椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α和IL-6水平的影響

徐 磊,李志鵬

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 黃石 435000)

食管癌根治術(shù)是治療早期食管癌最有效的方法，但手術(shù)為開(kāi)胸手術(shù)，術(shù)中疼痛刺激大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，單純應(yīng)用全身麻醉血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，故加強(qiáng)圍手術(shù)期麻醉管理、調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)對(duì)減少并發(fā)癥和改善預(yù)后具有重要臨床意義[1]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉雖然可有效抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，但硬膜外穿刺易誤傷神經(jīng)，硬膜外血腫、全脊麻等并發(fā)癥發(fā)生率高；而椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)循環(huán)呼吸影響較小，且可避免硬膜外穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)合全麻可降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[2]。筆者嘗試將椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于開(kāi)胸食管癌根治術(shù)，探討其對(duì)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理提供參考資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1月—2016年12月在我院行擇期開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者158例，均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查確診為食管癌；年齡>18歲但<80歲，性別不限；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或凝血功能障礙者；先天性心臟病、嚴(yán)重肺部疾病者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；孕期或哺乳期婦女；合并感染性疾病者；精神疾病或認(rèn)知障礙者；不能取得知情同意書(shū)者；擬納入其他臨床研究者。隨機(jī)將患者分為2組：對(duì)照組79例，男47例，女32例；年齡34～73(54.23±13.54)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.51±2.19)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)37例。研究組79例，男45例，女34例；年齡33～76(55.39±12.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.45±2.32)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)39例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 2組術(shù)前禁飲食8 h以上，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夂湍X電雙頻譜指數(shù)，開(kāi)放右鎖骨下靜脈通道，穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，雙腔支氣管插管，呼吸比1∶2、VT 8～10 mL/kg、通氣頻率12次/min，維持pET(CO2)30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉維持采用丙泊酚50～100 μg/(kg·min)+瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.6～1.2 mg/kg，維持BIS值40～60，術(shù)畢自主呼吸好，呼之睜眼即可拔管，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方為芬太尼0.5～0.6 μg/(kg·h)+昂丹司瓊16 mg+地塞米松10 mg+地佐辛10 mg，稀釋至100 mL。研究組麻醉誘導(dǎo)前給予超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，選擇開(kāi)胸側(cè)切口所在肋間距脊柱中線1.5～2.0 cm椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，采用多普勒超聲診斷儀獲得椎旁間隙圖像后用20 IU局部麻醉針于超聲探頭一側(cè)進(jìn)針，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙，注入0.5%羅哌卡因15 mL，10 min后確認(rèn)神經(jīng)阻滯效果確切后開(kāi)始全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持及術(shù)后鎮(zhèn)痛同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。②觀察誘導(dǎo)前(t0)、氣管插管前(t1)、氣管插管即刻(t2)、手術(shù)開(kāi)始2 h(t3)、術(shù)畢(t4)的SBP、DBP、HR。③分別于t1、t2、t3、t4及術(shù)畢6 h(t5)、12 h(t6)、24 h(t7)抽取患者靜脈血，檢測(cè)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平。④t5、t6、t7時(shí)采用視覺(jué)模擬法(VAS)評(píng)定患者疼痛程度。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量均明顯少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組t0和t1時(shí)SBP、DBP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組t2、t3、t4時(shí)SBP、DBP、HR均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，研究組t2、t3、t4時(shí)SBP、DBP、HR均明顯低于同時(shí)期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：①與t1時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組不同時(shí)間點(diǎn)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平比較 2組t1時(shí)點(diǎn)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α和IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；對(duì)照組t2、t3、t4、t5、t6、t7時(shí)和研究組t2、t3、t4時(shí)點(diǎn)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平均明顯高于t1時(shí)(P均<0.05)，研究組t2、t3、t4、t5、t6、t7時(shí)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 研究組t5、t6、t7時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分與同期對(duì)照組比較均顯著降低(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

食管癌根治術(shù)是食管癌主要的治療方式，術(shù)前的不良心理情緒、手術(shù)創(chuàng)傷、血容量改變、術(shù)后疼痛等均可引發(fā)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)沖動(dòng)的傳入和創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部應(yīng)激反應(yīng)是激發(fā)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的2個(gè)主要因素[3-4]。食管癌根治術(shù)采用的是頸、胸、腹三切口治療，創(chuàng)傷大，可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致TNF-α、IL-6等炎癥因子釋放，誘發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[5]。TNF-α是損傷早期出現(xiàn)增高的細(xì)胞因子，可啟動(dòng)和觸發(fā)炎性反應(yīng)，IL-6為體內(nèi)常見(jiàn)的促炎性因子，二者均是手術(shù)創(chuàng)傷后循環(huán)中主要的細(xì)胞因子，主要參與免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)[6]。食管癌根治術(shù)患者炎癥因子水平過(guò)高可導(dǎo)致促炎和抗炎失去平衡，降低機(jī)體免疫力，增加肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。食管癌根治術(shù)中患者處于應(yīng)激狀態(tài)，肝糖原加速分解和糖異生，并阻礙機(jī)體利用外周血葡萄糖，應(yīng)激時(shí)導(dǎo)致皮質(zhì)醇升高，使血糖濃度升高，且與手術(shù)刺激大小、刺激的持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[8]。β-內(nèi)啡肽為內(nèi)源性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛物質(zhì)，可抑制脊髓P物質(zhì)的釋放和交感神經(jīng)活動(dòng)，對(duì)抗手術(shù)所致應(yīng)激性損傷，術(shù)后疼痛可亦可作為應(yīng)激源導(dǎo)致β-內(nèi)啡肽代償性增加[9]。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平比較

注：①與t1時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

為降低食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，臨床曾采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻的方式，與單純?nèi)砺樽硐啾容^，復(fù)合硬膜外阻滯可有效阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，阻滯傷害性刺激的傳入，降低體內(nèi)兒茶酚胺水平，減輕應(yīng)激性反應(yīng)[10]；但可直接抑制心交感神經(jīng)，圍手術(shù)期易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩與低血壓，且胸段硬膜外穿刺難度高，有一定穿刺失敗概率[11]。椎旁神經(jīng)阻滯是通過(guò)阻滯椎旁間隙的脊神經(jīng)前支、后支及交通支的傳導(dǎo)，阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)，對(duì)心血管功能影響小，血管擴(kuò)張不明顯，可保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。張勇等[13]研究顯示，超聲引導(dǎo)下可提供可視化解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、穿刺針軸等有利條件，可縮短操作時(shí)間，減少麻醉劑量，降低失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率。陳冀衡等[14]對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的研究顯示，與單純?nèi)砺樽硐啾容^，椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可降低患者腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。陳永倫等[15]研究顯示，椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可保持開(kāi)胸術(shù)中穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛能力，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少芬太尼用量，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，研究組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及t2、t3、t4時(shí)SBP、DBP、HR水平，t2、t3、t4、t5、t6、t7時(shí)血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α、IL-6水平，t5、t6、t7時(shí)VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。提示椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可降低食管癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，一定程度抑制患者炎癥因子釋放，減少全麻藥用量，減輕術(shù)后疼痛，值得推廣應(yīng)用。

[1] 張傭來(lái)，沙蕊，劉晶宇，等. 羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合地佐辛靜脈麻醉對(duì)食管癌根治術(shù)患者全麻恢復(fù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(2)：139-143

[2] 程震，鄭浩，張先蘭. 超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 江蘇醫(yī)藥，2014，40(23)：2926-2927

[3] 馮超群，郭小亮，李學(xué)倫. 超聲引導(dǎo)下胸椎椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在肝部分切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016，33(4)：308-311

[4] 宋金玲，孫立新，王明山. 椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(22)：10-12

[5] 李志龍，王一心，臧建洲，等. 不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能及炎性因子水平的影響[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(6)：746-748；751

[6] 劉玉婷，劉玉革，維拉. 右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)單肺通氣患者血清炎性反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(11)：1053-1056

[7] 張國(guó)才，曾富春. 不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能、炎癥因子及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(16)：1914-1917

[8] 許忠玲，徐興國(guó)，崔松勤. 鹽酸右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血糖、β-內(nèi)啡肽、TNF-α及IL-6表達(dá)的影響[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(12)：1330-1332

[9] 徐旭仲,張信良. 上腹部手術(shù)全麻和全麻復(fù)合硬膜外阻滯對(duì)血漿β-內(nèi)啡肽的影響[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，28(2)：112-113

[10] 吳歆，許平波，朱敏敏，等. 全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯與單純?nèi)閷?duì)食管癌根治術(shù)患者術(shù)中氧供需平衡與術(shù)后并發(fā)癥影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016，43(5)：550-557

[11] 羅妙妙，夏燕飛，盧星，等. 全身麻醉聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯用于老年患者開(kāi)胸手術(shù)的麻醉效果觀察[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27(1)：78-79

[12] 李蘭蘭，孫振濤，韓雪萍. 椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)肝移植手術(shù)炎性反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36(14)：38-39

[13] 張勇,陳肖,曹蘇,等. 超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開(kāi)胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J/CD]. 中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2014,8(24)：4405-4409

[14] 陳冀衡，范志毅，張?jiān)葡觯? 椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻與全麻下胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的比較：VEGF和MMP-9血濃度[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2015，35(1)：23-26

[15] 陳永倫，鄧玫，葛增才，等. 椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在胸科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(12)：80-83