《傷寒雜病論》中的和合意蘊

凌靚 (蘇州科技大學教育與公共管理學院 蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

溫波 (蘇州科技大學人文社科處，江蘇 蘇州 215000)

《傷寒雜病論》是東漢南陽“醫(yī)圣”張仲景所著,在戰(zhàn)亂紛爭，疫病流行的時代背景下，張仲景“勤求古訓，博采眾方”，撰有《傷寒雜病論》共計十六卷。此書自問世以來，廣受醫(yī)家青睞，被后世奉為醫(yī)學經(jīng)典。但由于歷史原因，《傷寒雜病論》原書已不復可見，后世幾經(jīng)流轉(zhuǎn)，將其中傷寒部分編為《傷寒論》，把雜病部分編為《金匱要略》?！秱s病論》流傳至今雖已有千百余年，仍不失其中醫(yī)歷史文獻地位，所創(chuàng)立的融理法方藥為一體的理論體系與方法，長期以來一直有效地指導著中醫(yī)藥工作者的臨床實踐，并為中醫(yī)哲學思想的繼承和發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)[1]。

《傷寒雜病論》繼承了《易經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》的哲學思想，完善了中醫(yī)哲學體系，極大地豐富了中醫(yī)哲學的內(nèi)涵和外延。《傷寒雜病論》中“和”字大約出現(xiàn)了81次，其所蘊含的和合思想，簡而言之，具有正常穩(wěn)定、協(xié)調(diào)平衡、調(diào)和陰陽、和解病機等含義，和合不僅概括了對疾病原理的認識，在對于認知人與自然的關(guān)系、中醫(yī)治療原則、中藥的方劑配伍、中醫(yī)“和法”的運用都有著重要的指導價值[2]。另外，以和合為診斷依據(jù)和治療目的的學術(shù)思想對中醫(yī)臨床有著重要的實踐意義。筆者將從以上幾點詳細論述《傷寒雜病論》中的和合意蘊。

1 以和合表示身心狀態(tài)

與西醫(yī)不同，中醫(yī)學認為人體以五臟為中心，各組織器官之間構(gòu)成了相互依存，相互制約的統(tǒng)一整體。在人體健康的狀態(tài)下，各組織器官能維持對立統(tǒng)一、協(xié)調(diào)平和的關(guān)系。中醫(yī)的“和”不僅要求人身心和諧，還注重人與社會、自然的和諧，體現(xiàn)了天人共存，人我共存，天人合一的整體哲學精神。道家思想強調(diào)“天和”，追求人與天地萬物自然的“和”。儒家思想強調(diào)“人和”， 追求社會人際關(guān)系的“和”，《傷寒雜病論》在儒家、道家觀點的基礎(chǔ)上，更強調(diào)人體的 “和合”概念。《傷寒雜病論》中的“和合”涵義是健康舒適，正常穩(wěn)定，天人相應(yīng)的趨勢和狀態(tài)。只有人體自身處于“和合”狀態(tài)，才能實現(xiàn)儒、道之“人和”、“天和”，這就是貫徹《傷寒雜病論》的生命觀和疾病觀。

1.1 和合是人體健康的狀態(tài)

萬事萬物之間及自身內(nèi)部的處于一種平衡和諧的狀態(tài)，而這種狀態(tài)有利于事物維持正常的生長發(fā)展。我們稱之為“和合”狀態(tài)。《金匱要略》中用“和”來 表述健康的生理狀態(tài)，如“身和，汗自出，為入腑即愈”(《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》)，“身形如和”(《百合孤惑陰陽毒病脈證治》)。若人體五臟六腑營衛(wèi)氣血相互協(xié)調(diào)，正氣充盈，保持動態(tài)平衡，就能維持穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境而處于和合狀態(tài)?！督饏T要略》中把這一思想進一步概括為“若五臟元真通暢，人即安和”，《傷寒論》中也多處有這種表述，如“衛(wèi)氣和，名曰緩；榮氣和，名曰遲；遲緩相搏，名曰沉。寸口脈緩而遲，緩則陽氣長，其色鮮，其顏光，其聲商，毛發(fā)長；遲則陰氣盛，骨髓生，血滿，肌肉緊薄鮮硬。陰陽相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖粡娨病?，表述了和緩舒遲的脈象，說明了陰陽協(xié)調(diào)，剛?cè)嵯酀?、榮衛(wèi)和諧則機體正常。再如“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)，不遺形體有衰，病則無由人其腠理”，不僅要求人體內(nèi)部臟腑陰陽保持協(xié)調(diào)平衡，亦要求人體與自然節(jié)律達到和諧統(tǒng)一，強調(diào)了保證人體內(nèi)部的協(xié)調(diào)平衡，不僅要求順應(yīng)自然規(guī)律，更要與外界環(huán)境相適應(yīng)[3]。

1.2 “不和”是疾病的原因

《傷寒雜病論》對人體功能失常與疾病有多種表述方式，從其嚴重程度來分，大致可分為“家”，“病”、“不和”。“家”一般用于病勢兇險，病情嚴重的疾病狀態(tài)?！安　币话阌糜诿}象典型，主癥明顯的病證。而“不和”一般用以表示病邪較為單一的病證，如“此衛(wèi)氣不共營氣諧和故爾”(《傷寒論》太陽篇53條)， “脈不和”(《傷寒論》平脈篇38條) ，“睛不和”(《傷寒論》陽明篇252條)?！秱s病論》對人體和、不和等不同狀態(tài)已經(jīng)有了系統(tǒng)性的認識，不和通常用來表示人體失去平衡和諧，出現(xiàn)疾病的狀態(tài)。疾病的原因復雜多樣，但無論病機如何變化，都離不開“不和”這一共同的基礎(chǔ)，故“不和”亦是導致疾病的原因?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》有云：“血氣不和，百病乃變化面生”，說明陰陽氣血失去平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)會導致疾病的發(fā)生?！秱摗防^承《內(nèi)經(jīng)》的思想，亦常用“不和”、“未和”等來描述疾病的原因，如 “胃氣不和”(《傷寒論》太陽病篇29條)， “表解里未和”(《傷寒論》太陽病篇52條)等，在《傷寒雜病論》中肌體、氣血以及各臟腑之間如果失和就會導致形、氣、神諸方變化，從而導致人體的功能或物質(zhì)太過或不及，必須及時調(diào)理，以保證平和[4]。

2 以和合指導六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證作為“和合”診斷的具體方法，是張仲景在醫(yī)療實踐中首創(chuàng)的具有深遠意義的中醫(yī)診斷模式，主要是以臨床實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合中國哲學中的和合思想，提出各經(jīng)病證的總提綱、排布順序以及傳變的規(guī)律?！吨芤住贰傲弧钡母拍钍橇?jīng)辨證的主要哲學淵源，《傷寒雜病論》又結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對熱病的認識來說明外感熱病的各個階段和傳變規(guī)律，同時將哲學的三陰三陽思維運用到中醫(yī)臨床。具體來說三陰三陽指的是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰和厥陰等六種病癥，分別代表外感熱病的不同階段，每個病證是指外感熱病所處的某個病程階段，從三陽到三陰，疾病從淺到深、從輕到重，至厥陰而表現(xiàn)出病有轉(zhuǎn)機，從陰出陽。六經(jīng)辨證又是根據(jù)“天人相應(yīng)”的和合思想觀察到人體的脈搏與四時有同步的規(guī)律，以陰陽為總綱來概括六經(jīng)之病脈證治和六經(jīng)病證的傳變[5]。

2.1 三陰三陽的“和合”觀

中醫(yī)領(lǐng)域中的三陰三陽有著特殊的意義，陰陽雙方存在著即對立統(tǒng)一又相互斗爭的矛盾關(guān)系，雙方互根互用，發(fā)生量變。三陰三陽的“和合”觀就是中醫(yī)追求對立雙方量變穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)的和諧狀態(tài)。當陰陽雙方的量變超出一定的范圍，發(fā)展到不可控制的程度,則會發(fā)生質(zhì)變,或者疾病發(fā)生,甚至可能導致生命死亡。即如《傷寒論》所云“皮之不存,毛將安附焉?”“病有發(fā)熱惡寒者， 發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔， 此為三陰不受邪也?！比幦柛拍钭鳛榱?jīng)辨證體系的重要組成部分，是根據(jù)人體抵抗力的強弱，病因的屬性，病勢的進退緩急等因素，總結(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的生理功能和病理變化，將外感疾病演變過程中所表現(xiàn)的各種證候進行分析綜合歸納，從而分為陰陽兩大證候類型，并依此確立調(diào)和陰陽為其治療方法?！秱s病論》充分利用三陰三陽的哲學思想來指導中醫(yī)臨床實踐。把三陰三陽吸收到中醫(yī)理論里面，是“天人合一”、“中庸”、“陰平陽秘”等和合思想的重要體現(xiàn)。人體內(nèi)正邪力量一直在相互較量和斗爭，一般會穩(wěn)定在某個范圍內(nèi)，保持穩(wěn)定的狀態(tài)，在正常生理狀況下, 三陰三陽的“和合”觀有利于人們見微知著,治療未病,保持人整體的和諧狀態(tài)；在病理狀況下，有利于人們掌握正邪雙方力量的強弱變化，靈活選擇方藥，制定治法。

2.2 六經(jīng)辨證的思路

六經(jīng)辨證重視從整體和動態(tài)的方面去把握人體對疾病的功能反映，針對不同疾病的不同反應(yīng)，通過望聞問切等非創(chuàng)傷性的方法來診斷疾病，以臟腑辨雜病，以六經(jīng)辨外感，靈活多變地選擇相應(yīng)的治療方法和方藥制劑，充分體現(xiàn)了求同存異的和合觀念。如《金匱要略》：“自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈”；《金匱要略》：“熱除脈遲，身涼和”表示解除身熱，體溫恢復正常后,用于鑒別表里寒熱屬性；如《金匱要略》的“身形如和”指從人的身體形態(tài)上鑒別診斷，并沒有顯著的病態(tài),用于區(qū)分病情輕重程度；如《傷寒論》105條：“脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也”, 用于鑒別診斷陽氣的多少存亡；又如《金匱要略》：“自汗出，此為表和里實”，表和是指疾病癥狀中無表癥，作為判斷疾病表里屬性的重要依據(jù)，?？傊?，診療疾病時，首先要再掌握疾病的基本情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合病理變化的不同癥候、不同階段等實際情況，選擇相應(yīng)的治療方案。六經(jīng)辯證既強調(diào)共性規(guī)律以辨病，又特別注重證候動態(tài)變化以辯證，如《傷寒雜病論》中有汗、吐、下、和、溫、清、消、補八種治療方法，八法在具體運用時根據(jù)病情可單用、可合用、可相兼、可并重，變化很多[6]。

3 以和合表示治療的目的和方法

和合是《傷寒雜病論》中明確的治療標準和治療目的。如《傷寒雜病論》：“此為衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗責愈，宜桂枝湯”、 “令胃氣和則愈”、 “下之則和，宜大陷胸丸”等等。《傷寒雜病論》的主要診療原則體現(xiàn)在：通過寒熱同用、升降共進、攻補兼施、斂散并投等方法以達到上下有度、出入有序、陰陽平衡的目的。治療方法雖各有不用，但都旨在使人體臟腑陰陽氣血得以平衡協(xié)調(diào)，以求達到和合的狀態(tài)。

3.1 求和是基本的治療原則

《傷寒雜病論》繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”的治療思想(《素問．至真要大論》)，主張治療疾病貴在求和?！督饏T要略》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”。此處之“和”，不僅是對痰飲病的治療原則，更是治療所有疾病的準繩，論治疾病應(yīng)當注重調(diào)和陰陽，不可急于求成，《傷寒論》中多次提到“宜桂枝湯小和之”(387條)，“以小承氣湯，少少與微和之”(251條)，都是這一思想的具體體現(xiàn)?？v觀《傷寒雜病論》，其辨證論治的整個過程都包含了“求合”的論治原則，提出以汗、吐、下攻邪時應(yīng)當謹慎從事，把握分寸，強調(diào)祛邪不傷正。如對于大承氣湯，應(yīng)“得下余勿服”(208條)；對于大青龍湯，應(yīng)“取微似有汗,一服汗者,停后服”(38條)，對于瓜蒂散，應(yīng)“溫頓服之，不吐者，少少加，得快吐乃止”(166條)，都應(yīng)避免矯枉過正，引起新的不和。《傷寒雜病論》還非常重視匡扶人體正氣，“扶陽氣，存津液”的思想貫穿整個《傷寒論》，其中方劑使用以扶正藥居多。《傷寒論》共有112方，其中用甘草70次，大棗40次，桂枝40次，生姜36次，附子23次，人參22次，而麻黃和大黃只各用了13次．水蛭、虻蟲、瓜蒂等則偶爾用之。常把人參、大棗、甘草、生姜等護胃和中，助養(yǎng)正氣的藥用于汗、下、清、消諸等方劑中，做到扶正以祛邪或祛邪不傷正[7]。

單一使用汗、吐、下、溫、清、消、補等方法，皆有明顯片面性，若使用不當，難免“失和”。錯綜復雜的疾病，處于表里出入，虛實互見，寒熱進退，升降悸逆的發(fā)展變化之中，發(fā)表、治里、攻邪、補虛皆不能單獨使用，故《傷寒雜病論》制方選藥注重于整體調(diào)治，力戒偏頗，除因病情需要，必須使用選藥較為單一的攻邪、補虛方劑之外，大多數(shù)是表里雙解、寒熱并用、補瀉同施、升降兩行、陰陌互調(diào)的方劑，而這些方劑往往由性質(zhì)和作用迥然不同，但又相反相成的藥物恰當組合，融為一體，不僅避免了此盛彼衰，而且能全面照顧，各方并治，使矛盾錯綜復雜的病理狀態(tài)歸于和合。如，烏梅丸，半夏瀉心湯，小柴胡湯等方劑配伍的原則即是很好的例證。

3.2 “和法”是一種具體的治療方法

“和法”是針對陰陽氣血營衛(wèi)失和，臟腑氣機失和，表里上下失和等病機矛盾，通過調(diào)和人體機能、和解病機關(guān)系而治療疾病的一類治法?！昂头ā奔确菍９バ鞍Y的汗、吐、下、清、消之法，亦不同于專主扶正的溫、補之法，而是重在“調(diào)和”、“和解”?！秱s病論》所論述的“和法”，從廣義上說“和法”是指治療法則，即包括治則與治法，“和法”是祛除寒熱，調(diào)其偏勝，扶其不足，達到祛邪御病為目的的一種治療法則。正如《景岳全書·和略》的所釋：“和方之劑，和其不和者也，凡病兼虛者，補而和之；兼滯者，行而和之；兼寒者，溫而和之；兼熱者，涼而和之，和之為義廣矣。亦猶土兼四氣，其中補瀉溫涼之用，無不及。務(wù)在調(diào)平元氣，不失中和貴也?！惫省昂头ā眱?nèi)涵廣泛，意義深遠，治法治則兼在其中。從狹義上講，則專指治法，即“八法”之一的和法，是指通過“和解”、“調(diào)和”的治法，調(diào)和營衛(wèi)、脾胃、升降、內(nèi)外以達到治療目的[8]。

1)和解之法 和解之法包括和解少陽法和調(diào)和營衛(wèi)法。小柴胡湯歷來被眾多中醫(yī)學家推崇為《傷寒論》中和解少陽的代表方，主要用于少陽樞機不利之證。小柴胡湯以和解少陽為主，兼和胃氣，邪氣得解，樞機得利，脾胃調(diào)和，充分體現(xiàn)了和法的運用。如《傷寒論》所謂“其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之”。小柴胡湯的應(yīng)用范圍已遠遠超出了傷寒少陽病，其涉及到外感病、肝膽病、消渴病、郁癥及不明原因發(fā)熱等多種疾病，如《傷寒論》中描述的“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！惫鹬钦{(diào)和營衛(wèi)的代表方劑，主要針對營衛(wèi)表里失和的病機，屬于協(xié)調(diào)營衛(wèi)關(guān)系的治法。營衛(wèi)兩者處于“陰在內(nèi)、陽之守”，“陽在外、陰之使”的和諧關(guān)系之中，營陰失守于內(nèi)的太陽中風表虛證和營失衛(wèi)守而外泄之內(nèi)傷自汗證均表現(xiàn)為營衛(wèi)不和，桂枝湯廣泛運用于臨床各科疾病，無論外感還是內(nèi)傷，凡是屬于營衛(wèi)不和之證，可以通過助衛(wèi)為固、益營之陰等原理治療，并依法加減使用。

2)調(diào)和之法 調(diào)和之法包括調(diào)和臟腑、調(diào)和氣血、平調(diào)寒熱等方法。調(diào)和臟腑主要是針對肝脾、肝胃、脾胃不和等基本病機，運用疏肝健脾、疏肝和胃、健脾和胃之方藥進行治療。所謂“治脾胃之法，莫精于升降”、“脾宜升則健，胃宜降則和”，其法多以辛熱與苦寒兩種性、味相反的藥物配伍，達到“辛開苦降”的目的，大柴胡以炙甘草、人參、大棗補中，健脾胃升降之樞以調(diào)暢氣機；四逆散則以芍藥、炙甘草益肝，借肝之升發(fā)疏泄以暢達氣機。調(diào)和氣血是針對氣虛血淤和氣滯血瘀等病機，運用益氣活血和行氣活血的方法進行治療。氣行則血行，氣滯則血瘀，通過行氣以活血，達到氣血調(diào)和的目的；氣虛則血瘀，氣旺則血行，通過補氣以推動血運，達到活血化瘀、氣血和調(diào)的目的?！爸T藥配伍，氣血通暢，升降相因，共奏行氣活血之效。”可見，氣滯血瘀者，往往可以通過行氣活血、調(diào)和氣血之法以逐瘀，而并非唯有攻逐瘀血之法。平調(diào)寒熱是針對上熱下寒、虛實互見等病機，采用清上溫下、溫中散寒、益氣和血等方藥進行治療[9]。

4 “自和”是治療的最高法度

人體“自和”是最高法度，《傷寒雜病論》中對次提到“自和”，如“凡病若發(fā)汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、陰陽自和必自愈”，這種自愈的觀點揭示了只要陰陽失和的程度仍在自我調(diào)節(jié)功能尚可允許的范圍內(nèi)，人體可以通過自我調(diào)節(jié)功能，使失和的陰陽恢復平衡，不需治療，疾病亦會痊愈。同時恢復人體的自我調(diào)節(jié)功能，也就是治療的關(guān)鍵所在。當然這不等于所有的疾病，特別是某些嚴重疾病都可以不治自愈，它有一定的適用范圍，這是一個嚴謹?shù)尼t(yī)學話題?！秱s病論》所闡述的可以判斷自和的方法，如《傷寒論》49條：“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。”211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死；脈自和者不死?！薄督饏T·五臟風寒積聚病》的“不須治，久則愈”等都體現(xiàn)了人體“自和”的醫(yī)學觀。這種醫(yī)學觀也是一個動態(tài)的并且有一定自行修復能力的過程。疾病“自和”的思想，還充分反映在《傷寒雜病論》把“保胃氣”作為重要的治療原則。《傷寒論》中“保胃氣”的治療思想一以貫之，且與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“必養(yǎng)必和，待其來復”(《素問·五常大論》)的精神是一脈相承的，如“和胃氣”(太陽篇170條)， “胃氣和則愈”(太陽篇171條)。胃氣即脾胃對飲食水谷的消化功能，胃氣正常，人體氣血生化有源，正氣自然恢復，疾病亦會自愈。

《傷寒雜病論》人體自和理論指出正氣在人體自和的過程中起著主導作用，自和的關(guān)鍵在于人體自身的正氣的強弱，這在《傷寒雜病論》臨床實踐中得到了充分的驗證與應(yīng)用?！督饏T要略》中小建中湯和腎氣丸即是其重視人體正氣的具體體現(xiàn)，即確立補益脾腎是治療內(nèi)傷雜病的治本之法，治病注意補益脾腎，照顧正氣，即使祛邪也未忽視保護正氣。《金匱要略》第6篇第16條曰：“ 虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之?！??！疤搫谥T不足”是指人體氣血陰陽均不足，此時最易感受外邪而發(fā)病，治法應(yīng)著重扶正，單純祛邪反而損傷正氣，故以薯蕷丸健脾胃為主。再如第13篇第3條：”男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗，腎氣丸主之。”本條是論述腎陽虛所致下消證，腎氣丸補腎之虛，溫養(yǎng)其陽，以恢復其蒸津化氣之功，則消渴自解。健脾胃，補腎陽，諸多疾病皆可自愈，故補益脾腎確為治療內(nèi)傷雜病，促使人體自和的關(guān)鍵之法?！秱s病論》的人體自和觀對醫(yī)學的作用在于把人體自和作為所有治療活動的最高法度，調(diào)動和激發(fā)人體自和功能，使人體達到和合的狀態(tài)，是真正意義上的以人為本的健康理念[10]。

綜上所述，和合思想是中華傳統(tǒng)文化的核心價值觀與中醫(yī)學治法精髓所在，中醫(yī)學在長期的發(fā)展歷程中，始終重視蘊含著豐富的和合思想。作為中醫(yī)學著作《傷寒雜病論》，其中的和合思想也是中醫(yī)哲學思想的重要組成部分，主要表現(xiàn)為和合的身心觀，失和則為致病的根本原因，六經(jīng)辨證的“和合”診斷方法，治療的原則在于“求和”，最高法度在于“自和”，這些理論形成了《傷寒雜病論》完整的中醫(yī)理論體系，成為其核心準則。隨著時代的發(fā)展，疾病譜發(fā)生了較大改變，影響健康的因素日益復雜，治療疾病逐漸趨于個性化，作為具有貫穿《傷寒雜病論》始末的和合思想，是現(xiàn)代醫(yī)學所不能代替的，無論在中醫(yī)理論基礎(chǔ)還是中醫(yī)臨床治療方面，必將在將來有廣泛的應(yīng)用價值和發(fā)展前景。

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