商業(yè)險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)是否可雙賠

文/田野 叢林

現(xiàn)實(shí)生活中者用人單位為員工僅購(gòu)買了商業(yè)人身保險(xiǎn)者卻不參加工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。商業(yè)人身保險(xiǎn)能否替代工傷保險(xiǎn)？員工發(fā)生工傷獲得商業(yè)人身保險(xiǎn)賠償后者能否再向單位討要工傷賠償？廣東省江門市一起案件的終審結(jié)論認(rèn)為者不可替代者可雙賠。

員工工傷致殘只有商業(yè)保險(xiǎn)賠償

現(xiàn)年46歲的董玉芹，來(lái)自貴州省一個(gè)貧瘠山區(qū)的普通農(nóng)婦，與丈夫徐海坤生育了2個(gè)孩子。因丈夫是家中老大，董玉芹的公婆與他們一起生活。上要贍養(yǎng)兩位老人，下要供2個(gè)孩子讀書，董玉芹的家境一直比較窘迫。

2014年初，董玉芹考慮到大兒子即將高考，家中的負(fù)擔(dān)會(huì)陡然增加，與丈夫徐海坤商量后，決定先離家一段時(shí)間，隨丈夫一起外出打工，為兒子掙得了上大學(xué)的費(fèi)用后再回家。在老鄉(xiāng)介紹下，董玉芹于2014年3月隨丈夫一起來(lái)到了廣東省江門市一家塑料加工廠（以下簡(jiǎn)稱“塑料廠”）求職。

塑料廠是一家經(jīng)工商管理部門批準(zhǔn)成立的個(gè)體工商戶，經(jīng)營(yíng)范圍為加工、零售塑料制品。加工程序就是把廢棄的塑料倒進(jìn)高溫壓碎機(jī)里壓碎，再經(jīng)過(guò)高溫熔化，制成長(zhǎng)條形塑料。老板是一位年輕的女子，名為馮麗萍。

2014年3月13日，馮麗萍以塑料廠的名義與董玉芹夫婦簽訂了《勞動(dòng)合同》，但沒(méi)有為董玉芹夫妻上工傷保險(xiǎn)，而僅是投保了商業(yè)人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由塑料廠支付。

因白天的電價(jià)高于夜間的電價(jià)，為了節(jié)約用電成本，塑料廠采取的是晝休夜勞的工作模式。工人每天晚上6點(diǎn)上班，第二天早上6點(diǎn)下班，有時(shí)遇到趕貨，8點(diǎn)多才能下班。對(duì)于晝休夜勞的工作模式，已經(jīng)40多歲的董玉芹有些不太適應(yīng)，但為了多賺點(diǎn)錢，董玉芹還是咬著牙齒，與丈夫一起每天重復(fù)著日夜顛倒的生活。

2014年8月29日凌晨4時(shí)40分左右，董玉芹在勞作時(shí)，因?qū)嵲谔?，不小心被碎塑料勾住了左手，結(jié)果她的左手連同左前臂被拽進(jìn)機(jī)器里讓壓碎機(jī)壓碎。住在工廠里的老板聽到呼救聲后，立即開車將董玉芹送往了醫(yī)院。因傷情較重，董玉芹的左前臂不得已進(jìn)行了截肢術(shù)，住院治療共32天。在住院期間，塑料廠為董玉芹墊付了醫(yī)療費(fèi)。

獲取商險(xiǎn)理賠再索工傷待遇

看著失去了一截的左前臂，董玉芹一時(shí)不知如何是好。好在同病室的室友告訴他們，像她這種情況，可以評(píng)傷殘等級(jí)并獲得工傷賠償。

為此，董玉芹提起了勞動(dòng)仲裁。2014年11月26日，江門市蓬江區(qū)人力資源和社會(huì)保障局出《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定董玉芹2014年8月29日左前臂所受的毀損離斷傷為工傷。隨后，董玉芹提起了工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。同年12月31日，江門市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，董玉芹的勞動(dòng)功能障礙程度為傷殘五級(jí)。后因塑料廠不服，江門市及廣東省的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)又先后作出鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)論均確定董玉芹的傷殘等級(jí)為五級(jí)。

傷殘等級(jí)評(píng)定出來(lái)后，董玉芹向塑料廠提出了賠償請(qǐng)求。塑料廠便向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。根據(jù)塑料廠的申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司對(duì)董玉芹受到的意外傷害進(jìn)行了理賠，賠付董玉芹的醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)4 938.07元，住院津貼1萬(wàn)1 600元，殘疾賠償金25萬(wàn)元，共計(jì)28萬(wàn)6 538.07元。

商業(yè)保險(xiǎn)理賠結(jié)束后，董玉芹夫婦又向塑料廠提出了工傷保險(xiǎn)索賠，并提出在理賠金的基礎(chǔ)上，如果再賠償30萬(wàn)元，雙方可以私了，這讓塑料廠怎么也不能接受。

在經(jīng)過(guò)幾次交涉無(wú)果后，董玉芹為工傷保險(xiǎn)待遇又向江門市蓬江區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。2015年9月23日，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出了仲裁裁決書，仲裁裁決鑒于雙方未能提供有效的工資收入證據(jù)，參照了江門市在崗職工月平均工資，認(rèn)定董玉芹受傷前的月平均工資為4 014元，裁定塑料廠應(yīng)支付給董玉芹傷殘津貼、假肢費(fèi)、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等11項(xiàng)工傷待遇款計(jì)54萬(wàn)余元。

仲裁委仲裁裁決后，塑料廠不服，于2015年10月初，來(lái)到了廣東省江門市蓬江區(qū)人民法院，一紙民事訴狀，將董玉芹推上了被告席。

法庭辯論

法庭上，雙方圍繞在已獲商業(yè)險(xiǎn)理賠的情況下，董玉芹能否同時(shí)主張工傷保險(xiǎn)待遇，以及保險(xiǎn)公司已經(jīng)進(jìn)行商業(yè)理賠的部分應(yīng)否予以扣除的兩個(gè)焦點(diǎn)，展開了激烈的辯論。

塑料廠提出，本廠為董玉芹購(gòu)買了商業(yè)人身意外險(xiǎn)，有投保的銀行轉(zhuǎn)賬記錄、保險(xiǎn)單、意外險(xiǎn)賠償計(jì)劃書、保險(xiǎn)發(fā)票等證據(jù)予以證實(shí)，在董玉芹已獲取商業(yè)人身保險(xiǎn)已賠付的前提下，理應(yīng)免除本廠的賠付責(zé)任。即使判決本廠應(yīng)當(dāng)賠償董玉芹的工傷保險(xiǎn)待遇，因本廠已為董玉芹支付了醫(yī)療費(fèi)用，董玉芹索賠的醫(yī)療費(fèi)屬于重復(fù)索賠，理賠的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)歸塑料廠所有。本廠為董玉芹購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，董玉芹也收到商業(yè)保險(xiǎn)理賠的保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)減輕本廠的賠償責(zé)任，對(duì)于重復(fù)的部分應(yīng)予扣減。綜上，請(qǐng)求法院判決本廠無(wú)需支付董玉芹54萬(wàn)余元的工傷待遇，并扣減已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)2.8萬(wàn)元；如果需要支付工傷保險(xiǎn)待遇，對(duì)保險(xiǎn)公司已經(jīng)商業(yè)理賠的住院津貼1萬(wàn)1 600元、殘疾賠償金25萬(wàn)元也應(yīng)當(dāng)一并予以扣減。

董玉芹對(duì)其住院的醫(yī)療費(fèi)由塑料廠支付，保險(xiǎn)公司的賠付款已經(jīng)支付給她的事實(shí)無(wú)異議。但董玉芹提出：對(duì)于保險(xiǎn)公司的商業(yè)賠付，是基于本人的人身?yè)p害所產(chǎn)生的，賠付的對(duì)象是本人，從塑料廠提供的證據(jù)可以證實(shí)，被保險(xiǎn)人為本人而不是塑料廠，因此對(duì)于該部分的賠償款，根據(jù)《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》第二十五條第二款，塑料廠無(wú)權(quán)主張扣減。塑料廠為本人投保的商業(yè)保險(xiǎn)，屬于員工福利，根據(jù)保險(xiǎn)公司的投保單顯示投保人和被保險(xiǎn)人均是本人，因此其所產(chǎn)生的賠償款只能賠付給本人。

兩險(xiǎn)能否兼得兩審答案不同

蓬江法院經(jīng)審理后認(rèn)為：由于雙方當(dāng)事人均確認(rèn)塑料廠在保險(xiǎn)公司為董玉芹投保了商業(yè)人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由塑料廠支付，且董玉芹已經(jīng)收到保險(xiǎn)公司賠付的醫(yī)療費(fèi)、住院津貼、殘疾賠償金等合計(jì)28萬(wàn)6 538.07元。雖然塑料廠沒(méi)有為董玉芹建立社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，但塑料廠為董玉芹投保了人身意外傷害的商業(yè)保險(xiǎn)，彌補(bǔ)塑料廠未為董玉芹建立社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)損失。因此根據(jù)公平原則，對(duì)董玉芹已經(jīng)獲得的保險(xiǎn)公司賠付的保險(xiǎn)賠償金28萬(wàn)6 538.07元，應(yīng)當(dāng)在塑料廠應(yīng)支付給董玉芹的工傷待遇款中予以扣減。

2016年2月26日，蓬江法院依照《民事訴訟法》《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》，參照《廣東省高級(jí)人民法院、廣東省勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)關(guān)于審理勞動(dòng)人事爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的座談會(huì)紀(jì)要》第七條的規(guī)定，作出了一審判決，判決塑料廠應(yīng)按11項(xiàng)工傷待遇款合計(jì)54萬(wàn)9 649.97元，扣減保險(xiǎn)公司理賠的保險(xiǎn)賠償款28萬(wàn)6 538.07元，再扣減塑料廠已支付的生活補(bǔ)助費(fèi)1 000元后，余額為26萬(wàn)2 111.9元，支付給董玉芹，并終結(jié)雙方的工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

一審判決后，董玉芹不服，向江門市中級(jí)人民法院提出了上訴。在上訴中，董玉芹訴稱：原審判決扣減董玉芹人身意外險(xiǎn)賠償款明顯是適用法律錯(cuò)誤。人身意外險(xiǎn)屬于員工福利，且受益人是董玉芹本人，其基于人身保險(xiǎn)合同獲得的賠償，用人單位不得主張?jiān)诠鲋锌鄢?。勞?dòng)者可以兼得工傷賠償和人身傷害賠償，原審判決不當(dāng)。請(qǐng)求撤銷原審判決，改判塑料廠向董玉芹支付工傷賠償款54萬(wàn)9 649.97元。

塑料廠答辯稱：本廠為了減少在工人出現(xiàn)工傷事故時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，為工人購(gòu)買了額度較高的人身險(xiǎn)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定以及公平原則，董玉芹已經(jīng)在商業(yè)保險(xiǎn)中獲得的賠償，理應(yīng)在塑料廠應(yīng)支付的工傷賠償中予以扣除。董玉芹稱該商業(yè)保險(xiǎn)為員工的福利待遇的說(shuō)法沒(méi)有法律依據(jù)。原審判決正確，請(qǐng)求予以維持。

江門法院經(jīng)審理后認(rèn)為：根據(jù)《勞動(dòng)法》規(guī)定，為勞動(dòng)者繳納社會(huì)保險(xiǎn)金是用人單位的法定義務(wù)。根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定：“用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加或者未按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付費(fèi)用”。因塑料廠未依法為董玉芹購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，故董玉芹發(fā)生工傷事故后，塑料廠應(yīng)當(dāng)承擔(dān)董玉芹依法應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇。該義務(wù)為法定義務(wù)，無(wú)法律的事由，不能減輕或者免除。雖然雙方當(dāng)事人確認(rèn)保險(xiǎn)費(fèi)由塑料廠支付，但保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人為董玉芹，收益人載明為法定，并注明：除合同另有約定外，非身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。因此，該商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)視為用人單位給予員工的福利待遇。董玉芹在受到人身傷害后，有權(quán)依照該保險(xiǎn)合同的約定獲得賠償。

商業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的性質(zhì)不一致，并不能相互取代，也無(wú)法律明文規(guī)定勞動(dòng)者在發(fā)生工傷時(shí)，工傷保險(xiǎn)待遇與商業(yè)保險(xiǎn)待遇不能兼得。參照廣東省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見》“勞動(dòng)者的工傷待遇由用人單位承擔(dān)的，勞動(dòng)者依人身保險(xiǎn)合同獲得的賠償，用人單位不得主張?jiān)诠鲋锌鄢钡囊?guī)定，原審判決在計(jì)算塑料廠應(yīng)承擔(dān)的工傷待遇時(shí)，對(duì)董玉芹在商業(yè)保險(xiǎn)中已經(jīng)獲得的賠償予以扣減不當(dāng)，本院予以糾正。但經(jīng)雙方當(dāng)事人均確認(rèn)，董玉芹已經(jīng)收到保險(xiǎn)公司賠付的賠償款28萬(wàn)6 538.07元，其中包括醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)4 938.07元、住院津貼1萬(wàn)1 600元、殘疾賠償金25萬(wàn)元。本院認(rèn)為，其中的醫(yī)療費(fèi)2萬(wàn)4 938.07元系用于支付董玉芹治療的費(fèi)用，并非應(yīng)由董玉芹所獲得的賠償款，因雙方當(dāng)事人均確認(rèn)董玉芹的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由塑料廠支付，根據(jù)“受害人不應(yīng)因遭受侵害獲得意外收益”的原則，董玉芹應(yīng)將該款返還給塑料廠。雙方當(dāng)事人對(duì)塑料廠應(yīng)承擔(dān)的工傷待遇款為54萬(wàn)9 649.97元，以及塑料廠已經(jīng)支付1 000元生活費(fèi)沒(méi)有異議，本院予以確認(rèn)。綜上，塑料廠應(yīng)支付給董玉芹的工傷待遇款應(yīng)為52萬(wàn)3 711.9元。

2017年3月22日，江門法院依照《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《民事訴訟法》的規(guī)定，作出了終審判決：塑料廠應(yīng)支付給董玉芹工傷待遇款合計(jì)52萬(wàn)3 711.9元。

法官說(shuō)法

現(xiàn)實(shí)生活中，有些用人單位為員工購(gòu)買保險(xiǎn)比較任性，認(rèn)為無(wú)論是購(gòu)買工傷保險(xiǎn)還是商業(yè)人身保險(xiǎn)，都是給員工的一份保障，單位也都是盡了應(yīng)盡的法律責(zé)任。因此，用人單位為員工僅購(gòu)買商業(yè)人身保險(xiǎn)而不參加工傷保險(xiǎn)的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。那么，員工一旦發(fā)生了工傷事故，對(duì)于單位購(gòu)買商業(yè)人身保險(xiǎn)能否代替工傷保險(xiǎn)，在司法實(shí)踐中存在一定的爭(zhēng)議，本案的兩級(jí)法院也給出了不同的答案。

依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)是用人單位的法定義務(wù)。用人單位應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，用人單位職工發(fā)生工傷的，由用人單位按照工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費(fèi)用。商業(yè)人身保險(xiǎn)合同系商業(yè)行為，自愿認(rèn)購(gòu)的商業(yè)性保險(xiǎn)，遵循契約自由原則，權(quán)利義務(wù)關(guān)系的內(nèi)容由當(dāng)事人協(xié)商一致，按照合同約定確定，并可以依當(dāng)事人的意志設(shè)立、變更、終止，責(zé)任主體系商業(yè)人身保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。工傷賠償系法定賠償責(zé)任，責(zé)任主體系用人單位及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。從法律關(guān)系特征、責(zé)任主體、權(quán)利義務(wù)確認(rèn)依據(jù)等方面來(lái)看，商業(yè)人身保險(xiǎn)合同賠償責(zé)任與工傷賠償責(zé)任，二者不能相互替代。

本案中，塑料廠作為用人單位，未為董玉芹繳納包括工傷保險(xiǎn)在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)，而其作為投保人，在保險(xiǎn)公司投保了商業(yè)人身保險(xiǎn)合同。商業(yè)人身保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人和受益人均為勞動(dòng)者本人董玉芹，塑料廠雖為董玉芹購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，但該行為并不能免除或者減輕該廠按照工傷保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)支付董玉芹相關(guān)費(fèi)用的責(zé)任，塑料廠主張從其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的工傷賠償中扣除依人身意外保險(xiǎn)或者其他商業(yè)人身保險(xiǎn)合同獲得的賠償金，沒(méi)有法律依據(jù)。