布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高維梁 白茹雄 李曉東 郭林靜 梁法禹

[摘要] 人類布魯氏菌病是一種全身傳染性疾病，可累及身體多個(gè)部位，骨關(guān)節(jié)最常見，心血管疾病罕見，其中心內(nèi)膜炎是其最主要的死亡原因。早期診斷和及時(shí)治療對于布魯氏菌心內(nèi)膜炎（Brucella endocarditis，BE）的預(yù)后有重要意義。然而對于BE的治療方案目前仍有爭議。本文通過對我科收治的1例患者進(jìn)行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討B(tài)E的治療方案，以提高對此病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 感染性心內(nèi)膜炎；布魯氏菌；先天性心臟?。蝗诵蠊不疾?/p>

[中圖分類號] R542.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）01-0136-03

A case of brucella endocarditis and literature review

GAO Weiliang1 BAI Ruxiong1 LI Xiaodong1 GUO Linjing2 LIANG Fayu2

1.Shanxi Medical University First Hospital， Taiyuan 030001， China； 2.Department of Cardiothoracic Surgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Human brucellosis is a systemic infectious disease that can involve multiple parts of the body.The most frequent part in human body is osteoarthritis. On the contrary，cardiovascular diseases involved are rare，with the highest fatality rate of endocarditis.Early diagnosis and timely treatment are important for the prognosis of BE.However，there is no consensus on the treatment regimen for BE.Here，we present a case of BE patients in our department.In order to improve the understanding of this disease，we have analyzed the clinical characteristics of the patient and reviewed the relevant literature to further explore the BE treatment program.

[Key words] Infective endocarditis；Brucellosis；Congenital heart disease；Zoonotic disease

人類布魯氏菌病是由布魯氏菌所致的一種全身傳染性疾病，心血管系統(tǒng)受累可引起心肌炎、心包炎、主動(dòng)脈根部膿腫和心內(nèi)膜炎等。其中感染性心內(nèi)膜炎在文獻(xiàn)中多為單個(gè)或數(shù)個(gè)病例報(bào)道，比較少見，但卻是布氏菌病最常見的致死原因。布魯氏菌心內(nèi)膜炎常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、肝脾大、心臟雜音等。本文報(bào)道1例BE患者并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低患者的死亡率。

1 臨床資料

患者男性，33歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音17年，間斷發(fā)熱伴活動(dòng)后心慌氣短1年，加重3 d”于2017年3月3日入院?；颊?7年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予重視。1年前出現(xiàn)間斷發(fā)熱伴活動(dòng)后心慌氣短，最高體溫39℃，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心臟彩超示：室間隔缺損 主動(dòng)脈竇瘤破裂；給予對癥治療后癥狀緩解。3 d后癥狀加重，伴咳嗽、雙下肢散在出血點(diǎn)，為求進(jìn)一步診治遂來我院。入院查體：體溫38.5℃，心率122次/min，呼吸21次/min，血壓127/61 mmHg，精神狀態(tài)差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，胸骨左緣Ⅱ～Ⅳ肋間可聞及雙期雜音，P2亢，可觸及震顫，無心包摩擦音；周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝大，肋下8 cm，脾大，肋下3 cm，未觸及包塊；雙小腿可凹性水腫，可見散在出血點(diǎn)。入院后行胸片示：雙下肺斑片影，感染不除外。心電圖示：竇性心律。心臟彩超（圖1）示：先天性心臟病，室間隔缺損（膜周部寬約0.4 cm），主動(dòng)脈右冠竇竇瘤形成（竇瘤破裂可能），主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣多發(fā)贅生物形成，二、三尖瓣中度關(guān)閉不全，右室心肌內(nèi)膜不光滑，考慮感染性心內(nèi)膜炎，全心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈明顯增寬，肺動(dòng)脈高壓（PASP約83 mmHg）。腹部彩超示：肝大，肝靜脈寬-淤血肝，膽囊息肉，脾大，雙腎彌漫性病變。術(shù)前復(fù)查心臟彩超（圖2）贅生物未見明顯減小?；?yàn)：白細(xì)胞：10.1×109/L；紅細(xì)胞：4.04×1012/L；血紅蛋白：113 g/L；嗜中性粒細(xì)胞：6.2×109/L；中性比：61.7%；總蛋白：61.7 g/L；白蛋白：28.6 g/L；紅細(xì)胞沉降率：53 mm/h；血尿素：10.39 mmol/L；血肌酐：97.8 μmol/L；血尿酸：596 μmol/L；尿蛋白：+2；尿潛血：+2；尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：297/mL；鏡檢紅細(xì)胞：53HPF；凝血酶原時(shí)間：15.5 s；D-二聚體：1021 ng/mL；余化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常?；颊呷朐汉蠼o予強(qiáng)心、利尿、抗感染等相關(guān)治療；并多次進(jìn)行血培養(yǎng)（間隔時(shí)間>1 h），結(jié)果均為陰性。治療過程中患者先后出現(xiàn)右上肢栓塞和急性心衰，遂于2017年3月25日在全麻深低溫停循環(huán)下行二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成型+室缺修補(bǔ)+主動(dòng)脈竇瘤破裂修補(bǔ)+肺動(dòng)脈瓣贅生物清除術(shù)。術(shù)后二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣三組贅生物培養(yǎng)結(jié)果均為布魯氏菌，行布魯氏菌凝集試驗(yàn)（結(jié)果顯示陽性），并根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)使用左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染。術(shù)后追問病史，患者2年前曾有牛羊接觸史。術(shù)后復(fù)查心臟彩超（圖3）示：人工二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜正常，肺動(dòng)脈瓣贅生物消失，室間隔無分流，但仍有寬約0.6 cm的殘存破裂竇瘤；建議患者術(shù)后3個(gè)月介入封堵。患者出院時(shí)抗凝達(dá)標(biāo)，右上肢無疼痛，皮溫不低，活動(dòng)正常。院外繼續(xù)抗感染3個(gè)月。6月12日患者因心衰再次入院，給予對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后建議患者行介入封堵破裂竇瘤，患者及其家屬拒絕。心衰改善后患者出院。隨訪至今患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱等癥狀，未再次出現(xiàn)心衰。

2 討論

BE是由布魯氏菌引起的一種人畜共患傳染病，發(fā)病率低，死亡率高，正常、受損或人工瓣膜均可受累，最易累及主動(dòng)脈瓣，其次為二尖瓣[1，2]。在開展心臟手術(shù)之前，大多數(shù)患者主要通過保守治療，死亡率超過80%[3]。BE目前仍為人類布魯氏菌病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，占其死亡原因的80%[3，4]，確診后應(yīng)給予及時(shí)有效的治療（包括外科手術(shù)）。主要通過與感染動(dòng)物的直接接觸、飲用未經(jīng)消毒的乳制品和呼吸道吸入等方式傳播，也有少數(shù)人-人傳播的報(bào)道[5，6]。最常見的臨床表現(xiàn)為波浪熱，其他包括貧血、肝脾大、心臟雜音、體重減輕、心衰等。

BE的診斷需要結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室檢測、臨床癥狀及體征、流行病學(xué)證據(jù)、超聲心動(dòng)圖、術(shù)后組織和贅生物培養(yǎng)等。常用的實(shí)驗(yàn)室檢測包括血培養(yǎng)、血清學(xué)檢測、分子檢測、骨髓培養(yǎng)[7]等方法。本患者有基礎(chǔ)心臟病變（室間隔缺損和竇瘤破裂），術(shù)前血培養(yǎng)均為陰性，在術(shù)后贅生物培養(yǎng)明確病原菌后追問才得知其有牛羊接觸史，沒有考慮到布魯氏菌感染。這說明個(gè)人史和既往史在明確罕見心內(nèi)膜炎病原菌方面有一定幫助，應(yīng)詳細(xì)問診；對于多次血培養(yǎng)陰性、不能明確病原菌的感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)考慮罕見病原菌如布魯氏菌等并做排除診斷，這些問題在以后的臨床工作中應(yīng)注意。

關(guān)于布魯氏菌心內(nèi)膜炎的治療，目前仍有爭議。抗生素和手術(shù)聯(lián)合治療通常具有較好的效果，也有少數(shù)報(bào)道稱單純的藥物治療可以治愈[2，8-13]。如果患者沒有臨床癥狀或者癥狀較輕，可以考慮保守治療；如果患者存在心衰加重、循環(huán)衰竭、贅生物、栓塞、瓣膜損傷、瓣周膿腫、人工瓣膜等，則應(yīng)考慮手術(shù)治療[14]。關(guān)于術(shù)前抗生素使用時(shí)間，Hadjinikolaou等[15]在開始抗生素1周后對患者進(jìn)行手術(shù)，而Mustafa等[16]則建議術(shù)前使用抗生素4～6周。如果出現(xiàn)栓塞癥狀，建議在72 h內(nèi)進(jìn)行外科干預(yù)[17]。本患者入院時(shí)贅生物侵犯多個(gè)瓣膜，且治療過程中出現(xiàn)心衰、右上肢栓塞，具有明確的手術(shù)指征。術(shù)后抗生素使用時(shí)間需要根據(jù)臨床癥狀及化驗(yàn)等共同決定，推薦2～13個(gè)月[18]。所選的抗生素種類應(yīng)具有殺菌效果。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎治療指南中關(guān)于布魯氏菌感染性心內(nèi)膜炎推薦抗生素方案：多西環(huán)素、利福平和鏈霉素或者復(fù)方新諾明至少兩種以上的抗生素聯(lián)合治療[19]。也有報(bào)道稱頭孢哌酮、舒巴坦鈉在布魯氏菌病的治療中效果確切[20]。該患者使用敏感抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染方案使病情得到控制。

患者入院時(shí)查體發(fā)現(xiàn)肝脾大、下肢水腫等右心衰指征，可能與長期主動(dòng)脈竇瘤破裂、室間隔缺損引起的心內(nèi)分流加重右心負(fù)荷有關(guān)；之后出現(xiàn)的急性心衰考慮是心內(nèi)膜炎引起二尖瓣、主動(dòng)脈瓣瓣膜功能障礙，繼而引起左心衰、全心衰所致。患者術(shù)后的心衰是由殘余破裂竇瘤引起，再次心衰的可能性大，應(yīng)密切隨訪，擇期封堵破裂竇瘤。

雖然隨著現(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步和對該病認(rèn)識的提高，BE的診斷和治療有了很大改善，但其死亡率仍然很高。所以在臨床工作中，對于可疑患者，應(yīng)爭取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低栓塞、心衰等發(fā)生率，以獲得較好的預(yù)后。

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（收稿日期：2017-10-25）