聯合多?？谱o理小組在婦科晚期惡性腫瘤行全盆廓清術中的應用

王銀芳

【摘要】目的：探討?？谱o理小組在全盆廓清術患者圍手術期綜合護理的應用。方法：通過各?？谱o理小組對12例全盆廓清術手術患者實施全程監(jiān)控管理。結果：在專科護理小組綜合干預下，手術順利，術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥。結論：?？谱o理小組全程參與手術患者的質量管理，減少并發(fā)癥，提高患者的護理質量，縮短病程減少患者住院時間。

【關鍵詞】?？谱o理小組;全盆廓清術;綜合護理

《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》中指出要依法加強護士隊伍建設，全面提升臨床護理服務能力，加快專科護理骨干培養(yǎng)，不斷提高護理科學管理水平[1]。專科護士（ Clinical Nurse SpecialisCNS）是指具有某一?？祁I域的工作經歷，并經過系統化的該領域理論和實踐的職業(yè)培訓，具有相應資格證書，能熟練運用?？谱o理知識和技術，并為服務對象提供專業(yè)化服務的專家型護士[2]。?？谱o士在加快?？苹?、提高護理質量、降低醫(yī)療費用等方面起著重要的作用。我院護理部自2008年起相繼成立了手術室、疼痛、造口、營養(yǎng)、管道、靜脈輸液、心理、靜脈血栓等多個領域以?？谱o士為組長臨床實踐護士為組員的專科護理小組。在臨床護理實踐中。在提高護士護理質量、減少護理不良事件的發(fā)生、增強患者滿意度等方面取得了顯著的成效。全盆廓清術即全盆腔臟器切除術（Total Pelvic Exenteration）是指切除盆腔腫瘤及盆腔全部臟器的一種手術方式，包括盆腔腫塊、內生殖器官、膀胱、遠側輸尿管、及部分乙狀結腸、轉移淋巴結、盆底腹膜、提肛肌及外陰，并做消化道及尿路重建。該手術能在一定程度上提高晚期盆腔腫瘤患者的生存率，被認為適用于盆腔腫瘤復發(fā)、放療后并發(fā)癥、腫瘤姑息性治療伴有嚴重盆腔癥狀者，但遠處轉移被視為該術士的禁忌癥。我院2015年至今己完成12例此類手術，現將?？菩〗M對其圍術期綜合護理報道如下。

1 臨床資料

本組患者均為女性，年齡30-74歲，平均年齡52歲，宮頸癌復發(fā)5例，卵巢癌復發(fā)4例，子宮內膜癌復發(fā)3例。12例均因腫瘤綜合治療后未控制，侵犯直腸膀胱所致。手術范圍包括：切除所有女性生殖器官、膀胱、直腸和（或）部分乙狀結腸、陰道、尿道和部分提肛肌等。術中留置胃腸減壓管，術后留置腹腔（盆腔）引流管，會陰部留置引流管，切口留置負壓引流管及兩個永久性造口，一個造口為結腸造口，一個回腸代膀胱造口。本組手術時間6～9.5h，平均7.4h。術中出血200～2000ml，平均600ml，無術中死亡。術后12例均順利度過麻醉蘇醒期安全返回病房。本組病例術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，1例出現腹部切口感染，1例泌尿造瘺口周圍皮膚皮疹，l例發(fā)生不完全腸梗阻，予以及時、有效治療與護理，12例均順利出院，住院時間21-27天，平均24天。

2 護理

2.1 術前心理護理

患者在得知腫瘤綜合治療無效復發(fā)后，精神受到嚴重打擊，特別是大小便異常對生活造成的不便，患者迫切需要解決這方面的問題，對于生存的渴望，由于手術的不確定性等諸多方面的原因，導致患者常常會有絕望、恐懼、抵觸、緊張、焦慮甚至抑郁的心理狀態(tài)。心理護理小組加強與患者的交流，建立良好的護患關系，與手術專科小組共同利用相關專業(yè)知識通過宣傳手冊、典型案例的照片等方式對患者及其家屬進行詳細的術前宣教，增強患者的信任感及安全感。術前一天手術巡回護士訪視手術患者，對患者進行綜合評估，包括患者性別、年齡、身高、體重、皮膚情況、飲食與食欲、活動情況、大小便控制情況、精神狀態(tài)、藥物治療及手術時間、手術困難程度和術中失血量等因素。詳細講解患者提出的手術相關問題，交流過程中，語言通俗易懂，少用醫(yī)學術語，使患者對手術有個初步的了解。

2.2 手術配合

2.2.1 巡回護士配合

（1）認真核對患者信息，介紹手術間環(huán)境及手術注意事項，減輕患者緊張焦慮的情緒。進行每項操作前，向患者解釋其目的。

（2）協助麻醉醫(yī)師進行深靜脈置管，開通靜脈通路并妥善固定管路，防止滑脫。輸入體內的液體除紅細胞及需低溫保存的藥物外均使用輸液加溫器，加溫器調節(jié)的范圍為34-38℃，減少術中低體溫對患者的損害。同時在輸液器的莫非氏滴管上安裝輸液報警器，可以有效的提醒醫(yī)護人員及時更換液體，減輕工作量。

（3）術中用物的準備將所需的儀器設備開機檢測使其處于備用狀態(tài)?；颊呷轫樌螅中g醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同將患者安置截石位狀態(tài)的手術體位。由于手術時間較長，可使用馬鐙型氣動腳架截石位體位用具，能夠避免患者長時間的下肢壓迫，并且能夠隨時根據手術需要改變下肢的體位，方便手術醫(yī)生的操作，減輕巡回護士的工作量，對于降低術中壓瘡的發(fā)生率也有顯著效果。

（4）術中密切關注手術進程密切關注手術輸液量、失血量，術中使用保溫毯對患者進行保暖，根據手術醫(yī)生的喜好卡，配合手術醫(yī)生提供合適型號的吻合器、切割閉合器、輸尿管支架等貴重的一次性用物。

（5）手術結束后，及時覆蓋被褥、調高手術間溫度、更換濕漉的手術床單等，填寫各類清單記錄單。完成患者離室前三方核查，整理各類管路，將患者衣服穿戴整齊保護患者隱私，妥善約束后運送至麻醉復蘇室。

2.2.2 器械護士的配合

（1）手術通道的建立常規(guī)消毒鋪巾由于使用馬鐙型氣動腳架體位用具，傳統的截石位腳套不能滿足手術鋪巾的要求，所以手術室對這一類手術鋪巾進行了改進，器械護士將中單對折打開橫向傳遞給助手，由助手將中單鋪在患者大腿的根部，代替?zhèn)鹘y的腳套，再進行常規(guī)鋪巾。

（2）器械的管理由于手術分腹部和會陰部兩手術組進行，所以器械護士鋪設兩個無菌器械臺，兩個部位的手術用物不得混用，分開進行清點。手中使用過紗布、紗墊、紗條分別放入相應的輔料桶內，以便清點。會陰部手術醫(yī)生如果要進行腹部手術則更換衣服、手套，防止交叉感染。

（3）術中嚴格進行無菌、無瘤技術的操作術中接觸過瘤體或疑被腫瘤污染的紗條、器械應立即用更換;瘤體切除或腸管斷開時，應用紗條或紗墊保護，防止脫落的腫瘤或腸管內容物污染手術野;切下的標本用彎盤或者手術巾接遞;關腹前用5%聚維酮消毒液100 ml與42℃蒸餾水400ml按照1：4的比例混合均勻浸泡創(chuàng)面，再用38～ 42℃蒸餾水1500～ 3000ml沖洗術野，滯留3min左右后吸盡，反復沖洗3次后所有手術人員更換手套，器械護士清洗器械，更換輔料，切口周圍加蓋無菌手術巾。

2.3 手術后麻醉恢復室（PACU）護理

麻醉恢復室護理是圍術期中非常重要的環(huán)節(jié)之一，患者進入麻醉恢復室后，護理人員應密切觀察患者病情，采取有預見性的個性化護理。為減輕術中低體溫對患者術后恢復的損害，在棉被下面使用充氣毛毯覆蓋除頭部以外全身，充氣加溫儀溫度調節(jié)至38℃，加熱泵入毛毯內的空氣給予患者保溫護理。對出現躁動的患者妥善約束，防止患者墜床，管路拔出的意外事件發(fā)生，觀察3 0min后，由麻醉醫(yī)生協同工人送至ICU。

3 術后護理

3.1 術后造口的觀察護理

造口將伴隨病人的余生，掌握造口自我護理方法是提高病人生活質量的關鍵。術后腹壁分別有結腸代膀胱造口和結腸造口，術后應常規(guī)使用松緊適宜的腹帶，防止切口裂開。因兩個造口與手術切口位置較近，且分泌物含大量細菌，影響切口的愈合，予紅外線照射2次/天，30min/次以促進切口愈合?；颊叻祷夭》考葱铏z查瘺口大小、形狀和顏色。造口護士可通過文字、圖片、段視頻的方法向病人及其家屬示范造口袋的更換方法、固定方式及造口周圍皮膚的護理技巧等，教會患者及家屬認識和判斷造口及周圍皮膚的正常和異常情況，分階段進行造口護理指導，逐步讓患者及家屬掌握造口自我護理方法。

3.2 營養(yǎng)支持

患者術中行腸道手術，均需禁食，且惡性腫瘤患者由于進食嚴重減少、食物消化吸收障礙及腫瘤代謝所致的營養(yǎng)流失增加三者共同作用，最終導致患者的營養(yǎng)需求不能滿足而產生營養(yǎng)不良[3]。營養(yǎng)支持護理小組配合醫(yī)生對患者進行營養(yǎng)風險篩查與評估，與醫(yī)生共同制定營養(yǎng)計劃，給予中心靜脈高營養(yǎng)支持，減少消耗，保證足夠的營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，指導病房護士妥善固定營養(yǎng)管，避免脫管打折;輸注過程中注意并發(fā)癥的預防和護理[4]。

3.3 管道護理

術中留置各類引流管，如果脫管，可能會有出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥的出現。管路小組對各類管路標識的粘貼進行系統化規(guī)范化設計，不同部位管路的標簽使用特定顏色的標簽，常用的標簽邊框顏色分別為導尿管一紫色，盆腔引流管一棕色，腹腔引流管一綠色，負壓引流管一天藍色，胸腔引流管一紅色，標簽上印有各管路名稱、日期、時間、護士簽名部位。特殊部位的標簽可以使用深藍色的備用標簽，標簽上的管路名稱由護士根據引流部位使用不會褪色的記號筆或圓珠筆填寫。手術結束后護士將各類管路的標識粘貼在各個管路的顯著位置，導尿管標簽粘貼于導尿管的氣囊注水端，其他各類標簽粘貼于距離引流管切口和引流裝置接口處5cm或5cm以上的位置。術后對患者及家屬進行管道風險的評估、固定材質的選擇、固定方法、健康宣教等方面進行指導，發(fā)現問題及時予以糾正，避免脫管意外事件的發(fā)生。

3.4 血栓預防護理

靜脈血栓是婦科惡性腫瘤手術的常見并發(fā)癥，是指血液在靜脈系統內不正常凝結，阻礙靜脈腔，從而引發(fā)相應部位的功能障礙疾病，其中下肢是出現靜脈血栓的好發(fā)部位[5]。血栓預防護理小組使用深靜脈血栓（DVT） Wells臨床評分表對患者進行評估。術前測量患者雙下肢大小腿腿圍，指導患者購買合適型號的防靜脈曲張的彈力襪。術后返回病房觀察患者雙下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈搏動情況，協助家屬為患者穿上彈力襪。每天測量腿圍與術前的記錄進行對比，予氣壓泵治療預防下肢深靜脈血栓，2次/天，30min/次觀察無無水腫，皮膚破損等異常情況，向患者及家屬宣教預防下肢靜脈血栓的重要性，指導患者早日下床活動，加強雙下肢活動，并預防跌倒。

3.5 疼痛護理

癌痛是癌癥患者的常見癥狀，會對患者的生活造成一定的影響。疼痛管理小組護理人員對患者進行藥物治療，給藥方法參照WHO三階梯止痛原則，詳細講解止痛藥物的具體使用方法。并結合中藥熱敷、穴位貼敷、針灸等中醫(yī)治療手段緩解疼痛。病房環(huán)境應舒適安靜，鼓勵患者通過聊天、聽音樂、看書等方式分散注意力，精神放松達到緩解癌痛的效果。手術患者術后常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）鎮(zhèn)痛，保持管道通暢，藥物泵入量要嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，對家屬進行宣教指導，如鎮(zhèn)痛泵報警、連接管阻塞、脫出等情況應及時匯報醫(yī)護人員處理。PCIA鎮(zhèn)痛也會產生一系列的不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、靜脈炎等[6]，嚴密觀察患者生命體征和鎮(zhèn)痛泵使用出現的不良反應。

3.6 壓瘡護理

壓瘡小組給予預防壓瘡的相關宣教，根據壓瘡評估表對患者進行評估，協助并指導家屬每2小時更換體位一次，協助患者床上活動及翻身時避免推、拉、拖等動作，保持床鋪平整、清潔、干燥，察患者受壓部位的皮膚情況。對經常受壓部位，如骶尾部等受壓部位涂敷減壓膜預防壓瘡的發(fā)生。

4 小結

TPE是一種手術時間長、創(chuàng)傷大，風險高的手術，但對患者的生存狀況的改變有重要的意義。通過?？菩〗M的綜合護理，充分利用各個?？菩〗M在特定領域的專業(yè)知識為患者提供高質量全方面的護理，幫助其他的護理人員提高業(yè)務水平從而到達提高對患者的護理質量的目的。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部，中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）.

[2]吳欣娟，曹晶，賀茜，培育?？谱o士隊伍加速護理學科發(fā)展[J].中國護理管理.

[3]郭劍，張燕忠，腹部常見惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況評估[J].國際外科學雜志，201 5，42 （04）：280-283.

[4]曹嵐，王湘，李君，張運梅，營養(yǎng)支持護理?？菩〗M的臨床實踐效果Journal of Nursing ScienceApr. 2016， 31 （07）： 82-84.

[5]李翠芬，綜合護理干預應用于婦科惡性腫瘤患者圍術期的效果理[J].臨床合理用藥，2015，8 （33）：137-138，

[6]徐迎春，萬學英，王慶華，術后疼痛評估及鎮(zhèn)痛護理進展[J].國際護理學雜志，2006，25 （05）： 329. 332.