此手術(shù)具有一定局限，對于肱骨頭缺損超過45%的患者，小結(jié)節(jié)移位后，難以對肱骨的缺損進(jìn)行完全補(bǔ)充，肱骨完整性仍難以恢復(fù)，其手術(shù)效果難以達(dá)到預(yù)期，反而易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.4 植骨手術(shù)

植骨治療是創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位常用治療手段，主要分為自體骨植骨和異體骨植骨。自體骨植骨多應(yīng)用于傷性肩關(guān)節(jié)后脫位伴骨折患者，可根據(jù)患者合并骨折情況選擇合適部位的骨骼進(jìn)行植骨，以恢復(fù)損傷骨骼的完整性[21]。對于劈裂塌陷骨折，可直接進(jìn)行復(fù)位后，將肱骨頭恢復(fù)正常形狀，髂骨植骨于關(guān)節(jié)面下方進(jìn)行支撐，并應(yīng)用螺釘輔助進(jìn)行固定；對于單純肱骨頭壓縮患者，可通過開窗并應(yīng)用髂骨植骨將塌陷部位頂起。異體骨植骨主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)后脫位時間長，且肱骨頭壓縮性損傷較嚴(yán)重的患者，其壓縮部位因脫位時間及損傷程度，其關(guān)節(jié)軟骨吸收，無法進(jìn)行保留。臨床可將異體肱骨或股骨頭進(jìn)行修剪，并植入缺損部位，從而恢復(fù)肱骨頭的完整性[22]。據(jù)臨床研究，肱骨頭缺損1/4～3/5，且最長漏診時間達(dá)15個月的患者經(jīng)植骨治療護(hù)，疼痛緩解率約達(dá)80%，但超過50%的患者發(fā)生陳舊脫位，需繼續(xù)接受治療。

3.5 人工假體置換

部分研究證明，人工肱骨置換術(shù)多適用于高齡肩關(guān)節(jié)骨折、肱骨頭及關(guān)節(jié)盂部位的骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，以及人工肩關(guān)節(jié)翻修、肩袖損傷性關(guān)節(jié)病等患者。此類患者多存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，且肱骨頭伴有嚴(yán)重?fù)p傷，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，骨質(zhì)損傷嚴(yán)重，采用去其他治療難以達(dá)到預(yù)期治療效果，致使關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、壞死等發(fā)生，導(dǎo)致肩功能障礙[23]。而人工肱骨置換術(shù)是利用一種機(jī)械性能及組織相容性較好的材料所制作成與人體肱骨相似的假體，與受損的肱骨相替換，以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕損傷骨骼疼痛程度，改善患者肩功能。此手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、可盡早活動等優(yōu)點(diǎn)，且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學(xué)及生物學(xué)設(shè)計，在置換后利于骨長入，長期維持較好的穩(wěn)定性[24]。但在運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位中，應(yīng)用此手術(shù)進(jìn)行治療的研究資料較少，主要因肩關(guān)節(jié)后脫位運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位患者多為壯年，進(jìn)行關(guān)節(jié)置換后，未來需多次進(jìn)行返修，增加手術(shù)感染等不良事件發(fā)生幾率，影響預(yù)后效果[25]。同時，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療費(fèi)用較高，難度較大，較骨性關(guān)節(jié)炎、肱骨骨折等治療效果差，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高[26]。因此，臨床需根據(jù)患者情況，充分評估預(yù)后后再進(jìn)行手術(shù)選擇。

3.6 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后影響小、復(fù)位準(zhǔn)確及固定穩(wěn)定等優(yōu)勢，患者術(shù)后疼痛反應(yīng)期短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，能避免術(shù)后二次手術(shù)取內(nèi)固定，應(yīng)用帶袢鋼板內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位與解剖生理要求完全符合[27]。分析原因可能是：(1)術(shù)中應(yīng)用愛惜康5號不可吸收性縫合線進(jìn)行環(huán)形固定，存在一定彈力，在收緊后能形成極大張力，并在肩關(guān)節(jié)活動時能旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生彈性固定[28]；(2)根據(jù)組織解剖學(xué)，類似于喙鎖韌帶，能在對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位時對患者鎖骨旋轉(zhuǎn)功能、微動進(jìn)行良好保留[29]；(3)應(yīng)手術(shù)操作未涉及肩峰下間隙，能有效避免鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后由于內(nèi)置物干擾等引起的疼痛，預(yù)防肩關(guān)節(jié)活動度丟失及肩峰下撞擊綜合征發(fā)生，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉開展，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；(4)患者上臂重量產(chǎn)生的變性力經(jīng)鉆孔順著2個Endobutton鋼板分布，能避免應(yīng)力集中，并在早期穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，預(yù)防鎖骨、喙突骨折等并發(fā)癥發(fā)生；(5)術(shù)中應(yīng)用帶袢鋼板是一種鈦金屬，具有較好的組織相容性，能留在體內(nèi)，故無需實施二次手術(shù)取出，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后再脫位發(fā)生。但在實施帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時需注意以下幾點(diǎn)：(1)充分清除暴露喙突，預(yù)防骨隧道打偏[30]；(2)開展喙突鉆孔時需注意預(yù)防損傷后下方臂叢神經(jīng)、腋動脈，將剛好穿過對側(cè)皮質(zhì)視為適宜，而在喙突下方置入骨膜剝離器能進(jìn)行保護(hù)；(3)若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的軟骨盤出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷需徹底清除，預(yù)防術(shù)后引起疼痛；(4)術(shù)中應(yīng)用Endobutton袢，應(yīng)對鎖骨、喙突隧道間長度進(jìn)行精確測量，若袢過長易導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)脫位糾正不完全，過短易導(dǎo)致第2塊Endobutton鋼板掛不上，造成過度復(fù)位，應(yīng)用愛惜康5號不可吸收性縫合線直接收緊、打結(jié)；(5)最大程度的對喙鎖韌帶進(jìn)行重建、修補(bǔ)固定[31]。

4 小結(jié)與展望

運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位是一種臨床少見的肩關(guān)節(jié)脫位類型，且漏診率高，臨床難以盡早進(jìn)行對癥治療，從而增加骨質(zhì)損傷及治療難度，臨床需加強(qiáng)對肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生過程、原因以及暴力程度進(jìn)行了解，并詳細(xì)觀察臨床體征表現(xiàn)，及時做螺旋CT進(jìn)行臨床檢查，以避免漏診，促使患者盡早接受對癥治療。同時，對于不同程度的運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位，需根據(jù)其具體情況采取合適的治療方案進(jìn)行治療[25]。對無明顯移位及肱骨頭損傷的患者可通過非手術(shù)方法治療；對于合并骨折，且伴有一定肱骨頭損傷者，可根據(jù)脫位、骨質(zhì)損傷程度及患者具體情況，選擇應(yīng)用McLaughlin手術(shù)、改良McLaughlin手術(shù)、植骨、人工假體置換術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，以達(dá)到更好的治療效果。但因運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床發(fā)病率較低，缺乏充分的研究資料及數(shù)據(jù)，需以既往研究結(jié)果為基礎(chǔ)并結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)，進(jìn)行深入研究，以為運(yùn)動創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)后脫位臨床治療提供更為全面、科學(xué)的參考依據(jù)，增強(qiáng)臨床治療效果，改善預(yù)后。

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