全腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸吻合術(shù)反穿刺法與Overlap法的比較 *

汪 兵 夏亞斌 張義勝 趙 軍

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241000)

胃癌是我國消化道常見的惡性腫瘤，病死率居高不下[1]。手術(shù)是治療胃癌的首選方法，對于胃上1/3部的胃癌，因近端胃切除術(shù)可能會出現(xiàn)反流等癥狀，所以大多數(shù)臨床醫(yī)師會選擇全胃切除術(shù)。腹腔鏡技術(shù)因術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被廣泛采用。腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)因小切口在行食管空腸吻合時空間狹小，顯露困難等缺點(diǎn)，所以近幾年更多的醫(yī)師嘗試行全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)。TLTG術(shù)后食管空腸方式包括使用管型吻合器的OrVil法、反穿刺法和使用直線型吻合器的食管空腸功能性端端吻合(functional end to end，F(xiàn)ETE)、食管空腸順蠕動側(cè)側(cè)吻合(Overlap法)等，對于食管空腸吻合，2種器械的吻合方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。TLTG術(shù)后的難點(diǎn)是重建消化道，特別是食管空腸吻合[2]。本研究回顧性比較我院2017年1月～2018年12月TLTG術(shù)后食管空腸吻合反穿刺法與Overlap法的安全性和臨床療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究75例，男62例，女13例。年齡38～76歲，平均62.5歲。75例均因上腹部不適就診。術(shù)前均行胃鏡活檢明確診斷為胃腺癌，其中食管胃結(jié)合部癌SiewertⅡ型9例，Siewert Ⅲ型31例，胃底癌35例。腫瘤直徑中位數(shù)3.5 cm(2.0～5.5cm)。術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、肝功能、腎功能及凝血等實(shí)驗室檢查，行心電圖、心臟彩超及肺功能評估心肺功能情況，胸部HRCT、全腹部增強(qiáng)螺旋CT、超聲內(nèi)鏡和食道鋇劑造影評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及食管浸潤情況。術(shù)前常規(guī)行全腹部增強(qiáng)CT檢查和(或)超聲內(nèi)鏡檢查判斷腫瘤的臨床分期(Ⅰ期30例，Ⅱ期33例，Ⅲ期12例)。合并原發(fā)性高血壓9例，2型糖尿病4例。既往行闌尾切除術(shù)1例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)2例。術(shù)前向患者及家屬交代2種吻合方式的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者家屬和手術(shù)醫(yī)生共同決定采用何種食管空腸吻合方式，根據(jù)術(shù)中食管空腸吻合方式的不同分為2組，反穿刺組(n=41)和Overlap組(n=34)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理學(xué)檢查診斷胃癌；②腫瘤位于胃體、SiewertⅡ型和Ⅲ型；③術(shù)前未進(jìn)行放化療；④術(shù)前臨床分期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①SiewertⅠ型；②聯(lián)合其他臟器切除；③姑息性切除；④ASA分級大于Ⅲ級。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

均由具有腹腔鏡經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師施行TLTG。氣管插管全麻。取分腿平臥位，主刀位于患者左側(cè)，一助位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。氣腹壓力13～14 mm Hg。常規(guī)五孔法：觀察孔位于臍下1 cm(10 mm trocar)，主操作孔位于左側(cè)腋前線肋緣下2 cm(12 mm trocar),其余三孔分別位于臍水平左、右側(cè)腹直肌旁和右側(cè)腋前線肋緣下2 cm(5 mm trocar)。首先，探查腹腔，確定腫瘤位置及可切除后，根據(jù)日本胃癌指南行TLTG+D2淋巴結(jié)清掃，食管及十二指腸均用愛惜龍60腔鏡切割閉合器離斷，均行Roux-en-Y 吻合，食管空腸吻合采用反穿刺吻合法或Overlap法。

反穿刺法：游離食管后，預(yù)先在25 mm管狀吻合器的抵釘座前方留置1根長約5 cm牽引絲線。延長臍下觀察孔，由此將抵釘座放入腹腔，在賁門前壁切開長2～3 cm，使切開線的最高處達(dá)到食管預(yù)離斷處，完全置入抵釘座，只留置牽引絲線位于食管外，并使?fàn)恳z線位于切開線最高處。用愛惜龍60腔鏡切割閉合器在預(yù)離斷處離斷食管，牽引絲線，將抵釘座前方牽引出食管外，取出標(biāo)本，判斷安全切除腫瘤后，在屈氏韌帶下方約15 cm處切開空腸系膜，結(jié)扎系膜血管弓，游離離斷空腸，管型吻合器主體置入遠(yuǎn)端空腸，完成食管空腸吻合，在食管空腸吻合口下方約45 cm處完成空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(圖1)。

Overlap法：游離食管，判斷安全切緣后，離斷食管，延長臍下觀察孔，取出標(biāo)本。再次判斷切緣，在屈氏韌帶下方約15 cm處切開空腸系膜，結(jié)扎系膜血管弓，游離空腸，切割閉合器離斷空腸，在遠(yuǎn)端空腸閉合口下方7～8 cm對系膜緣側(cè)切開腸壁，在食管閉合口左側(cè)切開食管，用愛惜龍60腔鏡切割閉合器完成空腸與食管側(cè)側(cè)吻合，共同開口用倒刺線關(guān)閉，利用取標(biāo)本小切口,在食管空腸吻合口下方約45 cm處完成空腸空腸端側(cè)側(cè)吻合(圖2)。

圖1 反穿刺法吻合過程 A.游離食管；B.切開食管前壁；C.食管內(nèi)植入帶線抵釘座；D.離斷食管；E.拖出抵釘座；F.閉合殘端 圖2 Overlap手術(shù)過程 A.游離食管；B.離斷食管；C.屈氏韌帶下方約15 cm處離斷空腸系膜及腸管；D.食管空腸側(cè)側(cè)吻合;E.關(guān)閉共同開口；F.食管空腸吻合口下方約45 cm的空腸空腸端側(cè)吻合

1.3 觀察指標(biāo)

總手術(shù)時間(從消毒皮膚到切口完成縫合)、吻合時間、術(shù)中出血量(術(shù)中吸引器瓶吸引量減生理鹽水沖洗量)、術(shù)后并發(fā)癥(分為食管空腸吻合口并發(fā)癥和其他并發(fā)癥，食管空腸吻合口并發(fā)癥包括吻合口出血、漏和狹窄，其他并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、十二指腸殘端漏、空腸空腸吻合口漏和出血等)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，能自行下床行走，無須靜脈補(bǔ)液)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

75例均順利完成腹腔鏡下手術(shù)。與Overlap組比較，反穿刺組吻合時間、術(shù)后住院時間縮短，術(shù)后肛門排氣時間延長(P<0.05)，住院費(fèi)用減少(P<0.05)。2組總手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2組均隨訪6個月，無死亡，未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

反穿刺組術(shù)后吻合口狹窄1例，表現(xiàn)為進(jìn)食后哽噎感，上消化道造影檢查見吻合口直徑<1.5 cm,術(shù)后6個月內(nèi)鏡下行球囊擴(kuò)張術(shù)后緩解。2組吻合口漏(表現(xiàn)為腹膜炎體征,腹腔引流管引流出腸液樣黃綠色液體,上消化道碘水造影確診)和吻合口出血(表現(xiàn)為胃腸減壓管引流出鮮血樣液體及解出黑便,血紅蛋白進(jìn)行性下降)患者均經(jīng)保守治療后痊愈，無二次手術(shù)；其他并發(fā)癥包括切口感染、泌尿系感染、肺部感染等，均經(jīng)保守治療后痊愈。2組術(shù)后并發(fā)癥上無統(tǒng)計學(xué)差異(表3)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

全腹腔鏡胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成熟，但是食管空腸重建一直是外科醫(yī)師的難點(diǎn)。TLTG術(shù)后食管空腸吻合方式包括：管型吻合(Orvil法吻合、反穿刺吻合、荷包縫合法)、直線型閉合(功能性端端吻合、π型吻合、Overlap吻合)和手工縫合法[3]。不同的吻合方式有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。OrViL法是由Jeong等[4]2009年首次提出，該吻合方式是將吻合器的抵釘座術(shù)中由麻醉師經(jīng)口置入，有可能會損傷食管黏膜，且增加腹腔感染的機(jī)會，限制其臨床應(yīng)用。反穿刺吻合避免了這些缺點(diǎn)，由Omori等[5]2009年提出，避免在腹腔鏡下荷包縫合，現(xiàn)在臨床應(yīng)用較多。荷包縫合法需要特定的縫合裝置，目前國內(nèi)使用較少。So等[6]認(rèn)為手工縫合法是全腹腔鏡下食管空腸吻合可接受的吻合方式之一，但一般要求術(shù)者有較高腹腔鏡下縫合技術(shù)，且縫合難度大，應(yīng)用也較少[7]。π型吻合是在功能性端端吻合基礎(chǔ)上改進(jìn)的，但是目前認(rèn)為其存在逆蠕動，不利于食物的排空。Inaba等[8]2010年報道Overlap吻合技術(shù)，現(xiàn)在是TLTG術(shù)后食管空腸線型吻合的主要方式。安全性一直是TLTG消化道重建后外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，直接決定吻合方式是否能在臨床推廣應(yīng)用[9]。目前，全腹腔鏡下食管空腸的吻合方式主要是管型吻合器的反穿刺法和線型吻合器的Overlap法，本研究主要探討這2種吻合方式在安全性和療效方面的差異。

理想的消化道重建一般認(rèn)為需要包括以下幾點(diǎn)：①盡可能接近正常生理功能；②學(xué)習(xí)曲線短、操作簡單，易于推廣；③術(shù)后并發(fā)癥較少；④患者術(shù)后生活質(zhì)量較好。本研究中反穿刺法和Overlap法都是接近正常的解剖、生理功能，食物能良好通過食管空腸吻合口。本研究顯示反穿刺法吻合時間明顯短于Overlap法，可能原因是Overlap的共同開口大部分臨床醫(yī)師選擇使用倒刺線關(guān)閉，從而增加吻合時間，特別是腹腔鏡技術(shù)不夠熟練者更加明顯。Overlap需要游離食管至較高位置，便于吻合，也會延長手術(shù)時間。反穿刺法食管空腸吻合使用2套線型切割閉合器和1套管型吻合器(1套線型切割吻合器離斷食管，1套線型切割吻合器離斷空腸殘端)，Overlap法使用3套線型切割閉合器和2根倒刺線，住院費(fèi)用明顯高于反穿刺組(t=-3.274，P=0.002)。2組其他并發(fā)癥包括切口感染、肺部感染、腸梗阻等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與馮宇發(fā)起的多中心研究相似[10]，并發(fā)癥發(fā)生率較低，2種吻合方式安全可行。本研究中空腸空腸的吻合均是在標(biāo)本小切口下完成端側(cè)吻合，十二指腸殘端在腹腔鏡下使用線型吻合器閉合。反穿刺法類似于開腹下管型吻合器的食管空腸吻合，易于外科醫(yī)師接受，黃曉旭等[11]報道反穿刺吻合在食管空腸吻合是安全可行的。Overlap法因切除的食管較多，為避免食管回縮造成吻合困難，所以一般建議應(yīng)用于Siewert Ⅲ型和胃體部早期腫瘤，對于SiewertⅡ型或腫瘤較大的 Siewert Ⅲ型患者建議使用管型吻合器[12]。食管肌肉屬于縱性肌，空腸肌肉屬于環(huán)形肌，現(xiàn)在的評價指標(biāo)并沒有包括患者術(shù)后進(jìn)食的主訴情況，Overlap法3例術(shù)后主訴進(jìn)食后有排空不盡感，所以O(shè)verlap是否影響患者術(shù)后食物的蠕動還有待進(jìn)一步的研究。本研究是回顧性研究分析，樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究。

綜上所述，TLTG的食管空腸吻合方式，不論是管型吻合的反穿刺法還是線型吻合的Overlap法，均安全可行。