經(jīng)膽道超聲造影診斷膽總管術(shù)后殘石的臨床分析

王甌越，吳碩東

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 第二普通外科，遼寧 沈陽 110004）

膽道結(jié)石病是普通外科常見的疾病，常規(guī)超聲檢查因簡便易行、無創(chuàng)傷成為評價膽道梗阻的影像學(xué)檢查方法。膽道術(shù)后的患者更由于膽總管手術(shù)局部粘連，膽囊切除等原因?qū)е缕湓诔Ｒ?guī)超聲下顯影較差，導(dǎo)致膽總管術(shù)后殘石在檢測中可能存在漏診。超聲造影劑六氟化硫（商品名聲諾維，SonoVue）微泡的大小和變形性與紅細(xì)胞相似，無生物活性，不影響微循環(huán)血流，且不會擴(kuò)散到組織間隙，具有用量小、無需行過敏實(shí)驗(yàn)、無腎毒性等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。聲諾維在經(jīng)外周靜脈注射的血管顯像方面的應(yīng)用具有優(yōu)勢，然而在非血管腔道顯影方面的表現(xiàn)報道較少。本研究通過膽道T管或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流（PTCD）竇道擴(kuò)張管將超聲造影劑稀釋液及生理鹽水直接注入膽道，以達(dá)到超聲顯像下的直接膽管顯影并發(fā)現(xiàn)膽總管術(shù)后殘石，探討經(jīng)膽道超聲造影聯(lián)合生理鹽水注入的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月―2017年12月于我科行開腹或腹腔鏡下膽總管切開探查取石，膽總管留置T管引流3個月后返回我科行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查的患者41例，以及行PTCD術(shù)后并進(jìn)行竇道擴(kuò)張取石患者10例。其中男24例，女27例；平均年齡（64.4±11.0）歲；單純膽總管殘石17例，單純肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，膽總管殘石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石6例，肝內(nèi)外膽管均無結(jié)石18例。

1.2 研究方法

1.2.1 膽管腔內(nèi)超聲造影 采用東芝Aplio500型號彩色多普勒成像儀，具有超聲造影功能的凸陣探頭，頻率3～5 MHz。超聲造影劑為聲諾維（Bracco公司），每瓶加入5 mL生理鹽水，充分振蕩混勻后備用，使用時抽取按1:100比例以生理鹽水稀釋后抽取10 mL經(jīng)T管或PTCD管膽道超聲造影顯像。先后進(jìn)行常規(guī)超聲檢查造影模式，經(jīng)膽道引流管注入聲諾維稀釋劑10 mL，觀察造影劑在膽道內(nèi)顯影情況，明確找到膽總管位置，以造影圖像中膽總管為指引并定位，繼續(xù)注入生理鹽水20 mL繼續(xù)觀察膽總管內(nèi)部情況。圖像評價內(nèi)容：膽總管根據(jù)膽總管圖像顯示的狀況，測量并記錄造影前后膽總管顯示長度及寬度，單位以cm計，觀察膽總管內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，尤其在膽總管下段至乳頭處重點(diǎn)觀察，記錄結(jié)石形態(tài)、大小及數(shù)量。

1.2.2 膽道X線造影檢查 由我院胃腸造影室完成，造影劑為碘普羅胺，與生理鹽水1:1混合后經(jīng)T管或PTCD竇道擴(kuò)張管注入，經(jīng)多個體位及方向觀察膽總管形態(tài)，是否存在充盈缺損等情況?；颊邫z查結(jié)束后均開放膽道T管或PTCD引流管持續(xù)引流，并密切觀察24 h是否有發(fā)熱、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2.3 膽道鏡檢查 由我院膽道外科具有多年膽道鏡操作及鏡下取石經(jīng)驗(yàn)的副主任級別以上醫(yī)師于手術(shù)室經(jīng)局麻下進(jìn)行，經(jīng)T管或PTCD竇道放入纖維膽道鏡，探查膽總管及肝內(nèi)各級膽管。若發(fā)現(xiàn)有殘余結(jié)石，則使用碎石機(jī)及取石網(wǎng)籃取石。取石后再次探查膽總管及肝內(nèi)各級膽管，若明確無殘留結(jié)石則撤出膽道鏡并封閉竇道口。若膽道殘余結(jié)石較大或較多難以一次性取盡或患者術(shù)中難以耐受繼續(xù)取石，考慮仍有殘余結(jié)石者，留置適當(dāng)粗細(xì)T管并固定后結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，超聲造影前后膽總管直徑與長度計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，直徑與長度變化采用配對t檢驗(yàn)。超聲造影、X線膽道造影下是否發(fā)現(xiàn)殘石結(jié)果與膽道鏡結(jié)果間比較采用配對χ2檢驗(yàn)并進(jìn)行一致性κ檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 膽道超聲造影下膽總管顯影情況

所有患者均在住院期間完成經(jīng)T管膽道腔內(nèi)超聲造影檢查以及經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查。首先經(jīng)常規(guī)超聲檢查肝膽脾胰等臟器并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)（圖1A），經(jīng)T管或PTCD竇道擴(kuò)張管注入配制好的聲諾維約10 mL并觀察膽總管顯影狀態(tài)（圖1B），注入生理鹽水20 mL，著重觀察由聲諾維注入后顯影的膽總管走形區(qū)域，生理鹽水進(jìn)入后為陰性對照，可尋找膽總管中強(qiáng)回聲影（圖1C-D），記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。所有患者中47例患者（92.2%）在超聲造影聯(lián)合生理鹽水膽道注入下可觀察到膽總管全長。膽總管顯示長度、直徑數(shù)據(jù)如表1所示，超聲造影下可明顯提高膽總管顯影效果。行膽道超聲造影聯(lián)合生理鹽水注入檢查后觀察患者24 h，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。

圖1 膽道超聲造影 A：常規(guī)超聲檢查肝膽脾胰等臟器并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)；B：經(jīng)T管或PTCD竇道擴(kuò)張管注入配制好的聲諾維約10 mL并觀察膽總管顯影狀態(tài)；C-D：著重觀察由聲諾維注入后顯影的膽總管走形區(qū)域，生理鹽水進(jìn)入后為陰性對照，可尋找膽總管中強(qiáng)回聲影Figure 1 Intrabiliary CEUS A: Routine ultrasound examination for the visceral organs such as liver, gallbladder, spleen and pancreas;B: Observation of the common bile duct after 10 mL prepared SonoVue injection through T-tube sinus tract or dilated PTCD sinus tract; C–D: Observing the region of the common bile duct running after SonoVue injection, and then looking for the hyperechoic area after the negative contrast media saline injection

表1 超聲造影前后膽總管顯示長度、直徑（±s）Table 1 The length and diameter of the common bile duct before and after CEUS (±s)

表1 超聲造影前后膽總管顯示長度、直徑（±s）Table 1 The length and diameter of the common bile duct before and after CEUS (±s)

05 05

2.2 超聲造影觀察膽總管殘石

本研究中，膽道超聲造影下觀察膽總管后注入生理鹽水檢查膽總管殘石的敏感度為78.3%，特異度為96.4%，與金標(biāo)準(zhǔn)配對χ2檢驗(yàn)及一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與金標(biāo)準(zhǔn)一致性較高（κ=0.76）。診斷符合率為88.2%（45/51），5例膽總管殘石患者在超聲造影檢查中未能發(fā)現(xiàn)殘石，其中4例患者超聲造影聯(lián)合鹽水注入檢查下未能全程觀察膽總管，且所見區(qū)域未發(fā)現(xiàn)殘石，而膽道鏡下觀察則發(fā)現(xiàn)有殘石存在并予以取出，另有1例患者膽道鏡下觀察為少量泥沙樣結(jié)石，超聲造影后注入生理鹽水未能發(fā)現(xiàn)；1例患者經(jīng)超聲造影后觀察到膽總管全程，注入生理鹽水后發(fā)現(xiàn)殘留強(qiáng)回聲團(tuán)，考慮殘石，而膽道鏡下觀察未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。所有患者在行超聲造影檢查后返回病房繼續(xù)觀察，24 h內(nèi)無患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉等不良反應(yīng)。

2.3 膽道X線造影及膽道鏡探查結(jié)果

X線膽道造影檢查在本研究中對膽總管殘石診斷敏感度為60.9%，但特異性為100%，一致性檢驗(yàn)κ值為0.63，診斷符合率為82.4%（42/51）。超聲造影下未發(fā)現(xiàn)殘石的患者通過X線造影下發(fā)現(xiàn)殘石存在并通過膽道鏡確認(rèn)。8例患者（15.7%）經(jīng)膽道X線造影檢查后夜間出現(xiàn)輕度發(fā)熱及腹瀉癥狀，經(jīng)物理降溫及保守治療后均于12 h內(nèi)好轉(zhuǎn)。16例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中予以膽道鏡下碎石機(jī)碎石后網(wǎng)籃取石，9例患者因肝內(nèi)結(jié)石較多，未能一次取盡，遂再次留置竇道支撐管以引流膽汁。所有患者經(jīng)膽道鏡探查術(shù)后返回病房密切觀察病情變化，無患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及腹痛等膽管炎癥狀。

3 討 論

經(jīng)靜脈超聲造影目前應(yīng)用已較廣泛，例如肝內(nèi)占位、膽道梗阻原因鑒別等方面均有較研究[1-2]。X線膽道造影也是膽道術(shù)后常用檢查手段之一，可觀察膽道形態(tài)，并通過是否有充盈缺損等來判斷是否存在殘石。但此檢查存在一定的輻射，且造影劑多為含碘造影劑，部分患者使用后存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏等不良反應(yīng)。在以往研究中也有利用T管注入生理鹽水行超聲顯像，對膽道殘石的檢出率稍有提高[3]，但相關(guān)研究較少。曾慶勁等[4]嘗試經(jīng)T管向膽道內(nèi)注射聲諾維及生理鹽水來觀察殘石的存在，與常規(guī)超聲檢查相比顯著提高了膽總管及其內(nèi)結(jié)石顯影率。本研究采用先經(jīng)T管向膽道內(nèi)注入造影劑聲諾維，在造影模式中可顯示肝內(nèi)外膽道整體形態(tài)，在此基礎(chǔ)上注入生理鹽水并持續(xù)觀察膽總管內(nèi)部狀況，通過生理鹽水的陰性對比消除聲諾維強(qiáng)回聲對結(jié)石判斷的影響，且所有結(jié)果均與膽道鏡下結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)相比較來評判其臨床意義。在本研究中，注入聲諾維前后的膽總管顯影效果有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，所有患者中92.2%可完整地觀察到膽總管形態(tài)，且可以在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)膽總管殘石并區(qū)分出其大小、是否泥沙樣結(jié)石等。5例患者因膽道積氣及膽道術(shù)后局部粘連等原因致使膽總管未能完全觀察清，但結(jié)合X線膽道造影仍可對其膽總管殘石是否存在做出更好的判斷。雖然目前膽道超聲造影下聯(lián)合生理鹽水注入檢查結(jié)果與膽道鏡下觀察結(jié)果并沒有完全一致，但兩項(xiàng)檢查聯(lián)合可以較好的提高診斷的準(zhǔn)確率，故結(jié)合相關(guān)術(shù)前檢查可對膽總管殘石的判斷更有把握。

相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]報道，一般在開腹膽道手術(shù)后2周時間以后，T管周圍竇道形成較為牢固，可拔出T管，行經(jīng)T管竇道膽道鏡探查取石術(shù)。而在腹腔鏡手術(shù)后則竇道形成時間一般較長。文獻(xiàn)曾報道即使是術(shù)后4～6個月時間后拔出T管時仍有患者出現(xiàn)T管竇道膽汁漏的情況。因此，在T管竇道形成較為牢固以前貿(mào)然拔出T管是很危險的[6]。因此，目前普遍認(rèn)為在膽總管切開探查留置T管引流術(shù)后4～6周時間后拔出T管行膽道鏡探查較為安全[7]。而經(jīng)T管膽道腔內(nèi)超聲造影檢查時間可相對提前，在實(shí)踐中在PTCD術(shù)中或術(shù)后任何時間，T管引流術(shù)術(shù)后2周左右就可以進(jìn)行，可以在膽道術(shù)后較早進(jìn)行相關(guān)檢查，明確膽道是否殘石存留。在一些未開展膽道鏡探查取石術(shù)的醫(yī)院，處理膽道術(shù)后患者的時候，通過膽道超聲造影下生理鹽水注入并結(jié)合膽道X線造影提高膽道術(shù)后殘石，可以在術(shù)后較早期對是否存在殘石做出較好判斷，可以作為在沒有膽道鏡設(shè)備下拔管前的重要檢查手段。

超聲造影圖像對比度和信噪比的同時并不產(chǎn)生超聲偽像，具有可以實(shí)時動態(tài)觀察、清晰、可重復(fù)性好、輻射劑量少、代謝快、毒副作用少、無輻射等優(yōu)勢[8]。在膽道其他疾病中例如行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）或PTCD時，當(dāng)穿刺目標(biāo)膽管管徑過細(xì)，穿刺路徑圖像不甚清晰，或患者不能配合手術(shù)、置管后不能確定是否達(dá)到目標(biāo)位置時，借助影像學(xué)檢查加以明確尤為重要[9-13]。膽道超聲造影則可以及時進(jìn)行，觀察造影劑噴射出引流管的位置可以判斷引流管末端位置，顯示引流管全程，且根據(jù)需要實(shí)時對引流管位置進(jìn)行調(diào)整，直至到達(dá)理想位置，達(dá)到引流通暢，且相對無輻射風(fēng)險[14]。在膽道梗阻性疾病對膽道梗阻部位和病因診斷中，相關(guān)研究也證實(shí)膽道腔內(nèi)超聲造影的應(yīng)用價值[14-16]，如肝門膽管癌，膽腸吻合口狹窄等。經(jīng)T管膽道腔內(nèi)超聲造影檢查也可用來動態(tài)觀察肝移植術(shù)后膽道吻合口狀況及膽道形態(tài)[17]。

經(jīng)T管或PTCD擴(kuò)張管行膽道腔內(nèi)超聲造影聯(lián)合生理鹽水注入，對膽道術(shù)后殘石的診斷有一定的臨床意義。在實(shí)際操作中，向膽道腔內(nèi)注入造影劑及生理鹽水過程需時刻注意患者有無腹痛、腹脹等狀況，檢查結(jié)束后也應(yīng)繼續(xù)觀察患者是否發(fā)熱等不良反應(yīng)[18]。研究中仍有幾例患者膽總管顯示不清，無法判斷是否存在殘石，主要考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：年齡較大,胃腸道氣體干擾嚴(yán)重；膽道手術(shù)導(dǎo)致膽道系統(tǒng)處于開放狀態(tài)且生理結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致超聲檢查圖像質(zhì)量顯示欠佳。在臨床實(shí)踐中繼續(xù)探索以找出更好的辦法來幫助提高超聲下膽總管顯影率并提高對膽道殘石的診斷水平。另一方面，此檢查方法也可被應(yīng)用于其他類型膽道引流管中，例如經(jīng)鼻膽管引流管[8]（ENBD管）或PTGBD管以及其他方面，提高相應(yīng)疾病的診斷準(zhǔn)確率[19]。

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