英國(guó)共病管理政策對(duì)我國(guó)的啟示

顏俊嫻 路云

摘 要：隨著全球人口老齡化速度的增加，老年人普遍患多種慢性病，共病現(xiàn)象日益嚴(yán)重。主要分析我國(guó)老年人口共病率及共病管理現(xiàn)狀，并基于對(duì)英國(guó)最新老年共病管理指南的研究，總結(jié)英國(guó)共病臨床管理經(jīng)驗(yàn)，以期為我國(guó)制定合理的共病管理措施提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：老齡化；共??；共病管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.06.028

“共病”這一概念最早由Feinstein于1970年提出。近年來(lái)國(guó)外學(xué)者對(duì)共病進(jìn)行了多次研究，分別從不同角度進(jìn)行定義。2008年，世界衛(wèi)生組織基于流行病學(xué)與公共衛(wèi)生視角將共?。∕ultimorbidity）一詞定義為同時(shí)患2種或多種慢性病，本文采用世界衛(wèi)生組織對(duì)共病的定義，共病即同時(shí)患兩種及以上的慢性病。

1 我國(guó)老年共病現(xiàn)狀

1.1 老齡化與高共病率

我國(guó)是世界上人口老齡化程度最高的國(guó)家之一，近年來(lái)“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國(guó)老齡化速度急劇增加。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)調(diào)查顯示，近5年來(lái)我國(guó)老年人口增長(zhǎng)迅速，其中2016年65歲及以上老年人口高達(dá)1.5億，占總?cè)丝诘?0.8%（見(jiàn)表1）。

眾所周知，老齡人口是慢性病的高發(fā)人群，大部分老齡人口長(zhǎng)期患有一種以上的慢性病，病程反復(fù)并伴有多種并發(fā)癥，因此老年人共病也是一個(gè)備受關(guān)注的話(huà)題。2013年我國(guó)第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)老年人（60歲及以上）共病的比例為16.2%（見(jiàn)表2）。

此外，上海作為最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市之一，2012-2014年上海4394名醫(yī)院體檢數(shù)據(jù)顯示，老年人共病患病率為51.62%。以上數(shù)據(jù)表明，我國(guó)老年人共病現(xiàn)象已呈井噴式發(fā)展，老齡化困境下的老年人共病的健康管理將是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

1.2 共病管理亟待加強(qiáng)

與單個(gè)慢病相比，共病加重患者醫(yī)療支出、降低患者生活質(zhì)量，還使得疾病評(píng)估和治療難度增加。目前我國(guó)已開(kāi)展對(duì)糖尿病、高血壓等單個(gè)慢病的管理并取得一定成效，但對(duì)于共病管理的研究仍處于初級(jí)階段。首先宏觀(guān)層面我國(guó)當(dāng)前缺乏共病管理政策、共病管理指南，政府部門(mén)缺乏對(duì)共病管理的重視，僅少數(shù)疾病治療指南提出某些共病的治療原則。例如2015年中國(guó)抑郁障礙防治指南針對(duì)軀體疾病和抑郁共病提出治療原則。其次，我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有共病門(mén)診科室，也沒(méi)有開(kāi)展共病管理項(xiàng)目，導(dǎo)致共病患者需多次輾轉(zhuǎn)不同科室，難以全面治療。最后，就患者個(gè)人而言，我國(guó)共病患者普遍缺乏對(duì)共病、多重用藥的認(rèn)識(shí)，自我管理意識(shí)差，過(guò)度依賴(lài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，我國(guó)共病管理亟待加強(qiáng)，慢病管理范圍應(yīng)當(dāng)逐步由單病種管理轉(zhuǎn)向多病種共病的綜合管理趨勢(shì)發(fā)展。

2 英國(guó)共病管理指導(dǎo)原則及發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 英國(guó)共病診療指南

在英國(guó)，國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）主要負(fù)責(zé)制定預(yù)防和治療疾病的臨床治療指導(dǎo)原則，給全國(guó)醫(yī)生及衛(wèi)生局提供臨床效益分析，為臨床選擇治療方案，推薦最好的臨床方案。2016年12月，一項(xiàng)關(guān)于共病管理的指南《共病：臨床評(píng)估與管理》（Multimorbidity： clinical assessment and management）由NICE發(fā)布，其中關(guān)于共病管理的指導(dǎo)內(nèi)容如下。

2.1.1 基本原則

流行病學(xué)研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，共病患者的患病數(shù)可能越來(lái)越多，服用更多藥物，且患者患病數(shù)量、類(lèi)型與護(hù)理的復(fù)雜程度難以定性描述，因此醫(yī)生需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體判斷與管理，不能僅依據(jù)單病種的臨床指南進(jìn)行診治。在英國(guó)，當(dāng)患者患多種慢病且難以進(jìn)行日?；顒?dòng)，或老年人長(zhǎng)期虛弱、頻繁需要緊急護(hù)理且服用多種處方藥時(shí)，醫(yī)生需為患者制定個(gè)體化共病管理方案。英國(guó)《共?。号R床評(píng)估與管理》指南提出，醫(yī)療人員制定共病管理方案時(shí)，重點(diǎn)考慮五點(diǎn)內(nèi)容：（1）患者的身體狀況評(píng)估，以及疾病治療方案之間的是否會(huì)相互影響，如何影響生活質(zhì)量；（2）患者的個(gè)人需求，治療偏好，優(yōu)先事項(xiàng)，生活方式和目標(biāo)；（3）遵循單一疾病指南治療的收益和風(fēng)險(xiǎn)；（4）通過(guò)減少治療費(fèi)用（負(fù)擔(dān)），不良反應(yīng)事件和額外護(hù)理來(lái)提高生活質(zhì)量；（5）改善醫(yī)護(hù)服務(wù)間的協(xié)調(diào)性。

2.1.2 基本步驟

在英國(guó)，醫(yī)生制定共病管理方案時(shí)遵循以下步驟：（1）由醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)與患者討論護(hù)理計(jì)劃的目的，共病管理的總目的在于提高患者生活質(zhì)量（包括減少治療負(fù)擔(dān)和提高護(hù)理服務(wù)）；（2）建立患者的疾病與治療負(fù)擔(dān)；（3）建立患者目標(biāo)，價(jià)值觀(guān)和偏好；（4）審查藥物和治療方法可能對(duì)患者產(chǎn)生的收益和危害；（5）與患者達(dá)成意見(jiàn)一致的共病管理方案（如圖1）。

（1）討論該共病護(hù)理方案的目的。

由醫(yī)生與患者討論該護(hù)理方案的目，并且確定：①現(xiàn)有治療方法收益最大化的方法；②若現(xiàn)有治療方案受益有限，是否可以終止該治療；③治療與后續(xù)治療安排負(fù)擔(dān)較大的治療方案；④容易引起不良反應(yīng)事件的藥物（如跌倒，胃腸道出血，急性腎損傷）；⑤提供非藥物治療方法作為一些藥物的替代品；⑥提供選擇性方案作為后續(xù)調(diào)整或優(yōu)化治療的安排等。

（2）建立疾病負(fù)擔(dān)與治療負(fù)擔(dān)。

與患者談?wù)撍麄兊募膊∪绾斡绊懭粘Ｉ顏?lái)建立疾病負(fù)擔(dān)。主要討論患者是否有精神疾病以及精神疾病如何影響患者的生活。警惕患者的抑郁、焦慮癥狀，并對(duì)慢性疼痛進(jìn)行評(píng)估。

通過(guò)與患者談?wù)撝委熯^(guò)程如何影響他們的日常生活來(lái)建立治療費(fèi)用。包括討論：①患者的診療次數(shù)、類(lèi)型及地點(diǎn)；②患者當(dāng)前服用的藥物數(shù)量、類(lèi)型及用藥時(shí)間；③藥物的所有副作用；④非藥物治療方案，如飲食、運(yùn)動(dòng)和心理治療等。

（3）建立患者目標(biāo)，價(jià)值觀(guān)和偏好。

首先咨詢(xún)患者是否愿意讓自己的家人、伙伴、護(hù)理人員參與他們的護(hù)理方案的決策中。得到患者允許后，與患者及參與治療過(guò)程的其他人員（醫(yī)療人員、伴侶、家庭成員、護(hù)理人員等）共享管理計(jì)劃。幫助患者設(shè)定個(gè)人目標(biāo)，價(jià)值觀(guān)和偏好，努力使患者參與到疾病管理中。包括：①保持患者獨(dú)立，減少依賴(lài)；②鼓勵(lì)患者從事有償或義務(wù)工作，參與社會(huì)活動(dòng)，積極參與家庭生活；③適量運(yùn)動(dòng)，警惕特定的不良疾?。ɡ缰酗L(fēng)）等。此外，考察患者對(duì)治療的態(tài)度，及潛在的治療收益和危害；考察患者對(duì)NICE指南中藥物依從性的認(rèn)識(shí)、認(rèn)知和憂(yōu)慮。

（4）審查藥物和治療方法可能對(duì)患者產(chǎn)生的收益和危害。

在檢查藥物和治療方法時(shí)，首先醫(yī)生需使用治療效果數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)確認(rèn)治療的有效性、治療的持續(xù)時(shí)間以及治療試驗(yàn)的人數(shù)等臨床資料。考慮使用篩選工具（例如，老年人的STOPP/START工具）確定藥物的安全問(wèn)題，以及患者目前未服用但可能從中受益的藥物。

在優(yōu)化治療方案時(shí)，醫(yī)生需考慮所有可能的藥物或非藥物治療方法以及任何需要中止的治療。詢(xún)問(wèn)患者當(dāng)前治療是否減輕癥狀還是導(dǎo)致更差結(jié)果，如果不確定或治療效果差，則醫(yī)生考慮減輕或停止治療；或制定審查計(jì)劃以監(jiān)測(cè)任何變化及是否需要進(jìn)一步改進(jìn)治療；或優(yōu)先考慮為患者提供更好的預(yù)后結(jié)果。

（5）與患者達(dá)成意見(jiàn)一致的共病管理方案。

醫(yī)生團(tuán)隊(duì)判斷是否完成共病管理方案，包括確定：患者同意個(gè)性化管理計(jì)劃；管理計(jì)劃有明確的治療和護(hù)理安排及明確協(xié)調(diào)管理人；隨訪(fǎng)時(shí)間及緊急護(hù)理措施等。

2.2 英國(guó)共病現(xiàn)狀

高共病率一直是困擾英國(guó)衛(wèi)生部的問(wèn)題，Blakemore等通過(guò)追蹤調(diào)查2014-2015年英國(guó)西北部城市Salford的65歲及以上老年人口調(diào)查健康狀況（該城市≥65歲老年人口共34000人），向其中12989位患慢性病的老年人發(fā)送問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收4377份，其中42.6%的老年人患有抑郁和焦慮共存，60.1%的老年人患有2種及以上慢性病。

為了降低慢病共病概率，英國(guó)衛(wèi)生部推出了一系列支持共病管理的舉措，主要分為社區(qū)首診制度和自我管理項(xiàng)目。社區(qū)首診制度的重心是以全科醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊(duì)為主的慢病管理。英國(guó)擁有最嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”，針對(duì)常見(jiàn)的輕微疾病、慢性病、老年護(hù)理等90%的患者均在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先治療，其他10%的急重癥患者則轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院；同時(shí)，對(duì)于共病患者，英國(guó)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需嚴(yán)格遵循共病臨床指南、慢病長(zhǎng)期處方用藥等政策，堅(jiān)持“以患者為中心”進(jìn)行個(gè)體化的疾病管理，從而改善患者的健康結(jié)果。

自我管理項(xiàng)目例如“有經(jīng)驗(yàn)的患者計(jì)劃（Expert Patients Program，EPP）”，英國(guó)于2001年開(kāi)始實(shí)施“有經(jīng)驗(yàn)的患者計(jì)劃”，該項(xiàng)目針對(duì)自身具備一定的疾病管理能力的慢性病患者，可對(duì)其他同病種的患者進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，旨在通過(guò)改變同伴行為和傳授核心保健技能來(lái)管理疾病。研究表明，長(zhǎng)期患多種慢病的共病患者更傾向于積極的疾病管理，英國(guó)EPP項(xiàng)目有效提高了共病患者之間的交流、用藥管理、日常飲食改進(jìn)、身體鍛煉、與醫(yī)護(hù)人員更多互動(dòng)等多方面疾病管理能力，從而降低了患者共病概率。

3 英國(guó)共病管理政策對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 采用全科醫(yī)生為主的團(tuán)隊(duì)模式開(kāi)展社區(qū)共病管理

英國(guó)的全科醫(yī)生在共病管理方面占有舉重若輕的地位，這是建立在英國(guó)嚴(yán)格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度和患者高度信任的基礎(chǔ)之上的，盡管當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)實(shí)行社區(qū)首診制度，開(kāi)展培養(yǎng)全科醫(yī)生制度，但當(dāng)前基層服務(wù)能力認(rèn)可度較低、基層全科醫(yī)生缺口大，共病患者的需求沒(méi)有得到足夠的重視。隨著我國(guó)醫(yī)改深化改革，社區(qū)醫(yī)院將是慢病、共病患者就醫(yī)的第一站，我國(guó)應(yīng)加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，提升基層全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力，同時(shí)鼓勵(lì)經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)，探索以全科醫(yī)師為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行社區(qū)共病管理，關(guān)注老年人共病的治療及護(hù)理需求。

此外，借鑒英國(guó)患者自我管理的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)也可以開(kāi)展共病患者自我管理。絕大多數(shù)患者的主要問(wèn)題包括：疲勞、焦慮、與醫(yī)療人員的溝通及用藥管理等，患者患病數(shù)量越多，越容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲勞心理，當(dāng)全科醫(yī)生基于健康管理幫助患者增加他們的活動(dòng)頻率時(shí)，患者對(duì)自身疾病管理能力的信心會(huì)隨之增加，傾向于積極的自我管理行為。因此，在社區(qū)全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者對(duì)自身疾病進(jìn)行自我管理能力增加。

3.2 建立共病的臨床實(shí)踐指南，推進(jìn)規(guī)范化共病管理

為加強(qiáng)我國(guó)政府對(duì)慢病共病的管理和控制，有必要構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的共病臨床實(shí)踐指南。借鑒英國(guó)《共?。号R床評(píng)估與管理》指南，我國(guó)當(dāng)務(wù)之急是要開(kāi)展我國(guó)老年人群共病的流行病學(xué)研究；深入挖掘各地區(qū)老年人慢性病共病的患病率及共病的類(lèi)型與共病患者的臨床照顧現(xiàn)狀；建立共病管理的標(biāo)準(zhǔn)流程供醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)時(shí)使用。共病管理指南可從角色定位、工作職責(zé)與內(nèi)容、臨床治療流程等方面入手，優(yōu)先解決患者所關(guān)注和對(duì)患者健康、生活質(zhì)量有重大影響的問(wèn)題，從而減少藥物相互作用及由此所帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)。

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