院內(nèi)外綜合護(hù)理路徑對急性心肌梗死患者術(shù)后預(yù)后質(zhì)量及家屬照顧能力的影響

朱紅英,張志蓉

(江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是臨床常見的心血管危急重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療能夠明顯改善AMI患者的預(yù)后[1-2]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床并成為最有效的治療方式。盡管PCI治療的開展明顯降低了AMI患者的病死率，但術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間較長，病情復(fù)雜多變，傳統(tǒng)的護(hù)理并不能夠滿足臨床需要，患者需要綜合性的護(hù)理措施來保證治療效果，改善預(yù)后。在本研究中，筆者對AMI患者進(jìn)行院內(nèi)外具有不同側(cè)重點(diǎn)的綜合護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年7月—2017年1月收治的成功接受PCI治療的AMI患者860例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)且需要進(jìn)行PCI術(shù)治療的患者[3]；②無嚴(yán)重心律失常和心力衰竭等并發(fā)癥。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬為AMI患者的主要照顧者，并且1例患者只對應(yīng)1名家屬(若同時(shí)有多名家屬參與照顧，以照顧時(shí)間最長者為納入標(biāo)準(zhǔn))；②無認(rèn)知障礙，能夠進(jìn)行正常語言交流。參與本研究的所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組430例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

1.2護(hù)理方法 2組患者入院后均接受AMI常規(guī)治療，對照組給予傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理，包括吸氧、基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)、臥床休息、遵醫(yī)囑給予用藥護(hù)理以及疾病觀察等。干預(yù)組采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，根據(jù)患者疾病發(fā)展分為院內(nèi)護(hù)理和院外護(hù)理兩個(gè)階段，具體如下。

1.2.1院內(nèi)護(hù)理

1.2.1.1術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：此期患者剛剛經(jīng)歷心肌梗死發(fā)作時(shí)的胸痛，瀕死感強(qiáng)烈，且由于疾病的原因，患者的自理能力及活動(dòng)能力受到了限制，因此患者容易出現(xiàn)緊張、恐懼的心情，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流，了解患者及家屬的心理需求，幫助患者疏導(dǎo)心理障礙，使患者以積極穩(wěn)定的心態(tài)接受治療，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對患者家屬進(jìn)行安慰，正確引導(dǎo)其宣泄不良情緒。②手術(shù)準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)該在PCI術(shù)治療前對患者及家屬講解心肌梗死的病因，介紹PCI術(shù)治療的必要性、安全性及有效性，同時(shí)向患者及家屬講清楚手術(shù)過程、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等，使患者更好地配合手術(shù)治療。

表1 2組基本資料比較

1.2.1.2術(shù)后護(hù)理 ①并發(fā)癥護(hù)理：患者術(shù)后送回病房，作為接收護(hù)士應(yīng)該了解患者梗死相關(guān)動(dòng)脈及手術(shù)穿刺部位，立即給予平臥位，持續(xù)吸氧，密切監(jiān)視患者的基礎(chǔ)生命體征變化，包括呼吸、心率、血壓及神志是否清楚等，注意患側(cè)肢端血運(yùn)的情況；同時(shí)囑托患者24 h內(nèi)絕對臥床休息，術(shù)肢制動(dòng)12 h；避免術(shù)側(cè)肢體血壓測量和靜脈穿刺等操作；通過補(bǔ)液和鼓勵(lì)患者多飲水，加速造影劑的排出。觀察鞘管留置部位有無出血、血腫。發(fā)生血腫時(shí)，要記錄血腫大小并做標(biāo)記，觀察血腫是否擴(kuò)散消失，對于未造成血流障礙的小血腫可以自然吸收，如血腫過大且失血過多，應(yīng)重新進(jìn)行局部壓迫止血。②心理護(hù)理：手術(shù)后患者意識(shí)清楚且病情較為穩(wěn)定后，護(hù)理人員要加強(qiáng)與患者及家屬的交流，充分了解患者的心理狀態(tài)。使患者盡快了解自身病情與注意事項(xiàng)，配合醫(yī)生治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥及治療效果不理想的患者，除了加強(qiáng)健康宣教外，還應(yīng)該向患者多舉出一些成功治療的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于擔(dān)心術(shù)后生活不能夠自理影響到家人的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)和支持患者家屬積極參與到護(hù)理工作中來，多陪伴和鼓勵(lì)患者，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。③飲食護(hù)理：患者在康復(fù)期間的合理膳食非常必要，飲食宗旨應(yīng)保持清淡、低脂、低鹽。術(shù)后以流質(zhì)飲食為主，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步過度至半流質(zhì)飲食。為避免脂代謝紊亂，應(yīng)提醒患者避免進(jìn)食動(dòng)物性(如豬、牛、羊等)脂肪酸和高膽固醇食物(動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等)的攝取，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含維生素和纖維素的食物，多攝取蔬菜、水果等健康食物，同時(shí)遵循少食多餐的進(jìn)食原則，避免術(shù)后消化系統(tǒng)障礙。④二便護(hù)理：患者由于活動(dòng)量減少及不習(xí)慣床上排便等因素易導(dǎo)致便秘，護(hù)理人員應(yīng)該向患者宣講便秘及用力排便的危害性，指導(dǎo)患者多使用富含粗纖維的食物，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)；并且指導(dǎo)患者定期在床上排便，養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣，囑咐患者排便時(shí)避免屏氣用力，指導(dǎo)患者家屬每天對患者進(jìn)行腹部按摩。便秘時(shí)可給予果導(dǎo)片等緩瀉劑，必要時(shí)給予開塞露或進(jìn)行灌腸，對于病情十分嚴(yán)重者，在排便時(shí)要有護(hù)理人員給予協(xié)助且在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以避免發(fā)生意外事件?；颊咝g(shù)后容易發(fā)生不同程度的排尿困難，護(hù)理人員應(yīng)督促患者及時(shí)排尿，如患者不能自主排尿，應(yīng)及時(shí)留置導(dǎo)尿管協(xié)助排尿，緩解不適。⑤康復(fù)指導(dǎo)：護(hù)理人員根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定適宜患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)的方式、頻率、強(qiáng)度等。訓(xùn)練前向患者及家屬講解康復(fù)訓(xùn)練的重要性和注意事項(xiàng)，訓(xùn)練初期患者在護(hù)理人員或家屬協(xié)助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括床上進(jìn)行簡單的肢體活動(dòng)，能夠下床之后，進(jìn)行床邊椅坐和扶站等，通過具體指標(biāo)評定心臟功能，避免運(yùn)動(dòng)過量，切不可自覺身體異常仍堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，后期根據(jù)患者病情逐漸增加活動(dòng)量，變換活動(dòng)方式，在家屬和護(hù)理人員輔助下進(jìn)行洗澡、大小便等活動(dòng)，在活動(dòng)過程一定要密切觀察患者有無不適。指導(dǎo)患者在睡前用溫開水泡腳并進(jìn)行腳底按摩，一定要保證按時(shí)睡覺，建議患者每天午休0.5～1 h，這樣可以有效降低心絞痛的發(fā)作頻率。

1.2.2院外護(hù)理 出院時(shí)由護(hù)理人員向2組患者提供一份“自我情況記錄表”，用于記錄患者出院1個(gè)月內(nèi)服藥、鍛煉、飲食情況等，下次復(fù)查時(shí)回收，并提供新的“自我情況記錄表”。出院后對照組患者定期進(jìn)行隨訪、復(fù)查，告知患者復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目等。干預(yù)組患者在常規(guī)隨訪、復(fù)查的基礎(chǔ)上，進(jìn)行院外綜合護(hù)理，具體措施如下。①建立回訪系統(tǒng)：請患者及家屬填寫聯(lián)系卡，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、治療情況等。在出院后1周進(jìn)行電話隨訪和入戶隨訪，第1個(gè)月每周1次隨訪，之后每月1～2次，隨訪的頻率根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，由護(hù)理人員詳細(xì)記錄隨訪的內(nèi)容，包括患者的服藥情況、鍛煉情況等。②健康宣教：由護(hù)理人員用通俗易懂的語言對患者及家屬耐心講解AMI的現(xiàn)狀、發(fā)病原因、預(yù)防措施、發(fā)病征兆等，提高患者及家屬的思想重視程度，向患者講述按時(shí)定量服藥的重要性及定期復(fù)診的必要性。在出院時(shí)向患者發(fā)放“服藥備忘卡”和“復(fù)診備忘卡”。“服藥備忘卡”內(nèi)容包括患者基本情況、服藥醫(yī)囑及服藥時(shí)間，可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及處理措施和相關(guān)科室的聯(lián)系電話；提醒患者將硝酸甘油、速效救心丸等急救藥物放在隨手可取的地方，要隨身攜帶急救藥物，如遇心絞痛發(fā)作立刻舌下含服?！皬?fù)診備忘卡”記錄復(fù)診的具體時(shí)間，提醒患者定期進(jìn)行復(fù)查。③心理指導(dǎo)：患者情緒波動(dòng)容易導(dǎo)致AMI的發(fā)作，因此保持愉悅平穩(wěn)的情緒對于疾病的治療具有積極意義。護(hù)理人員要對患者進(jìn)行正面的心理指導(dǎo)，誘導(dǎo)患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒過激，要鼓勵(lì)患者建立與疾病斗爭的信心，加強(qiáng)其適應(yīng)和自我調(diào)節(jié)能力；同時(shí)肯定家屬的照顧能力，增強(qiáng)家屬信心，鼓勵(lì)其他家屬也參與照顧患者，從而減輕主要照顧者的負(fù)擔(dān)。④飲食護(hù)理：出院后患者依然要保持低脂低鹽的飲食，要告知患者及家屬每日總熱量的計(jì)算方法及各種食物中的營養(yǎng)成分含量，指導(dǎo)患者及家屬采用健康的烹飪方法，基本按照均衡飲食的原則合理搭配食物，控制脂肪的攝取，最大限度的控制病情。⑤康復(fù)護(hù)理。患者出院后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉來提高身體素質(zhì)，由康復(fù)科醫(yī)生和護(hù)理人員根據(jù)患者的身體恢復(fù)情況，為其制定詳細(xì)、合適的鍛煉方式和鍛煉時(shí)間，此時(shí)期運(yùn)動(dòng)以中等強(qiáng)度為宜，比如慢跑、打太極拳等。告知患者將鍛煉的時(shí)長和鍛煉后身體的感覺填寫在“自我情況記錄表”中，通過定期的電話或入戶隨訪，詢問患者是否遵醫(yī)鍛煉，并根據(jù)鍛煉后的適應(yīng)情況調(diào)整鍛煉方式和時(shí)長。

1.3療效評價(jià)指標(biāo) 觀察比較2組患者護(hù)理前后心理問題、住院前后左室射血分?jǐn)?shù)、臥床及住院時(shí)間、術(shù)后主要心臟不良事件及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；進(jìn)行出院后遵醫(yī)行為比較。使用照顧能力測量表(Family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)對患者家屬術(shù)后照顧能力進(jìn)行評估，量表滿分50分，得分越高說明照顧者的綜合照顧能力越低。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理前后心理問題比較 護(hù)理前2組患者心理問題比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；護(hù)理后，2組患者心理問題均有改善(P均<0.05)，干預(yù)組較對照組改善顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組護(hù)理前后心理問題比較 例(%)

注：①與護(hù)理前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組術(shù)后心臟不良事件和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

2.32組住院前后左室射血分?jǐn)?shù)、臥床及住院時(shí)間比較 干預(yù)組患者出院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對照組(P<0.05)，臥床和住院時(shí)間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.42組出院后遵醫(yī)行為比較 2組患者遵醫(yī)行為(包括定期復(fù)診、按時(shí)服藥等)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

2.52組護(hù)理前后家屬FCTI評分比較 出院時(shí)和出院后3個(gè)月干預(yù)組患者家屬FCTI評分總分和各項(xiàng)目得分均低于對照組(P均<0.05)。見表7。

3 討 論

急性心肌梗死是臨床常見的冠心病類型之一，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)，發(fā)病患者多為老年人[4]。盡早的恢復(fù)動(dòng)脈血流使心肌得到再灌注是挽救瀕死心肌組織最有效的方法[5]。PCI目前被認(rèn)為是能夠快速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，實(shí)行最有效心肌再灌注的首選措施。由于老年患者機(jī)體功能衰退、依從性差、不良心理嚴(yán)重等原因，直接加重了心肌梗死的程度和范圍，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6]。傳統(tǒng)的護(hù)理措施僅關(guān)注患者在治療期間臨床癥狀和生命體征的變化，對于患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及出院后的康復(fù)過程干預(yù)較少。針對以上情況，本研究制定了相應(yīng)的措施，不僅在患者住院期間提高護(hù)理質(zhì)量，在患者出院后也要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

表3 2組術(shù)后主要心臟不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

表5 2組住院前后左室射血分?jǐn)?shù)、臥床及住院時(shí)間比較

表6 2組出院后遵醫(yī)行為比較 例(%)

本研究采用綜合護(hù)理干預(yù)措施對患者進(jìn)行護(hù)理，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，在空間上筆者將對患者的護(hù)理分為院內(nèi)護(hù)理以及院外延續(xù)性護(hù)理，強(qiáng)調(diào)在不同時(shí)期要針對患者病情的變化和需要調(diào)整護(hù)理的重點(diǎn)，在院內(nèi)護(hù)理中，內(nèi)容上涵蓋了健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練等環(huán)節(jié)，在密切監(jiān)護(hù)患者各項(xiàng)臨床癥狀和生命體征變化的同時(shí)，注重在不同時(shí)期對患者及家屬的心理狀態(tài)進(jìn)行護(hù)理，從而改善其心理狀態(tài)，使患者及家屬以更加積極的心態(tài)接受治療。在院外延續(xù)性護(hù)理中更加注重對患者的隨訪，通過定期對患者進(jìn)行電話和入戶隨訪，監(jiān)督患者服藥情況，對患者及家屬在后期恢復(fù)過程中遇到的問題進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)，促進(jìn)患者的康復(fù)，降低出院后再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。由于急性心肌梗死患者病情危急，家屬在承受巨大心理壓力的情況下需要盡快適應(yīng)照顧者角色，并且家庭的環(huán)境支持對后期患者的康復(fù)也至關(guān)重要[7-8]。尤其是PCI術(shù)后，患者需要家庭成員的長期照顧，照顧者經(jīng)常把中心放在患者身上，忽略自我保健，同時(shí)由于護(hù)理知識(shí)長時(shí)間得不到更新，易造成照顧者照顧能力下降[9-10]。因此，家庭護(hù)理對于心肌梗死患者的康復(fù)有重要意義[11]。

從護(hù)理效果上看，對AMI患者實(shí)施綜合護(hù)理路徑能夠明顯改善患者術(shù)前心理狀態(tài)，預(yù)后結(jié)果顯示干預(yù)組患者出院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，臥床時(shí)間和住院時(shí)間得以縮短，這對患者機(jī)體功能的恢復(fù)具有積極作用；同時(shí)干預(yù)組患者術(shù)后不良反應(yīng)事件和并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低；干預(yù)組患者出院后遵醫(yī)行為明顯優(yōu)于對照組。同時(shí)，干預(yù)組患者家屬FCTI評分明顯下降，說明患者家屬在護(hù)理過程中得到了全面的指導(dǎo)和護(hù)理，提高了護(hù)理患者的能力。

表7 干預(yù)前后2組患者家屬FCTI評分比較分)

綜上所述，采用院內(nèi)外綜合護(hù)理路徑能夠改善患者的心理狀態(tài)，降低不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者家屬照顧能力，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣使用。

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