中文版Mishel疾病不確定感量表的重新修訂及其在中國惡性腫瘤患者中的信效度檢驗(yàn)

葉增杰，佘穎，梁木子，Knobf Tish，Dixon Jane，胡蕖，曾珍，胡光云，朱云飛，邱鴻鐘*

研究顯示，2015年中國有429.2萬例新發(fā)腫瘤病例和281.4萬例死亡病例，每天大約有12 000人新患惡性腫瘤，7 500人死于惡性腫瘤［1］。雖然新醫(yī)療技術(shù)（如自然免疫療法等）的開發(fā)極大延長了惡性腫瘤患者的生存期，但確診為惡性腫瘤這一重大應(yīng)激事件無疑對患者造成了巨大的身心沖擊，其中困擾患者的一個(gè)重要因素就是疾病不確定感，其被定義為一種對疾病相關(guān)事件以及自己未來的失控感，并且可發(fā)生在疾病的各個(gè)階段（如確診期、治療期、無病生存期等）［2］。疾病不確定感對于惡性腫瘤患者是一種可感知的慢性壓力源，考慮到惡性腫瘤這一疾病的特殊性（長時(shí)間的治療以及病情的反復(fù)），患者普遍會感受到不同程度的疾病不確定感，特別是在確診期以及治療后期［3］；研究證明，高水平的疾病不確定感會降低腫瘤患者的活動度、生存質(zhì)量以及治療依從性，最終會對患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響［4］。

惡性腫瘤患者的疾病不確定感的測量通常采用MISHEL教授［5］在1981年編制的疾病不確定感量表（MUIS），但當(dāng)時(shí)MUIS的對象是普通住院患者（包括急診手術(shù)患者和慢性疾病患者），故將MUIS直接應(yīng)用于惡性腫瘤患者這一特定人群是不合適的；此外，MUIS某些條目的設(shè)置在中文環(huán)境中會出現(xiàn)語義重復(fù)乃至歧義的情況，而且數(shù)目較多（30個(gè)條目），因此有必要對MUIS進(jìn)行漢化后的重新修訂。為此，本研究組與耶魯大學(xué)的教授們合作，對MUIS進(jìn)行漢化并修訂，為其臨床應(yīng)用提供一些新的證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取2015年7月—2016年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤防治中心、廣東省中醫(yī)院接受治療的惡性腫瘤患者（包括門診患者及住院患者）550例為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為惡性腫瘤（Ⅰ～Ⅳ期）；（2）年齡＞18周歲；（3）有讀寫能力且認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意接受調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料表 此資料表為自行設(shè)計(jì)，主要包括性別、年齡、教育水平、家庭收入、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)狀況、腫瘤類型、腫瘤分期、自確診以來的時(shí)間、治療持續(xù)時(shí)間、治療方案、合并疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）情況。

1.2.2 中文版MUIS

1.2.2.1 MUIS MUIS由MISHEL教授［5］于1981年編制，包括模糊和不可預(yù)測2個(gè)維度、30個(gè)條目，采用Likert 5級評分，總分30～150分，得分越高，表明患者的疾病不確定感水平越高；各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.64～0.91，總量表的Cronbach's α 系數(shù)為 0.89～0.91。

1.2.2.2 MUIS的漢化及修訂 在取得原作者的授權(quán)后，研究者先將MUIS漢化，再由另外2位中國的雙語心理學(xué)博士研究生對漢化的MUIS進(jìn)行比對與修改，形成初譯版本MUIS，接著由2位耶魯大學(xué)雙語護(hù)理學(xué)、心理學(xué)教授將初譯版本MUIS翻譯為英文版并與原量表進(jìn)行比對，如出現(xiàn)歧義部分，則通過協(xié)商解決，此過程為循環(huán)過程，直至翻譯版本MUIS與原量表內(nèi)容無出入。

由于該量表比較陳舊（制定于30年前），而且MUIS在中文語境中有很多語義重復(fù)的地方，因此2015年2—5月，邀請來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)省中醫(yī)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的15位護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)專家對翻譯版本MUIS進(jìn)行2輪專家咨詢，15位專家的基本信息見表1；2輪專家咨詢結(jié)果如下：條目3、20、21統(tǒng)一為“我不確定自己的病情會如何發(fā)展”；條目5、10、11統(tǒng)一為“醫(yī)護(hù)人員對病情的講解通俗易懂，我能聽明白他們在說什么”；條目8、12、25統(tǒng)一為“我不知道這疾病（治療）還要持續(xù)多久”；條目9、17統(tǒng)一為“我的病情時(shí)好時(shí)壞，超出了我的預(yù)估范圍”；條目22、30統(tǒng)一為“我很清楚什么時(shí)候我的病情加重或者緩解了”；最終形成中文版MUIS。中文版MUIS包括模糊、缺乏澄清、不可預(yù)測3個(gè)維度共22個(gè)條目，采用Likert 5級評分，總分22～110分，得分越高表明患者的疾病不確定感水平越高。

2015年5—6月選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的30例惡性腫瘤患者作為預(yù)調(diào)查對象，采用一般資料表、中文版MUIS對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷平均填寫時(shí)間為10～15 min，結(jié)果顯示，中文版MUIS的Cronbach's ɑ系數(shù)為0.817；同時(shí)對廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的25例惡性腫瘤患者（小學(xué)或者初中文化）進(jìn)行中心性訪談，詢問其對中文版MUIS有何看法或者有何不明白之處，其表示中文版MUIS的條目通俗易懂，可以快速理解，因此并未對中文版MUIS進(jìn)行進(jìn)一步的語義修改。

表1 專家信息表Table 1 Brief introduction of the expert panel members

1.2.3 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS） SAS和SDS由ZUNG教授于1973年編制，每個(gè)量表由20個(gè)條目組成，按1～4級評分，總分20～80分，得分越高表示個(gè)體的焦慮/抑郁水平越高［6］。

1.2.4 中文版癌癥自我管理效能感量表（SUPPH） SUPPH是由LEV教授研制的，共29個(gè)條目，采用Likert 5級評分，總分29～145分，得分越高表明個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)。中文版SUPPH包括正性態(tài)度、緩解壓力和決策3個(gè)維度，28個(gè)條目，其Cronbach's α系數(shù)為0.849～0.970，Guttman折半系數(shù)為 0.803～0.937［7］。

1.3 調(diào)查方法 采用便利取樣方法，現(xiàn)場由專人負(fù)責(zé)問卷的派發(fā)、回收，并回答患者對于問卷的任何問題。在調(diào)查開始前，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者說明。共發(fā)放問卷550份，收回問卷501份，刪除無效問卷31份（散失條目所占比例＞15.0%為無效問卷），所得有效問卷470份，有效回收率為85.5%。2周后，采用EXCEL自帶的隨機(jī)程序從470例患者中選取50例采用中文版MUIS對其進(jìn)行重測。

1.4 中文版MUIS條目分析、信效度分析及截?cái)嘀档拇_定

1.4.1 條目分析 為檢測中文版MUIS條目的項(xiàng)目鑒別力，將患者中文版MUIS總分由高到低進(jìn)行排序，以上四分位數(shù)總分和下四分位數(shù)總分為截點(diǎn)，將患者分為高分組（118例）和低分組（115例），比較兩組中文版MUIS各條目得分，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)刪除CR值＜3的條目［8］。

1.4.2 效度分析 采用SPSS 19.0軟件將470例患者分為A組（236例）和B組（234例），分別用于探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析。

1.4.2.1 內(nèi)容效度分析 采用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）對中文版MUIS的內(nèi)容效度進(jìn)行評價(jià)，該值越接近1，表示越適合作為量表?xiàng)l目［9］。邀請上述15位專家評價(jià)中文版MUIS的內(nèi)容效度，采用Likert 4級評分，0=無相關(guān)，1=弱相關(guān)，2=較強(qiáng)相關(guān)，3=強(qiáng)相關(guān)，計(jì)算各條目的CVI。

1.4.2.2 結(jié)構(gòu)效度分析 采用主成分分析評價(jià)中文版MUIS的結(jié)構(gòu)效度。探索性因子分析中，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行主成分提取，為了最大限度地保存條目的信息，采用直接Oblimin法，提取特征值＞1的公因子［8］，具體的提取標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）條目在各自因子的載荷值＞0.400；（2）如果出現(xiàn)條目橫跨不同因子的現(xiàn)象，需結(jié)合內(nèi)容分析與專家商議后再確定該條目是否保留。由于中文版MUIS在部分條目的語義以及條目的數(shù)量方面與原量表有一定差異，而且MUIS在不同國家的驗(yàn)證性報(bào)告中有不同的因子組成［10］，故本研究探索性因子分析中，在結(jié)合語義分析的基礎(chǔ)上分別對該量表進(jìn)行單因子、2因子、3因子以及4因子的提取。采用LISREL 8.5軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，并用RMSEA、CFI、GFI、AGFI、SRMR來對方程進(jìn)行擬合度檢驗(yàn)，如果 RMSEA＜0.05、CFI＞0.90、GFI＞0.8、AGFI＞0.85、SRMR＜0.06，提示這個(gè)模型的擬合度較好，是可被接受的［10-11］。

1.4.2.3 聚合效度分析 采用SAS得分、SDS得分、SUPPH總分及其各維度得分與中文版MUIS總分及其各維度得分的相關(guān)性系數(shù)評價(jià)中文版MUIS的聚合效度。

1.4.3 信度分析 采用Cronbach's α系數(shù)、折半信度系數(shù)、重測信度系數(shù)評估中文版MUIS的信度。

1.4.4 截?cái)嘀档拇_定 根據(jù)中國人常模［6］，利用SAS、SDS作為初步篩選標(biāo)準(zhǔn)，將惡性腫瘤患者分為情緒困擾陰性組（SAS得分和SDS得分均陰性）和情緒困擾陽性組（SAS得分陽性或SDS得分陽性），采用SPSS 19.0繪制中文版MUIS的ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積，并采用約登指數(shù)衡量其截?cái)嘀担?2］，計(jì)算靈敏度、特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 470例患者中，男290例，女180例；年齡20～62歲，平均年齡（45.7±16.9）歲；腫瘤類型：肺癌108例，胃癌84例，結(jié)直腸癌58例，肝癌72例，白血病84例，其他（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）64例；其他信息見表2?；颊叩?次調(diào)查中文版MUIS總分為（52.4±11.9）分、模糊維度得分為（22.1±5.8）分、缺乏澄清維度得分為（16.7±4.2）分、不可預(yù)測維度得分為（13.6±3.5）分，SAS得分為（41.3±9.7）分，SDS得分為（44.8±10.4）分，SUPPH總分為（72.8±17.9）分、正性態(tài)度維度得分為（42.8±10.9）分、緩解壓力維度得分為（23.6±6.3）分、決策維度得分為（6.4±2.1）分；第2次調(diào)查中文版MUIS總分為（51.2±12.4）分、模糊維度得分為（21.5±6.1）分、缺乏澄清維度得分為（16.5±4.0）分、不可預(yù)測維度得分為（13.2±3.7）分。

表2 腫瘤患者一般資料Table 2 Baseline characteristics of the participants

2.2 條目分析結(jié)果 高分組中文版MUIS各條目得分均高于低分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）；由于條目17“醫(yī)務(wù)人員沒有告訴我，他們將如何治療我的疾病”以及條目20“我確信自己的精力最終是會恢復(fù)的”的CR值＜3.00，將其刪除。

2.3 效度

2.3.1 內(nèi)容效度 中文版MUIS各條目的CVI為0.73～1.00，符合條目的初步篩選標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 探索性因子分析 中文版MUIS的KMO值為0.810，Bartlett's球形檢驗(yàn)χ2=871.55，P＜0.001，說明適合進(jìn)行探索性因子分析。單因子模型中，條目6和條目9由于載荷值＜0.400而被刪除；2因子模型中，條目橫跨因子的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，出現(xiàn)了很多語義無法解釋的情況（如很多缺乏澄清維度中的條目落入了模糊維度中）；3因子模型能在滿足各項(xiàng)因子提取標(biāo)準(zhǔn)的前提下最大限度地解釋方差（57.23%），結(jié)合語義以及疾病不確定感的理論框架分析，將F1、F2、F3分別命名為模糊維度（包括條目7、9、11、14、15、16、19、21）、缺乏澄清維度（包括條目1、2、5、6、10、12、22）以及不可預(yù)測維度（包括條目3、4、8、13、18）；當(dāng)將提取因子增加到4個(gè)的時(shí)候，出現(xiàn)了因子過度提取的情況，具體可見表4。

2.3.2.2 驗(yàn)證性因子分析 當(dāng)因子數(shù)從1個(gè)增加至3個(gè)時(shí)，模型的擬合指標(biāo)逐漸增加，并在因子數(shù)為3個(gè)時(shí)達(dá)到最佳擬合度，此時(shí) RMSEA=0.037、CFI=0.905、GFI=0.936、AGFI=0.911、SRMR=0.052；而當(dāng)因子數(shù)從3個(gè)增加到4個(gè)時(shí)，擬合指標(biāo)則不同程度降低（見表5）。

2.3.2.3 聚合效度 中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分均呈正相關(guān)，與SUPPH總分及其各維度得分均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見表6）。

2.4 信度 中文版MUIS的Cronbach's α系數(shù)為0.825，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系數(shù)為0.808；中文版MUIS的重測信度系數(shù)為0.836，各維度的重測信度系數(shù)為0.813～0.905，各條目的重測信度系數(shù)為 0.745～0.923。

表3 中文版MUIS條目分析結(jié)果Table 3 Item analysis results of the initial RC-MUIS

表4 中文版MUIS旋轉(zhuǎn)后的因子載荷值Table 4 Rotated loadings for different factor structure

表5 中文版MUIS不同結(jié)構(gòu)的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果Table 5 Indicators of confirmatory factor analysis for different factor structure

表6 中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分、SUPPH總分及其各維度得分的相關(guān)性分析Table 6 Correlation of the scores of the RC-MUIS and its factors with the scores of C-SAS, C-SDS, C-SUPPH and their corresponding factors

2.5 中文版MUIS（最終版） 中文版MUIS（最終版）包括模糊、缺乏澄清、不可預(yù)測3個(gè)維度，20個(gè)條目。

2.6 截?cái)嘀?中文版MUIS的ROC曲線下面積為0.828，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.021，漸進(jìn)顯著性為P＜0.001，約登指數(shù)最大值為0.474，此時(shí)截?cái)嘀禐?0.5分，靈敏度為0.715，特異度為0.759（見圖1），提示中文版MUIS總分＞60.5分的惡性腫瘤患者有不同程度的情緒困擾，需要臨床醫(yī)護(hù)人員額外的關(guān)注。

圖1 中文版MUIS的ROC曲線Figure 1 ROC curve for the performance of RC-MUIS

3 討論

3.1 中文版MUIS條目的合理性分析 本研究結(jié)果顯示，中文版MUIS各條目的CVI為0.73～1.00，說明這些條目的重要性得到了專家們的一致肯定；條目分析結(jié)果顯示，高分組中文版MUIS各條目得分均高于低分組，且除了條目17、20外，其他條目的CR值均＞3.00，說明其對惡性腫瘤患者有較高的鑒別力；探索性因子分析結(jié)果顯示，單因子模型由于方差解釋量過少而落選，而2因子模型雖然解釋方差量有了提升（從31.31%提升至42.94%），但其出現(xiàn)了大量橫跨因子的現(xiàn)象，而且不能用語義進(jìn)行合理分析，故放棄此因子結(jié)構(gòu)，這與原量表的2因子模型有出入［5］，原因可能主要有以下幾點(diǎn)：第一，本研究對象是惡性腫瘤患者，樣本的一致性得到了保證，而原量表針對的是普通住院患者（包括各種急性疾病及慢性疾病患者），樣本具有異質(zhì)性；第二，原量表的作者由于當(dāng)時(shí)統(tǒng)計(jì)方法的限制，只采取了最大方差法來提取因子，但是這個(gè)方法很容易因過度提取因子而導(dǎo)致條目信息的冗雜［13］，因此本研究采取了直接Oblimin法來提取因子，可以更多地保留條目信息并更準(zhǔn)確地提供因子之間的相關(guān)性［14］；第三，由于醫(yī)療環(huán)境的改變，現(xiàn)在醫(yī)生通常會在初診時(shí)或者治療過程中給予患者大量的醫(yī)療信息，而且互聯(lián)網(wǎng)的普及使得患者獲取信息的途徑更加便利，因此原量表的一些維度如缺乏信息等在今天看來不太適用。另外，本研究結(jié)果顯示，中文版MUIS的Cronbach's α系數(shù)為0.825，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.807～0.864；中文版MUIS的折半信度系數(shù)為0.808；中文版MUIS的重測信度系數(shù)為0.836，各維度的重測信度系數(shù)為0.813～0.905，各條目的重測信度系數(shù)為0.745～0.923；說明這些條目的設(shè)計(jì)在惡性腫瘤患者中比較穩(wěn)定，可以重復(fù)使用。

3.2 中文版MUIS各維度相關(guān)性及其截?cái)嘀档姆治?本研究結(jié)果顯示，中文版MUIS總分及其各維度得分與SAS得分、SDS得分均呈正相關(guān)，與SUPPH總分及其各維度得分均呈負(fù)相關(guān)，說明中文版MUIS的聚合效度較好，能夠有效表達(dá)出惡性腫瘤患者的疾病不確定感水平。此外，中文版MUIS的ROC曲線下面積為0.828，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.021，漸進(jìn)顯著性為P＜0.001，約登指數(shù)最大值為0.474，此時(shí)截?cái)嘀禐?0.5分，靈敏度為0.715，特異度為0.759，說明中文版MUIS有71.5%的概率能檢測出患有焦慮或者抑郁癥狀的惡性腫瘤患者。

3.3 中文版MUIS的適用性分析 中文版MUIS更加精簡，便于臨床醫(yī)護(hù)人員快速了解惡性腫瘤患者的疾病不確定感水平，并根據(jù)截?cái)嘀?0.5分進(jìn)行大體分類，對于那些得分＞60.5分的患者進(jìn)行再評估，看其是否有進(jìn)行心理干預(yù)（或者請臨床心理咨詢師）的必要，這樣就能將目前有限的心理干預(yù)資源應(yīng)用到最需要的群體中去。

3.4 本研究局限性 本研究中存在幾點(diǎn)問題：第一，由于樣本量所限，本研究主要以肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、白血病這5種患者為研究對象，而對其他病種（乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等）的患者納入較少，建議以后的研究納入這幾種疾病患者；第二，本研究為橫斷面研究，主要為驗(yàn)證一種工具而設(shè)計(jì)，具有調(diào)查類研究的局限性，建議以后的研究采取縱向設(shè)計(jì)，觀察不同時(shí)期（如確診期、治療期、無病生存期等）惡性腫瘤患者疾病不確定感的特征及其影響因素，進(jìn)一步驗(yàn)證此工具在不同時(shí)期結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；第三，筆者發(fā)現(xiàn)，與30年前相比，現(xiàn)在惡性腫瘤患者疾病不確定感的主要原因不是醫(yī)療信息的缺乏，而是醫(yī)療信息太多（太復(fù)雜），因此原量表的缺乏信息維度在現(xiàn)在看來是不適用的，有必要對中文版MUIS的模糊維度以及缺乏澄清維度進(jìn)行條目的擴(kuò)增，希望以后的研究能在此方向進(jìn)行深入。

綜上所述，疾病不確定感是困擾惡性腫瘤患者的一個(gè)重要因素，其與患者的治療與預(yù)后有關(guān)。中文版MUIS經(jīng)過重新修訂后共有20個(gè)條目，在中文環(huán)境中信效度較好，對于篩查有情緒困擾的惡性腫瘤患者具有較高的靈敏度，建議臨床使用。

志謝：感謝北卡羅萊納大學(xué)MISHEL教授授權(quán)本研究組使用MUIS，感謝為量表修訂提出意見的各位心理學(xué)、護(hù)理學(xué)教授以及參與本調(diào)查的腫瘤患者。

作者貢獻(xiàn)：葉增杰、邱鴻鐘進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文、英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；葉增杰、Knobf Tish、Dixon Jane、邱鴻鐘進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；佘穎、梁木子、胡蕖、曾珍、胡光云、朱云飛進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；葉增杰、佘穎、梁木子、邱鴻鐘進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；葉增杰、Dixon Jane、邱鴻鐘進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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原英文版疾病不確定感量表（MUIS）、中文版MUIS（最終版）見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件。