星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療過(guò)敏性鼻炎的效果評(píng)價(jià)

費(fèi)海濤,周脈濤

(解放軍第101醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214004)

隨我國(guó)環(huán)境污染、霧霾天氣污染等加重，過(guò)敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)發(fā)生率逐步升高。AR是較為常見(jiàn)的鼻黏膜I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理改變主要是血管通透性增強(qiáng)、血管擴(kuò)張、腺體分泌增多等[1]，臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清樣涕等，嚴(yán)重伴有嗅覺(jué)低下、哮喘、鼻竇炎等。研究表明，免疫功能、炎性因子、自主神經(jīng)系統(tǒng)等在AR的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[2-3]。目前，避免接觸過(guò)敏源、抗過(guò)敏藥物、脫敏療法、糖皮質(zhì)激素等是臨床治療AR的常用方法，雖具有一定療效，但仍不理想[4]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)是麻醉科的一項(xiàng)神經(jīng)阻滯技術(shù)，臨床常用來(lái)治療疼痛，但亦可抑制炎性反應(yīng)[5]，改善免疫功能[6]。本研究探討了SGB對(duì)AR患者的療效、臨床癥狀積分和炎性反應(yīng)、免疫功能的影響，旨在為AR治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2016年12月我院疼痛科收治的80例AR患者，均符合AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且處于疾病發(fā)作期；入組前未接受激素、抗組胺、免疫等治療；自愿參加研究，且中途無(wú)脫落。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、腫瘤、哮喘、結(jié)締組織病、免疫系統(tǒng)疾病等；過(guò)敏體質(zhì)或者藥物過(guò)敏；心、肺、腎、肝等臟器功能不全；妊娠期或者哺乳期女性；鼻腔手術(shù)史或鼻腔器質(zhì)性疾??；SGB阻滯部位感染、皮膚破損等。其中男47例，女33例；年齡19～65歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡20～65(39.23±6.85)歲；病程1～11(6.19±2.21)年；病情輕度11例，中度23例，重度6例。治療組男25例，女15例；年齡19～65(39.41±6.42)歲；病程1～13(6.24±2.51)年；病情輕度12例，中度21例，重度7例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，并與患者簽署治療知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予清淡飲食、布地奈德噴鼻劑(Astra Zeneca AB生產(chǎn)，批號(hào)20140102)、避免過(guò)敏源等常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用SGB治療?；颊呷胫委熓液箝_(kāi)放外周靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度。取頭部居中仰臥位，阻滯側(cè)肩部墊薄枕，常規(guī)皮膚消毒、鋪單，頭略后仰，稍微張口，放松頸部肌肉，用中指、示指在環(huán)狀軟骨水平將胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈推向外側(cè)，順氣管食管旁溝下壓觸及C6橫突。5號(hào)注射器針頭針尖斜面朝向尾端垂直刺入皮膚，觸及C6橫突骨質(zhì)，后退0.2～0.3 cm，回抽無(wú)空氣、腦脊液、血液后，注射1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1312J08，規(guī)格：100 mg/5 mL)+0.25%羅哌卡因(Astra Zeneca AB生產(chǎn)，批號(hào)：20131211，規(guī)格：75 mg/10 mL)混合液5 mL。阻滯10 min后，患者出現(xiàn)阻滯側(cè)瞳孔縮小、眼結(jié)膜充血、眼瞼下垂和面色潮紅無(wú)汗等Horner綜合征表示SGB阻滯成功。每周阻滯1次，左右側(cè)交替進(jìn)行，共8周。2組均于治療8周后評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組療效、臨床癥狀積分和炎性反應(yīng)、免疫功能。①療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等癥狀消失；有效：上述癥狀偶爾出現(xiàn)，但明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：上述癥狀無(wú)明顯變化，或加重。②臨床癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)。1分：連續(xù)噴嚏3～5個(gè)/次，或主動(dòng)吸氣感鼻塞，或擤鼻5～9次/d，或間斷鼻癢；2分：連續(xù)噴嚏6～10個(gè)/次，或交互性或者間斷性感鼻塞，或擤鼻≤4次/d，或鼻癢(蟻行感，但能忍受)；3分：連續(xù)噴嚏≥11個(gè)/次，或嚴(yán)重鼻塞，需用口呼吸，或擤鼻≥10次/d，或鼻癢(蟻行感，但不能忍受)。上述每項(xiàng)分別計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。③免疫功能指標(biāo)。分別于治療前、治療后抽取外周靜脈血，采取ELISA法檢測(cè)IL-4、TNF-α水平和特異性免疫球蛋白E(sIgE)、特異性免疫球蛋白G4(sIgG4)水平，試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.12組療效比較

治療組總有效率為97.50%，對(duì)照組為80.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較

注：①與對(duì)照組比較，2=6.844，P=0.033。

2.2

2組臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，2組臨床癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢評(píng)分均顯著降低(P均<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.3

2組炎性指標(biāo)比較 治療前，2組IL-4和TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組IL-4和TNF-α水平均顯著降低(P均<0.05),且治療組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4

2組免疫功能指標(biāo)比較 治療前，2組sIgE和sIgG4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組sIgE水平均顯著降低(P均<0.05)，而sIgG4水平均顯著升高(P均<0.05)，且治療組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組炎性指標(biāo)比較

表4 2組免疫功能指標(biāo)比較

3 討 論

AR是特異質(zhì)個(gè)體與過(guò)敏原接觸后，通過(guò)IgE介導(dǎo)誘發(fā)介質(zhì)釋放，同時(shí)伴有細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞等參與的鼻腔黏膜的慢性炎性反應(yīng)。該病易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，常規(guī)西醫(yī)治療尚缺乏特效藥物，激素類藥物、抗組胺藥、脫離過(guò)敏原等均可一定程度改善臨床癥狀、體征，但效果仍不滿意。研究顯示，自主神經(jīng)功能紊亂在AR發(fā)病機(jī)制中起著一定作用，改善自主神經(jīng)功能紊亂有利于提高AR的療效[8]。星狀神經(jīng)節(jié)(SG)由C7—8和T1交感神經(jīng)節(jié)組成，分布于頭頸部、上肢和肩部皮膚、眼耳鼻咽喉、心臟血管等。SGB可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能紊亂，抑制SG功能亢進(jìn)和緊張度，調(diào)節(jié)鼻腔黏膜的血液循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。張宏金等[11]采用1%利多卡因行SGB治療頑固性自主神經(jīng)功能紊亂，可長(zhǎng)期改善臨床癥狀。SGB可降低交感神經(jīng)興奮性，改善自主神經(jīng)功能，抑制兒茶酚胺、P物質(zhì)等釋放，改善局部血液循環(huán)和代謝異常。因此，SGB在AR治療中具有重要作用。

辛廣科等[12]采用1%利多卡因行SGB治療軀體障礙綜合征，明顯降低疼痛量表評(píng)分，改善相應(yīng)癥狀。利多卡因是中短效酰胺類局麻藥，抑制鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)，起效快、穿透力強(qiáng)，但維持時(shí)間較短，而羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，維持時(shí)間長(zhǎng)，可彌補(bǔ)利多卡因阻滯時(shí)間較短。因此，本研究SGB采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因，結(jié)果顯示治療組有效率顯著高于對(duì)照組；治療后2組噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢評(píng)分均顯著降低，且治療組顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明SGB有效提高AR療效，改善臨床癥狀，與商玲等[10]研究的結(jié)果相似。

研究顯示，炎性反應(yīng)在AR的發(fā)病機(jī)制占有重要地位，AR患者血液中促炎細(xì)胞因子水平明顯增高，促進(jìn)病情發(fā)展[13]。IL-4是Th2細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，不僅抑制Th1細(xì)胞的功能，還可刺激肥大細(xì)胞釋放炎性相關(guān)的介質(zhì)，促進(jìn)黏液分泌和黏膜水腫。另外，IL-4還是IgE特異性合成的誘導(dǎo)劑，誘導(dǎo)黏附分子，刺激淋巴細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng)，加劇炎性反應(yīng)[14]。TNF-α是內(nèi)皮細(xì)胞及單核-巨噬細(xì)胞分泌的重要促炎細(xì)胞因子，雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，即正常水平TNF-α正向調(diào)節(jié)免疫功能，抑制感染作用，但高水平TNF-α破壞機(jī)體的免疫平衡，促進(jìn)炎性反應(yīng)[15]。裴向東等[16]在腦微血管減壓術(shù)前行SGB，明顯降低TNF-α水平，提高IL-10水平，從而降低術(shù)后早期炎性反應(yīng)，其機(jī)制可能是通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制上皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的活性，抑制促炎因子生成，另外促進(jìn)T淋巴細(xì)胞活性，刺激抗炎細(xì)胞因子釋放。劉勇軍等[17]認(rèn)為SGB減輕老年術(shù)后炎性反應(yīng)的機(jī)制可能是抑制促炎細(xì)胞因子釋放，促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子分泌。本研究治療組IL-4和TNF-α水平低于對(duì)照組，提示SGB有效抑制AR患者的炎性反應(yīng)，可能與上述機(jī)制有關(guān)。

資料顯示，AR患者的免疫功能相對(duì)低下，T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)誘導(dǎo)炎性黏附因子和趨化因子分泌增加，刺激肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞向鼻黏膜聚集、遷延，并能促進(jìn)組胺、白三烯等釋放，從而引起AR[18]。Th1/Th2水平失衡(Th1功能低下，Th2功能亢進(jìn))是AR免疫功能低下的表現(xiàn)形式，因?yàn)門h1細(xì)胞因子具有抗炎作用，可拮抗IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)；Th2細(xì)胞因子具有促炎作用，誘導(dǎo)IgE介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)。AR患者中sIgE低水平表達(dá)可阻止肥大細(xì)胞、過(guò)敏原和嗜堿粒細(xì)胞等表面的IgG效應(yīng)，抑制變態(tài)反應(yīng)。IgG4是一種IgG的抗過(guò)敏非炎性的亞型，可阻斷肥大細(xì)胞與IgE結(jié)合，抑制肥大細(xì)胞活性，減少炎性介質(zhì)的釋放，從而抑制變態(tài)反應(yīng)。郎海麗等[19]認(rèn)為SGB改善糖尿病大鼠免疫功能的機(jī)制可能是抑制交感神經(jīng)張力，改善自主神經(jīng)功能紊亂，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)興奮釋放大量阿片肽、去甲腎上腺素等抑制T細(xì)胞功能，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。蔡明等[20]的研究認(rèn)為SGB可提高癌癥患者的免疫功能，其機(jī)制主要是調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺軸功能，平衡交感神經(jīng)-副交感神經(jīng)功能，另外還可調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞活性，促進(jìn)促炎因子和抑炎因子的平衡。本研究結(jié)果表明，治療組sIgE水平明顯低于對(duì)照組，而sIgG4水平明顯高于對(duì)照組，提示SGB明顯改善AR患者的免疫功能。

雖然本研究結(jié)果較為客觀、科學(xué)，但SGB所用局麻藥種類和劑量是否最佳，而且樣本量較少、炎性因子和免疫功能指標(biāo)較少，在一定程度上影響本研究的結(jié)論，需在以后的研究中予以完善。

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