1例初發(fā)1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒患兒的護(hù)理

劉倩倩 詹憲玲

【摘要】總結(jié)1例學(xué)齡期兒童糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒（ DKA）的護(hù)理體會(huì)，在對DKA患兒進(jìn)行治療和護(hù)理過程中，通過積極治療和精心護(hù)理迅速糾正了酮癥酸中毒。在酮癥酸中毒糾正后對家屬利用賦能教育模式做好患兒的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理，胰島素泵應(yīng)用以及血糖管理等，取得了良好的效果。

【關(guān)鍵詞】兒童;住院;糖尿病酮癥酸中毒;護(hù)理

近年來，我國兒童及青少年糖尿病發(fā)病率明顯上升，尤其是低齡兒童[1-2]。兒童及青少年糖尿病仍以l型糖尿病為主，約占兒童糖尿病的90%。兒童1型糖尿病常常以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，極易誤診、誤治[3]。DKA是兒童l型糖尿病最常見的急性并發(fā)癥和死亡原因[4]。DKA的治療原則主要是補(bǔ)液、小劑量胰島素治療等，并配合長期的自我管理。而做好長期的自我管理主要依賴于健康宣教、護(hù)理指導(dǎo)以及跟蹤隨訪才得以實(shí)施。本病例為5歲學(xué)齡期兒童，自我管理能力和疾病依從性均存在一定難度。通過積極治療和精心護(hù)理，患兒酮癥得到糾正，在酮癥酸中毒糾正后對家屬利用賦能教育模式做好患兒的飲食、運(yùn)動(dòng)、心理護(hù)理，胰島素泵應(yīng)用以及血糖管理等，血糖控制平穩(wěn)，病情好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患兒李xx，女，5歲2個(gè)月;l天前，患兒受涼后感口干、多飲、多尿癥狀較前加重，乏力明顯時(shí)有惡心、食納不佳，遂至我院急診就診，血糖高達(dá)18.3mmol/L，血?dú)夥治鯬H： 7.141提示DKA。為進(jìn)一步診治2018年04月15日擬“DKA、l型糖尿病”收住我科。有頭孢過敏史;其姑姑有2型糖尿病史。入科查尿常規(guī)：酮體：3+，尿蛋白：1+，尿葡萄萄：3+;血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：l3.lxl09/L;生化：葡萄糖：18.3mmol/L，鉀：3.3mmol/L，白蛋臼：29.6 g/L;糖化血紅蛋白：21%。治療予補(bǔ)液、抗感染治療，糾正酮癥酸中毒、脫水及電解質(zhì)紊亂。迅速建立雙路靜脈通道，一路通道用于抗感染、補(bǔ)液，另一路予小劑量胰島素靜脈泵入。監(jiān)測血糖1次/l～2h，記錄24小時(shí)出入量。入院第2天患兒電解質(zhì)正常，PH值糾正，尿酮體：1+，停止小劑量胰島素靜脈泵入，改為胰島素泵持續(xù)皮下泵門冬胰島素控制血糖。入院第三天白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，尿酮陰性，患兒食欲恢復(fù)，為患兒制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。血糖波動(dòng)在7～18mmol/L。入院第5天予停止抗生素應(yīng)用。住院期間出現(xiàn)兩次無癥狀低血糖，予方糖4塊口服后低血糖糾正。入院第18天，患兒血糖控制平穩(wěn)出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 體格檢查

入院時(shí)患兒神志清楚，口唇、皮膚黏膜干燥，彈性差，面色潮紅，呼吸稍促，未聞及爛蘋果味，食納差。T：36.8℃，P：126次/分，R： 36次/分，BP：104/66mmHg， 隨機(jī)血糖：21.4mmol/L，二便正常。身高：117cm，體重：18.5kg，跌倒評分：4分，Barthel評分：60分，疼痛評分：0分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分：2分，Caprini評分：1分。

2.1.2 生活方式評估

喜進(jìn)食油炸及膨化食品，不喜歡進(jìn)食蔬菜，經(jīng)常以零食代替正餐。

2.1.3 心理社會(huì)評估

母親個(gè)體戶，為患兒的主要照護(hù)者，全家人溺愛患兒，自患兒生病后父母自責(zé)。

2.1.4 自我管理評估

患兒學(xué)齡期兒童，缺乏自我管理能力及疾病依從性。

2.2 存在護(hù)理問題

①體液不足：與糖尿病酮癥酸中毒有關(guān);②活動(dòng)無耐力：與電解質(zhì)紊亂有關(guān);⑧有低血糖昏迷的危險(xiǎn)：與患兒年齡小、TIDM血糖劇烈波動(dòng)有關(guān);④營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與納差、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)⑤知識(shí)缺乏缺乏胰島素泵操作技能。

2.3 護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)

患兒入院后經(jīng)過積極補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用、糾正電解質(zhì)酸堿失衡等對癥治療和精心護(hù)理后病情平穩(wěn)。在患兒護(hù)理過程中的護(hù)理重點(diǎn)是：①患兒在糖尿病酮癥酸中毒急性期間的護(hù)理②患兒由于年齡較小，無法理解飲食管理的重要性，而如何能夠根據(jù)患兒的飲食喜好制定合適的食譜并落實(shí)。護(hù)理難點(diǎn)：①血糖的管理;②患兒健康教育、胰島素泵技能及院外長期的疾病管理。

2.3.1 患兒DKA急性期間的護(hù)理

①補(bǔ)液：補(bǔ)液可以糾正失水、恢復(fù)血容量和腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。迅速建立兩條靜脈通道，根據(jù)患兒脫水程度和體重計(jì)算補(bǔ)液量，合理安排補(bǔ)液速度，開始th輸入液體350ml（以20ml/Kg·h），以后根據(jù)患兒心率、血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，前12h補(bǔ)足累積損失量的50%，記錄24h出入量。靜脈補(bǔ)液同時(shí)指導(dǎo)家屬將檸檬、橙子切片放入溫開水中以改變患兒口感從而鼓勵(lì)患兒飲水。5h患兒的脫水程度減輕，心率：90～108次/分， 呼吸：18～24次/分，BP：106/70mmHg，24h出入液量正平衡。②胰島素靜脈泵入：予胰島素lu/h靜脈泵入，每l～2h監(jiān)測血糖，患兒血糖降至11.6mmol/L（以2～5mmol/L速度下降），改用5%葡萄糖注射液并以每3～4g葡萄糖加用IU胰島素比例靜脈輸注。第二天患兒生命體征平穩(wěn)，血糖10.4 mmol/L，停小劑量胰島素靜脈改胰島素泵持續(xù)皮下泵入。③監(jiān)測電解質(zhì)、PH值變化患兒血鉀3.3mmol/L，PH值：7.141，予靜脈聯(lián)合口服補(bǔ)鉀治療（0.2g/kg），指導(dǎo)家屬將含鉀高的食物做成不同可愛形狀增加患兒的食欲，從而利用食物補(bǔ)鉀。復(fù)查血鉀3.7 mmol/L，PH值7.353，經(jīng)過積極治療患兒病情平穩(wěn)，DKA糾正。

2.3.2 患兒DKA糾正后飲食的管理

①患兒由于年齡較小，無法理解飲食管理重要性，因此讓患兒家屬共同參與到治療中，能夠幫助患兒平穩(wěn)控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。②營養(yǎng)師與患兒家屬共同為患兒制定個(gè)體化的膳食計(jì)劃，根據(jù)計(jì)算公式總熱量（kcal）=1000+年齡x（100-70），患兒一天總熱量1450kcal，根據(jù)食物交換份1450÷90=16份，并制定患兒一天的飲食食譜及教會(huì)患兒家屬掌握主食、蔬菜、魚肉、水果等一個(gè)交換份重量?；純河谐粤闶车牧?xí)慣，所以在患兒吃零食習(xí)慣基礎(chǔ)上做了調(diào)整，將零食作為食物交換份。并向患兒及家屬列出零食的交換份，教會(huì)患兒家屬如何根據(jù)食物標(biāo)簽上的熱量去進(jìn)行食物交換份換算。住院期間患兒配合飲食治療，家屬掌握食物交換份的選擇。

2.3.3 血糖的管理

告知患兒家屬患兒年齡段低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大于并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。①患兒住院期間出現(xiàn)兩次無癥狀低血糖，第一次低血糖早餐后2小時(shí)末梢血糖3.8mmol/L，詢問患兒無不適主訴，協(xié)助患兒進(jìn)食方糖4塊，15min后監(jiān)測末梢血糖6.6mmol/L。分析低血糖原因：患兒注射完胰島素大劑量，與媽媽鬧情緒而導(dǎo)致早餐進(jìn)食量減少為此次低血糖發(fā)生的主要因素。②第二次無癥狀低血糖晚餐前血糖3.7mmol/L，分析原因活動(dòng)時(shí)間過長導(dǎo)致低血糖，患兒家屬訴外出時(shí)備了糖果，但未發(fā)現(xiàn)患兒有低血糖癥狀。⑧針對兩次低血糖向患兒及家屬講解低血糖的癥狀及糾正方法（15-15原則）;注意觀察患兒平日有無出現(xiàn)注意力不集中、語言表達(dá)不清、行動(dòng)不協(xié)調(diào)、日間貪睡等可疑低血糖癥狀;講解規(guī)律進(jìn)食，規(guī)律監(jiān)測血糖的重要性，如患兒未能規(guī)律進(jìn)食一定熱量食物時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測血糖，外出時(shí)囑其家屬注意與其他小朋友游戲劇烈時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)測血糖?；純涸诔鲈呵拔丛俪霈F(xiàn)低血糖，能夠規(guī)律飲食、活動(dòng)，患兒家屬能夠復(fù)述低血糖知識(shí)。

2.3.4 患兒健康教育、胰島素泵技能及院外長期的疾病管理

①患兒是初發(fā)的l型糖尿病，年齡小，不能夠理解疾病的相關(guān)知識(shí)，由于胰島素泵初始使用，家長也很擔(dān)心回家后胰島素泵不會(huì)操作。②利用分階段教育和反示教教會(huì)患兒家屬使用胰島素泵、泵故障處理、注射部位輪換、胰島素保存，并發(fā)放紙質(zhì)版資料。⑧教會(huì)患兒家屬血糖儀使用技術(shù)，并告知監(jiān)測的頻率。④告知患兒家屬預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生，避免各種誘因如;感染、應(yīng)激狀態(tài)、暴飲暴食等，若出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、乏力、極度口渴等癥狀及時(shí)就醫(yī)。⑤告知患兒家長與班主任加強(qiáng)溝通，請老師關(guān)注孩子在學(xué)校的生活。每天做到與患兒溝通交流，注意患兒心理的變化。

2.3.5 出院后隨訪

患兒出院后餐前血糖控制在7～8mmol/L，餐后血糖控制在8～lOmmol/L，夜間出現(xiàn)一次低血糖，再次講解低血糖急救處理，如反復(fù)低血糖要及時(shí)就醫(yī)。3護(hù)理體會(huì)

3.1 通過對1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒患兒的積極治療和護(hù)理后及時(shí)糾正酮癥酸中毒，避免病情進(jìn)一步進(jìn)展

患兒初發(fā)糖尿病，年齡小，自我管理能力及約束力較差，接受知識(shí)的能力有限，需要家長從旁協(xié)助。及時(shí)告知家屬飲食控制是糖尿病管理中的關(guān)鍵，教會(huì)患兒家屬使用“等值食譜交換表”和不同能量治療飲食中各類食物交換份數(shù)。根據(jù)患兒飲食習(xí)慣制定飲食計(jì)劃，將零食作為食物交換份，增加了患兒對治療的配合程度?；純鹤≡浩陂g愿意遵循制定的飲食方案，既尊重了患兒的意愿，也能達(dá)到出院后患兒家長協(xié)助患兒進(jìn)行規(guī)律飲食的管理。

3.2 根據(jù)患兒疾病的特征，血糖脆性較大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)大于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

如何能夠做好患兒的血糖管理，預(yù)防低血糖發(fā)生以及工作中這類患兒要注意評估患兒血糖變化，要有及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖的預(yù)見性，以免造成嚴(yán)重低血糖事件。3.3糖尿病是兒童和青少年期主要的慢性病之一[5]

家庭管理是維護(hù)患兒良好身體和精神狀態(tài)的保障，對于這類患兒我們除了關(guān)注疾病預(yù)防和并發(fā)癥之外，也要注重對患兒后期的延續(xù)護(hù)理，關(guān)注患兒及家屬心理方面問題以及患兒學(xué)校期間的管理，幫助患兒提升生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] Gong C，Meng X，Jiang Y，etal. Trendsin childhood type l diabetesmellitus incidence in Beijingfrom 1995 t0 2010： aretrospectivemulticenter study based onhospitalizat ion

da te [Jl. DiabetesTechnol Ther，2 015， 17 （03）： 159-165

[2]魏麗亞，鞏純秀，吳迪等.2010-2 012年兒童及青少年新發(fā)病1型糖尿病患者合并酮癥酸中毒的情況調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2015，31（09）： 752- 757.

[3]趙彥，黃樂，楊斌等，胰島素泵治療104例兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，49 （15）：2244-2246.

[4]張桂香，李靜，皮下胰島素泵治療兒童1型糖尿病酮癥酸中毒的療效觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，201 3，9（20）：26-28.

[5]陸金珠，邵芳，糖尿病酮癥酸中毒患者的緊急評估與急救護(hù)理[J].全科護(hù)理，2014，12 （36）： 3417-3418.