某醫(yī)院開展合理用藥咨詢服務(wù)實(shí)踐的案例分析

雷凌

(荊州市第二人民醫(yī)院藥劑科，湖北 荊州 434000)

藥學(xué)咨詢是藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)不可缺少的重要內(nèi)容。藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向公眾(包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬)提供真接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，以達(dá)到治愈疾病、消除或減輕癥狀、阻止或延緩疾病進(jìn)程及防止疾病或癥狀發(fā)生的目的，從而改善和提高人類生命質(zhì)量[1]。自2014年以來(lái)，我院心血管內(nèi)科臨床藥師深入病房進(jìn)行合理用藥咨詢藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)將用藥咨詢服務(wù)過(guò)程中遇到的主要問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，為進(jìn)一步深入開展藥學(xué)咨詢提供參考。

1 應(yīng)用臨床藥物治療學(xué)知識(shí)，解答患者關(guān)于如何用藥的疑惑

在平日的咨詢工作中，回答問(wèn)題最多的一類就是患者提出的關(guān)于某種疾病如何用藥的問(wèn)題，以及在臨床上醫(yī)師咨詢他科疾病的用藥問(wèn)題，臨床藥師平時(shí)需積累各種常見疾病的藥物治療知識(shí)，可以對(duì)這類知識(shí)進(jìn)行回答。

案例1 患者女，35歲，訴盆腔有積液，積液量多，伴疼痛感，診斷為盆腔炎，咨詢臨床藥師該使用何種藥物。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中盆腔炎的診治原則，盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時(shí)應(yīng)盡量覆蓋上述病原微生物。宜選藥物：通常選用二代或三代頭孢菌素類+甲硝唑/替硝唑+多西環(huán)素/阿奇霉素，或青霉素類+甲硝唑/替硝唑+多西環(huán)素/阿奇霉素，或氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑/替硝唑[2]。臨床藥師推薦使用頭孢西丁+甲硝唑。

案例2 心血管內(nèi)科醫(yī)師咨詢臨床藥師痛風(fēng)患者如何用藥。根據(jù)《2016中國(guó)痛風(fēng)診療指南》，臨床藥師回復(fù)在痛風(fēng)急性發(fā)作期，及早(24h以內(nèi))有針對(duì)性地使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿和糖皮質(zhì)激素可有效抗炎鎮(zhèn)痛，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作(>2次/年)，有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石的患者，推薦進(jìn)行降尿酸治療。痛風(fēng)患者在進(jìn)行降尿酸治療時(shí)，抑制尿酸生成的藥物，建議使用別嘌醇或非布司他；促進(jìn)尿酸排泄的藥物，建議使用苯溴馬隆。痛風(fēng)患者在降尿酸治療初期，建議使用秋水仙堿預(yù)防急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)[3]。

案例3 患者男，50歲，訴口服阿司匹林腸溶片后身上軀干部皮膚出現(xiàn)大面積風(fēng)團(tuán)，咨詢臨床藥師如何用藥。根據(jù)《中國(guó)蕁麻疹診療指南(2014版)》中指出，蕁麻疹是由于皮膚、粘膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上特征性表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，可伴有血管性水腫。在積極明確并怯除病因以及口服抗組胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～40mg，口服4～5d后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射[4]。臨床藥師建議患者使用地塞米松10mg配入5%葡萄糖注射液100mL中靜脈滴注后癥狀緩解。

2 充分了解藥品說(shuō)明書，回答醫(yī)師關(guān)于藥品藥理、使用方法與配伍禁忌等問(wèn)題

隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，藥品的種類也日益增多，臨床醫(yī)師在查房結(jié)束后的醫(yī)囑開具工作中，會(huì)遇到對(duì)非本科室常用藥品使用方法不熟悉的問(wèn)題，臨床藥師在平日大量閱讀藥品說(shuō)明書、熟悉《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南(第2版)》與《新編藥物學(xué)》(第17版)后，掌握各類藥物的藥理作用、臨床用途、用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌證、藥物的理化性質(zhì)、復(fù)方制劑的組成、體內(nèi)的相互作用、藥品的保存條件等，對(duì)醫(yī)師提出的問(wèn)題能及時(shí)準(zhǔn)確答復(fù)。例如心血管內(nèi)科醫(yī)師咨詢的關(guān)于石辛含片的服用方法及適應(yīng)證，氟桂利嗪的服用方法，黃葵膠囊的服用方法，臨床藥師都能迅速準(zhǔn)確的給予回復(fù)。另外患者子女從國(guó)外購(gòu)進(jìn)進(jìn)口保健品給老年人服用時(shí)，臨床藥師通過(guò)上網(wǎng)查閱相關(guān)資料，也能及時(shí)給予患者關(guān)于保健品用法用量及適應(yīng)癥的回復(fù)。

案例1 患者男，78歲，診斷為心功能不全，心功能Ⅲ級(jí)，尿少，臨床醫(yī)師想給予利尿合劑，咨詢臨床藥師多巴胺與呋塞米能否配伍。臨床藥師回復(fù)存在配伍禁忌。呋塞米注射液呈弱堿性，與鹽酸多巴胺直接混合可使其發(fā)生酸堿中和反應(yīng)和氧化還原反應(yīng)，使鹽酸多巴胺氧化而形成黑色聚合物。盡管呋塞米和多巴胺配伍在藥理作用上有協(xié)同作用，但是在物理化學(xué)上存在配伍禁忌。因此，二者聯(lián)合使用時(shí)，不能混合注射，避免抽入同一注射器中，避免通過(guò)三通連接泵入，泵入應(yīng)用時(shí)只能分別通過(guò)不同的靜脈通路泵入，注射應(yīng)用時(shí)，2種藥物之間應(yīng)用生理鹽水將原輸液管沖洗干凈?，F(xiàn)配現(xiàn)用，避免延長(zhǎng)配置時(shí)間，因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng)就越容易出現(xiàn)變色。最好要開放兩個(gè)靜脈通道，或者呋塞米改變使用方法，如靜脈注射、口服等，或者給藥時(shí)間改變，可以避免2種藥物直接作用而產(chǎn)生渾濁或沉淀，以免發(fā)生配伍禁忌，避免給患者帶來(lái)不良后果[5]。

案例2 心血管內(nèi)科醫(yī)師咨詢患者對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏，有哪些藥物需禁用。臨床藥師回復(fù)與磺胺類有交叉過(guò)敏的藥物有磺酰脲類、環(huán)氧化酶2抑制劑、袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、吲達(dá)帕胺與乙酰唑胺等[6]。

3 以藥學(xué)專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育

患者在住院過(guò)程中在行手術(shù)治療前與手術(shù)治療后，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)和手術(shù)后的注意事項(xiàng)了解的并不詳細(xì)，臨床藥師會(huì)給予患者詳細(xì)的疾病知識(shí)與術(shù)后注意事項(xiàng)，提醒患者在飲食、生活中應(yīng)注意到的問(wèn)題。

案例1 患者女，74歲，心臟起博器植入術(shù)后，咨詢生活中應(yīng)注意的事項(xiàng)。臨床藥師回復(fù)在有高壓線、電視臺(tái)或電臺(tái)發(fā)射站、變電站、雷達(dá)地區(qū)、大型電動(dòng)機(jī)、發(fā)電機(jī)、有電弧光爆開接的場(chǎng)所會(huì)對(duì)起博器有嚴(yán)重影響，不可靠近。而靠近時(shí)會(huì)有影響的有大功率對(duì)講機(jī)、金屬探測(cè)儀、鏈鋸、電焊機(jī)、手持電鉆等。一般家用電器中的電視機(jī)、洗衣機(jī)、電冰箱、吸塵器、微波爐、電熨斗、剃須刀、遙控器等；辦公設(shè)備如打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、傳真機(jī)、電腦等，只要正確操作和接地，都不會(huì)影響起博器的功能。而核磁共振檢查需嚴(yán)格禁止。X線檢查、超聲、核醫(yī)學(xué)檢查與心電圖沒有影響。一般安裝后3個(gè)月應(yīng)做一次程控調(diào)試，以解起博器工作情況，使其處于最佳工作狀態(tài)。以后可每半年至1年復(fù)查一次。在起博器保證年限的最后1年，應(yīng)每3個(gè)月或半年隨訪一次，檢測(cè)起博器的電池還有多少電量，以便在電池耗盡之前及時(shí)更換起博器。應(yīng)隨身攜帶心臟起博器擔(dān)?？ā?dān)?？ㄉ嫌邪仓谜叩男彰⒌刂?、電話、心臟起博器型號(hào)、起博方式、起博頻率、植入日期及手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系方式等 ，遇到緊急情況時(shí)便于他人幫助。起博器植入最初6周內(nèi)不要游泳、打高爾夫球、網(wǎng)球、提5kg以上的重物。除此之外，對(duì)于一般運(yùn)動(dòng)沒有禁忌。但應(yīng)避免有猛烈接觸或劇裂震動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免患側(cè)肢體做強(qiáng)力活動(dòng)或大幅度、快速的活動(dòng)，以免電極脫位或猛烈拉動(dòng)導(dǎo)線，造成導(dǎo)線折斷。運(yùn)動(dòng)中如果感到身體異常(眩暈、心悸、搖晃等)，應(yīng)立即前往醫(yī)院檢查[7]。

案例2 患者男，45歲，心律失常，咨詢平日生活中需要注意的事項(xiàng)。臨床藥師回復(fù)需合理安排休息與活動(dòng)。心律失常患者宜適當(dāng)?shù)刈鲂╁憻?，如養(yǎng)魚、種花、散步、練太極拳、保健操等。積極治療原發(fā)病，按時(shí)服藥。正確對(duì)待疾病，心胸開闊。注意合理安排飲食，戒煙，少飲或不飲酒。隨季節(jié)、氣候變化調(diào)節(jié)生活起居[7]。綜上所述，通過(guò)臨床藥師運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)為患者與醫(yī)師提供直接的和負(fù)責(zé)任的咨詢服務(wù)以達(dá)到提高患者生命質(zhì)量，在幫助患者與醫(yī)師用藥安全、合理用藥過(guò)程中發(fā)揮重要的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，在藥學(xué)服務(wù)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。