李培旭教授辨證論治消渴病腎病經(jīng)驗(yàn)探析*

華 瓊，任永朋，劉彥妍，劉艷芳，劉 蕊，于國(guó)俊，李培旭

1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科(鄭州 450004),2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎病科(鄭州 450000)

主題詞 消渴 腎病治法 中醫(yī)師 @李培旭

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無“消渴病腎病”的病名，但根據(jù)其臨床癥狀及病情演變，可歸屬于“消渴”、“腎消”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”、“呃逆”、“尿濁”等范疇。消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。隨著當(dāng)代中醫(yī)界對(duì)本病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，認(rèn)為消渴日久即轉(zhuǎn)為消癉期的腎消，出現(xiàn)水腫、尿濁等一系列臨床表現(xiàn)，并指出其病位主要在腎，故稱為“消渴病腎病”[2]?！豆沤皲涷?yàn)》說：“……三渴而飲水不能多，但腿腫，足先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，皆是消渴病也”，《景岳全書》所云：“下消者,下焦病也,小便如高如脂,面黑耳焦,日漸消瘦,其病在腎,故又名腎消也”，皆詳細(xì)記載了該病的臨床特點(diǎn)?！妒?jì)總錄》指出：“消渴病,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”，闡述了該病的病因病機(jī)。《圣濟(jì)總錄》曰：“此病久不愈，能為水腫癰疽之病”，指出了該病的嚴(yán)重性。消渴病腎病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病腎臟病相似，又稱糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病患者最常見、最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一[3]。其腎臟的基本病理改變是以彌漫性糖尿病腎小球硬化或結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化為典型病理特征，并可出現(xiàn)不同程度的腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮[4]。在西方國(guó)家，糖尿病腎臟病占終末期腎衰竭的46%[5]。在我國(guó)，此病也呈上升趨勢(shì)，其中糖尿病患病率高達(dá)11.6%，30%～40%會(huì)進(jìn)展至糖尿病腎臟病[6]。迄今為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采取強(qiáng)化控制血糖、降壓、調(diào)整脂代謝及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等對(duì)癥治療，或是采用血液透析、腎移植等替代治療手段，但尚缺乏特效藥物，不能有效延緩疾病的進(jìn)展[7]。

李培旭教授是我國(guó)著名中醫(yī)腎病專家，全國(guó)第五批名老中醫(yī)繼承工作指導(dǎo)老師，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作，擅長(zhǎng)治療各種疑難性腎臟疾病，療效確切。李師熟讀經(jīng)典，博采眾方，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)消渴病腎病這一難治性疾病的治療有著獨(dú)到見解，效如桴鼓，深得患者信任和好評(píng)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將李師對(duì)本病的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)李師認(rèn)為本病多因素體稟賦不足，飲食不節(jié)，情志失調(diào)及勞欲過度所致。患病日久，傷陰耗氣，易形成氣陰兩虛證，此為消渴病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)。其病機(jī)特點(diǎn)是：稟賦有虧，氣陰兩虛，痰熱郁淤，聚積絡(luò)脈，形成微小瘕，腎、肝、脾、肺、心漸次受傷[8]。臨床多為本虛標(biāo)實(shí)證，正虛可見氣、陰、陽之不足，邪實(shí)可見水、濕、痰、濁、毒、瘀之不同。證候表現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜。由于消渴病腎病的發(fā)生、發(fā)展、變化等的錯(cuò)綜復(fù)雜，所以中醫(yī)治療方法也多種多樣。然而，因其病機(jī)的基本問題相對(duì)穩(wěn)定，所以治療也有相應(yīng)的規(guī)律可尋。

2辨證論治

2.1 補(bǔ)益氣陰為基礎(chǔ) 《臨證指南醫(yī)案》指出：“三消一證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”，認(rèn)為消渴病的發(fā)病之本為陰虛，陰虛日久傷及陽氣，則成氣陰兩虛，因兩者不同，又有肥胖和消瘦之分。在稟賦氣虛和陰虛基礎(chǔ)上，加之情志不暢、膏粱厚味、勞欲過度等因素而誘發(fā)本病。消渴病遷延日久，病久不愈，氣損及陰、陰損及氣，“窮必及腎”，可致腎的功能活動(dòng)失司而并發(fā)腎病。因此，氣陰虛弱是消渴病腎病的基礎(chǔ)病機(jī)，所以治療也以補(bǔ)益氣陰為基礎(chǔ)。臨證常選用黃芪桂枝五物湯加減，藥用生黃芪、白芍、桂枝、太子參、天冬、麥冬、生地、石斛、天花粉等治療。此法多用于消渴病腎病初期和中期階段。

2.2 健脾益腎做支撐 《扁鵲心書》認(rèn)為“消渴雖有上中下之分，總由于損耗津液所致，蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣”，指出了脾腎兩虛與消渴病腎病之間的直接關(guān)系[9]。脾為后天之本，具有運(yùn)化升清的生理功能，是氣血生化的源泉；腎為先天之本，具有主水、藏精的生理功能。脾之健運(yùn)，化生精微，需借助腎陽的溫煦；腎中精氣亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的培養(yǎng)和充養(yǎng)才能充盛；二者相互資生，是體內(nèi)正氣的主要來源?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必須……”，可見正氣是維持機(jī)體正常運(yùn)行的第一要素。病邪侵襲機(jī)體導(dǎo)致臟器虧虛，又多以脾腎虧虛為主。脾虛不能運(yùn)化水液，則出現(xiàn)水腫，納呆；腎虛封藏失司，其主水藏精等功能異常，患者即會(huì)出現(xiàn)面色晦黯、頭發(fā)干枯、腰膝酸痛或精微外泄等不適。因此，健脾益腎是維持機(jī)體正氣的重要支撐。臨證常選用白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、熟地黃等治療。此法亦多用于消渴病腎病初、中期階段。

2.3 升清降濁貫始終 腎的氣化功能正常則開關(guān)有度，開則水液得以外排，合則機(jī)體所必要的水液可以留存體內(nèi)。消渴病腎病的主要臨床表現(xiàn)是水腫、乏力、消瘦、口干渴等，這些都與腎主水、藏精、腎的開闔等功能有關(guān)。而這些基本的病機(jī)變化都與腎的泌別清濁、升清降濁功能失調(diào)有關(guān)。當(dāng)腎臟氣機(jī)升降失常，則水濕濁毒等諸邪產(chǎn)生；而水濕濁毒等邪內(nèi)生又反過來傷及臟腑，影響臟腑功能，阻礙氣機(jī)升降，形成惡性循環(huán)，互為因果。清氣不升，精微下泄則出現(xiàn)蛋白尿、血尿、貧血等變化；濁毒不降，留于體內(nèi)則出現(xiàn)水腫。由于升降失常貫穿于消渴病腎病的始終，所以升清降濁法也應(yīng)貫穿于消渴病腎病治療的始終。臨證常選用升清的方藥，如補(bǔ)中益氣湯法補(bǔ)氣升陽、封髓丹法固攝精微外漏、金匱腎氣丸法少火生陽等；常選用降濁的方藥，如五苓散法化氣行水、通腑泄?jié)岱ń禎崤哦镜取Ｋ羞@些都是通過升清降濁，以恢復(fù)氣機(jī)的正常升降，達(dá)到治療消渴病腎病的目的。

2.4 活血通絡(luò)是關(guān)鍵 《血證論》認(rèn)為“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”，點(diǎn)明了瘀血與消渴病腎病的關(guān)系密切?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”、“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入血”、“其初在經(jīng)在氣，其久在絡(luò)在血”、“絡(luò)病五臟六腑皆有”，這是葉天士提出的久病入絡(luò)的著名論點(diǎn)。久病入絡(luò)是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡(luò)受病，絡(luò)脈瘀滯。消渴病腎病也是這樣，病變?nèi)站没蛞驓馓摕o力行血，致血行不暢，腎絡(luò)瘀滯；或因陰虛燥熱，血液黏滯，血行不暢，致血液瘀滯；或因水濕濁毒阻于腎絡(luò)，以致腎絡(luò)瘀滯等。腎絡(luò)瘀滯，腎之絡(luò)脈不通，則腎之泌別清濁等功能失司，則出現(xiàn)消渴病腎病的異常變化。所以治療消渴病腎病，活血通絡(luò)就成為關(guān)鍵的治法。臨證常選用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的方藥，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯、桃紅四物湯等，重者選用蟲類走竄的藥物如水蛭、鱉甲、地龍、全蝎等。此法可用于消渴病腎病各階段。

2.5 燥濕化痰常配伍 李師認(rèn)為，痰濁是消渴病腎病發(fā)病的重要病機(jī)，若稟賦氣虛，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，脾虛濕困，痰濁內(nèi)生，日久痰濁內(nèi)盛，則形體肥胖，加之脾不升清，精微下泄，亦可致蛋白漏出，發(fā)生肥胖型消渴病腎病。正如《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》曰：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也”，也道明了肥胖之人易患消癉。因此，治療肥胖型消渴病腎病，常輔以燥濕化痰法。臨證常選用黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、藿香、法半夏等。此法多用于肥胖型消渴病腎病。

2.6 溫補(bǔ)脾腎收后功 消渴病腎病后期常見脾腎陽虛。而造成脾腎陽虛的原因主要有二：一是因?yàn)橄什∧I病日久，陰損及陽，氣虛及陽，傷及脾腎、損傷陽氣，致脾腎陽虛；二是消渴病腎病早期、中期階段迭進(jìn)清滋寒涼藥物，損傷脾腎陽氣，以致脾腎陽虛。以致病情發(fā)展，進(jìn)入消渴病腎病后期階段，呈現(xiàn)水腫、蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等表現(xiàn)。因此，溫補(bǔ)脾腎是治療消渴病腎病后期常用的方法，也是延緩和阻止慢性腎功能衰竭進(jìn)程的主法。臨證常選用金匱腎氣丸加減，以“少火生氣”，取其“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮”。此法多用于消渴病腎病后期階段。

3典型病案唐某某，女，53歲，2016年6月22日初診。主訴：多飲消瘦6年，惡心納呆半年，加重1周。患者6年前因口干多飲、消瘦，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為2型糖尿病，給予糖適平等藥治療，血糖控制一般。多年來自感血糖控制良好，就未到醫(yī)院復(fù)查。半年前，出現(xiàn)惡心納呆，肢體困乏，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查尿常規(guī)示：尿糖+2，尿蛋白+2；24 h尿蛋白定量示：2.6 g；腎功能示：血肌酐273 μmol/L，尿素氮12.75 mmol/L。診斷為糖尿病腎臟病。給予胰島素、開同、中藥顆粒劑等藥物治療。血糖控制較好，但惡心納呆、尿蛋白、以及腎功能未見明顯好轉(zhuǎn)。近1周惡心納呆加重至我院就診。來診時(shí)，精神萎困，腰膝酸軟，面容憔悴，面色淡黃無華，納呆，惡心嘔吐，畏寒肢冷，下肢輕度指陷性水腫，時(shí)有眩暈耳鳴，大便稀溏，1次/d，尿混尿少，舌淡胖邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)示：尿糖+2，尿蛋白+3；24 h尿蛋白定量示：4.3 g；空腹血糖10.8 mmol/L；腎功能示：血肌酐343 μmol/L，尿素氮15.84 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎臟病Ⅴ期。中醫(yī)診斷：消渴，關(guān)格。中醫(yī)辨證：脾腎虛衰、濕濁毒蘊(yùn)。中醫(yī)病機(jī)：脾腎虛衰，水濕內(nèi)生，濕濁毒蘊(yùn)，升降失常。治法：祛濕化濁，通腑解毒，溫補(bǔ)脾腎。方用二陳湯、溫脾湯合藿香正氣散加減。處方：姜半夏、陳皮、砂仁(后下)、紫蘇葉、干姜、當(dāng)歸各10 g，云茯苓、藿香各20 g，生曬參12 g，炒大黃、炙甘草各6 g，土茯苓30 g，生姜4片 大棗4枚(用法：水煎服，1劑/d，分兩次溫服)。

2016年7月13日復(fù)診：上方隨證加減服用3周，惡心嘔吐控制，食欲好轉(zhuǎn)，大便日2次，精神好轉(zhuǎn)。繼以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益氣血，通腑解毒治之。方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、溫脾湯合香砂六君子湯加減。處方：黃芪30 g,生曬參12 g,干姜、炒白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、姜半夏、木香、砂仁(后下)、炒杜仲各10 g，云茯苓20 g，炒大黃、炙甘草各6 g，土茯苓30 g， 水煎服，日1劑，分兩次溫服。

2016年9月21日復(fù)診：上方隨證加減服用2個(gè)月余，飲食增加，畏寒肢冷等癥好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿常規(guī)示：尿糖+1，尿蛋白+2；24小時(shí)尿蛋白定量示：1.8 g；腎功能示：血肌酐192 μmol/L，尿素氮9.23 mmol/L。繼以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)補(bǔ)氣血，祛濕排毒為法治之。方用自擬糖腎溫化固腎湯加減。處方：淡附子(先煎) 、肉桂、熟地黃、山萸肉、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、炒大黃各10 g，云茯苓20 g，懷山藥、黃芪、玉米須各30 g，澤瀉、炙甘草各6 g，炒白芍、炒蒼術(shù)各15 g。水煎服，日1劑，分兩次溫服。 2017年4月26日復(fù)診：上方隨證加減服用7個(gè)月，腰膝酸困畏寒肢冷等癥消退。查腎功能示：血肌酐152 μmol/L，尿素氮7.5 mmol/L；尿常規(guī)示蛋白+1；24小時(shí)尿蛋白定量示1.1 g?；颊呔Τ渑?，恢復(fù)正常工作。

按：糖尿病腎臟病是由糖尿病日久不愈，或失治誤治發(fā)展而來。久病必虛，正虛貫穿于本病之始末。本案證屬脾腎虛衰、濕濁毒蘊(yùn)。因患病日久，脾腎虛衰，水濕內(nèi)生，濕濁毒蘊(yùn)，升降失常所致。開始治以祛濕化濁，通腑解毒，以祛邪為主，兼溫補(bǔ)脾腎以扶正。經(jīng)3周辨證調(diào)治，惡心嘔吐控制，食欲好轉(zhuǎn)?；颊呶笟夂徒?，濕濁得化。繼以溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益氣血，通腑解毒治之。經(jīng)2個(gè)多月辨證調(diào)治，飲食增加，畏寒肢冷等癥好轉(zhuǎn)，蛋白尿減少，血肌酐等降低，此乃脾陽虛弱好轉(zhuǎn)。繼以溫補(bǔ)腎陽，調(diào)補(bǔ)氣血，祛濕排毒為法治之。經(jīng)7個(gè)月的辨證調(diào)治，腰膝酸困、畏寒肢冷等癥消退，腎功能顯著好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿蛋白定量顯著減少，患者自感精力充沛，恢復(fù)正常工作。在本案治療過程中，溫補(bǔ)脾腎貫穿于始終。

4小結(jié)消渴病腎病病程遷延漫長(zhǎng)，正邪紛爭(zhēng)交織，病情復(fù)雜，是目前臨床較為難治的疾病，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。本病早期應(yīng)積極治療，緊扣病機(jī)，準(zhǔn)確辨證，標(biāo)本兼顧，仔細(xì)分析各證型之間的轉(zhuǎn)化和內(nèi)在聯(lián)系，穩(wěn)妥用藥，堅(jiān)持不懈，做到病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，延緩疾病的進(jìn)程，在治療過程中除了要重視原發(fā)病的治療，有效控制血糖之外，還要特別注重發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)[10]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病效果緩慢，且不能有效緩解腎功能惡化。但我們通過長(zhǎng)期臨床觀察表明：中醫(yī)藥治療本病具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化治療，辨證施治，可顯著改善患者的癥狀、降低蛋白尿的排出、改善腎功能、延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)程，這對(duì)治療消渴病腎病來說具有重要的意義。

李培旭教授運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療消渴病腎病，從中醫(yī)學(xué)整體觀念出發(fā)，注重辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，歸納總結(jié)出“補(bǔ)益氣陰為基礎(chǔ)、健脾益腎做支撐、升清降濁貫始終、活血通絡(luò)是關(guān)鍵、燥濕化痰常配伍、溫補(bǔ)脾腎收后功”六法治療消渴病腎病，收到了很好的臨床效果，且不良反應(yīng)少。中醫(yī)藥治療消渴病腎病具有很大的優(yōu)勢(shì)及潛力，但患者進(jìn)入尿毒癥階段仍需接受腎臟替代治療，我們應(yīng)該充分運(yùn)用現(xiàn)代科技技術(shù)服務(wù)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的開發(fā)，以減輕患者的臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量。