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    易水學(xué)派醫(yī)家運用六味地黃丸經(jīng)驗

    2018-03-20 10:32:01郭彥麟張保春
    關(guān)鍵詞:腎陰六味地黃醫(yī)家

    王 瀧,孫 鈺,郭彥麟,張保春

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

    六味地黃丸,原名地黃丸,為宋代錢乙所創(chuàng)??紤]到小兒為純陽之體,錢乙將《金匱要略》中的腎氣丸減去辛溫大熱的桂枝、附子,專治腎虛導(dǎo)致的小兒五遲五軟之癥。由于此方專為小兒所創(chuàng),適用范圍窄,受眾單一,并未得到當世人的重視。其后,易水學(xué)派的醫(yī)家們獨具慧眼,對六味地黃丸給予了十足的肯定:張元素將六味地黃丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等列為五臟補瀉方劑;薛己大加夸贊六味地黃丸為“天一生水之劑,無有不可用者”[1](《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》)趙獻可認同六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥,血虛發(fā)熱之神劑”[2]。(《醫(yī)貫·先天要論上》)除此之外,這些醫(yī)家更擴大了六味地黃丸的適用群體和施治范圍,大大增加了六味地黃丸在臨床論治上的使用頻率。現(xiàn)筆者將通過梳理不同朝代的易水學(xué)派醫(yī)家的醫(yī)著內(nèi)容和診治經(jīng)驗,對六味地黃丸的發(fā)展歷史和臨床運用規(guī)律進行分析總結(jié),以期對現(xiàn)在中醫(yī)臨床有所裨益。

    1 滋補腎陰之祖方

    金元時期,戰(zhàn)亂連年,疾病肆虐,大量的臨床病例促進了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展。在這一歷史背景下,涌現(xiàn)出大量具有豐富臨床經(jīng)驗的優(yōu)秀醫(yī)家,張元素正是其中之一。張元素集前代醫(yī)家之長,創(chuàng)立了臟腑辨證學(xué)說和藥物歸經(jīng)學(xué)說。由于張元素旅居易水(今河北省易縣),故后人稱其一派為易水學(xué)派。易水學(xué)派在臨床施治上以補益為主,尤其重視“脾胃腎命”的虛損病機,開辟了內(nèi)傷雜病的研究領(lǐng)域。作為易水學(xué)派的創(chuàng)始人,張元素尤為認同錢乙的方劑,并在其著作《醫(yī)學(xué)啟源》中多處引用其方。雖然錢乙在創(chuàng)六味地黃丸一方時,并未將六味地黃丸定性陰陽,只言補腎之用,但張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中點明:“腎,水也,若補其腎,熟地黃、黃柏是也。如無他證,錢氏地黃丸主之。”[3]張元素不僅強調(diào)了六味地黃丸的滋陰之性,認為六味地黃丸為補腎水的主方,并將錢乙自創(chuàng)的六味地黃丸與瀉心湯、導(dǎo)赤散、益黃散、瀉青丸、阿膠散等方列為五臟補瀉方劑,足以顯示其對六味地黃丸的重視。

    2 治療腎消之首選

    腎消,即下消,李東垣在《蘭室秘藏·消渴門》中提出:“下消者,煩躁引飲,耳葉焦干,小便如膏,叔和云焦煩水易虧,此腎消也,以六味地黃丸治之?!盵4]將六味地黃丸作為治療腎消的首選方劑。由此,六味地黃丸開始涉及具體的成人病證。

    2.1 通補足三陰經(jīng)之虛 雖然張元素和李東垣都對六味地黃丸做出了一定的認可和補充,但仍未引起當世人對六味地黃丸的重視。直至明朝薛己的推崇發(fā)揮,才使六味地黃丸被世人賞識。薛己,明代著名醫(yī)家,學(xué)宗《內(nèi)經(jīng)》,私淑易水,對易水學(xué)派起到了承上啟下的重要作用。薛己在繼承東垣補土思想的基礎(chǔ)上,進一步發(fā)揮,將補脾與益腎相結(jié)合,強調(diào)后天腎命對于人體的重要性。在腎的補養(yǎng)上,薛己擅用六味地黃丸、八味丸分補腎陰、腎陽,這一方法對后世起到了深遠的影響,至今仍被世人所沿用。除了滋補腎陰外,薛己更將六味地黃丸的滋陰范圍擴大到肝脾腎三經(jīng)。在薛己看來,六味地黃丸不僅能治療某一足陰經(jīng)的虛損,更能起到足三陰經(jīng)同補的作用。如薛己在治療一位鶴膝風(fēng)伴經(jīng)水不下的婦人時,認為此病為肝脾腎三經(jīng)血虛火燥癥,治以六味地黃丸煎服即愈。究其原因,腎水匱乏則水不能涵木,肝木陰虛火旺易克伐脾土,所以薛己用六味地黃丸補腎母,故可在補腎陰的同時達到三陰同補的目的。后世趙獻可繼承了薛己的學(xué)術(shù)觀點,并在《醫(yī)貫·主客辨疑》中提出:“陰氣衰于下,則陽往湊之,故令人足下熱也。熱甚則循三陰而上逆,謂之熱厥,宜六味地黃丸主之?!盵2]可見六味地黃丸

    確實有通治足三陰經(jīng)虛損之用。除卻足三陰經(jīng)的虛損外,薛己還將六味地黃丸用于相火上擾心肺的咳嗽,臨床每多良效。六味地黃丸在醫(yī)案中出現(xiàn)的頻率大幅上升,逐漸成為滋補腎陰之祖方。

    2.2 瀉痰逐飲之圣藥 除滋陰之效外,薛己更在《外科樞要·治瘡瘍各癥附方》中提出六味地黃丸為“水泛為痰之圣藥,血虛發(fā)熱之神劑”[1],且“無有不可用者,世所罕知”[1]。這兩句注釋足以體現(xiàn)薛己對六味地黃丸的贊賞推崇,亦說明薛己對六味地黃丸的理解之深刻,運用之靈活。六味地黃丸以滋陰補腎為名,然而茯苓、澤瀉卻以利水為主,雖然錢乙留下這兩味藥是出于對小兒身體特質(zhì)的考慮,但后人作補腎之用時大可刪去茯苓、澤瀉二藥。為何卻將此二藥延續(xù)下來,對此薛己有其獨特的見解。薛己認為長時間的腎陰虧損必會導(dǎo)致腎陽的損耗,繼而引起陽虛水泛,而陰虛發(fā)熱則易煉液為痰,故需茯苓、澤瀉二藥,行利水化濕之用。后世趙獻可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出:“痰盛作渴者,必用六味地黃丸?!盵2]趙獻可認為六味地黃丸可以“養(yǎng)氣滋腎,制火導(dǎo)水,使機關(guān)利而脾土健實”[2](《醫(yī)貫·先天要論上》),凸顯了六味地黃丸益腎利水的功用。張景岳亦十分贊同這一用法,并對此作出了解釋:“腎經(jīng)之痰,水泛為痰者也,無非虛證。有以腫脹而生痰者,此水入脾經(jīng),謂之反克,臟平者,宜六味地黃丸、左歸飲之類主之……有以虛損而生痰者,此水虧金涸,精不化氣,氣不化精而然,……宜以左歸、右歸、六味、八味等丸,酌其寒熱而用之”[5]。(《景岳全書·痰飲》)今西醫(yī)學(xué)說,謂兩腎各有輸尿之管直流膀胱,其理最為古時醫(yī)界所未言。 而用藥之理,利水必先治腎, 實與彼中解剖所見,兩兩合符[6]??梢娧阂暳兜攸S丸為瀉痰逐飲之圣藥,確有其充分的道理。

    2.3 主陰虛兼火之證 雖然六味地黃丸以滋補腎陰聞名,但并非所有腎陰虛病證的首選都為六味地黃丸。相反,六味地黃丸對于腎陰虛損的病證亦有一定的針對性。趙獻可在《醫(yī)貫·先天要論上》中一句點明六味地黃丸主治:“腎虛不能制火者,此方主之?!盵2]同時詳細歸列出六味地黃丸的臨床對證:“腎虛作渴,小便淋秘,氣壅痰涎,頭目眩暈,眼花耳聾,咽燥舌痛齒痛,腰腿痿軟等癥。及腎虛發(fā)熱,自汗盜汗,便血諸血,失音。水泛為痰之圣藥,血虛發(fā)熱之神劑。又治腎陰虛弱?!盵2]通過這段話可以看出,六味地黃丸對應(yīng)的病證多有虛火之象,非單純腎陰虛損,尤其最后一句的“又治”二字,充分表明單純的腎陰虛弱之證并不是六味地黃丸的主要對證。所以趙獻可在《醫(yī)貫·先天要論下》中提出:“若腎虛火動,或痰盛作渴者,必用地黃丸”。[2]充分說明六味地黃丸主陰虛兼有火旺的病證。而這亦同時解釋了六味地黃丸保留茯苓、澤瀉二藥的原因,茯苓、澤瀉并非單純的補中寓瀉,而是可以在通利水飲的同時亦起到逐水泄熱的作用。正因為如此,張景岳在使用六味地黃丸的基礎(chǔ)上,又創(chuàng)出純補無瀉的左歸丸、左歸飲,用作單純腎陰虧虛證的治療。張景岳提出:“內(nèi)傷虛損,脅肋疼痛者,凡房勞過度,腎虛羸弱之人,多有胸脅間隱隱作痛,此肝腎精虛,不能化氣,氣虛不能生血而然。凡人之氣血,猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯者。倘于此證,不知培氣血,而但知行滯通經(jīng),則愈行愈虛,鮮不殆矣。惟宜左歸飲、小營煎及大補元煎之類主之”[5]。(《景岳全書·三消干渴》)可見對于此類腎虛羸弱,氣血雙虛的患者,并不適宜有行水作用的六味地黃丸,而是更適合純補為主的左歸飲。同時對于陰中之陽虛者,亦為左歸飲主之??偠灾?,六味地黃丸主要用于腎陰虛兼虛火旺的患者,并非適用于所有的腎陰虛證。若患者火象過旺,則需要加入知母、黃柏二藥以瀉火。

    2.4 宜合方使用 縱觀易水學(xué)派的醫(yī)案,醫(yī)家在臨床使用六味地黃丸時,常常根據(jù)病人的主癥和兼癥,靈活合并用藥,其中尤以薛己最為擅長。薛己在臨床上最常將六味地黃丸與補中益氣湯合用,從而達到脾腎雙補,升降相通,陰陽平和的作用。對此,李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中贊賞道:“先哲云,水為天一之元,土為萬物之母,千古而下,獨薛立齋深明此義,多以六味地黃丸壯水,為奉上之計,兼以補中益氣湯扶土,為降下之防,蓋洞窺升降之微,深達造化之旨者歟”[7]。

    3 結(jié)語

    通過分析六味地黃丸在易水學(xué)派中的施用方法,可以發(fā)現(xiàn)六味地黃丸在滋補腎陰和治療腎消方面確有良效,尤其適用于兼有虛火的腎陰虛之證。同時六味地黃丸的臨床適用范圍十分廣泛,并不止局限于腎陰虛表現(xiàn)明顯的疾病,對于足三陰經(jīng)的虛損和相火上擾心肺引致的咳嗽,皆有很好的療效[8-12]。在臨床上,即使是病機同為腎陰虧耗的患者,往往因為病程后期影響的臟腑不同,而表現(xiàn)出不同的病象。甚至有時會出現(xiàn)多臟兼有病象,或者他臟的病象掩蓋住腎的病象,對醫(yī)者產(chǎn)生誤導(dǎo)。所以在臨床如遇見陰虛征象的患者時,要溯本求源,找出最基本的病機,如果病根責(zé)之于腎,則皆可使用六味地黃丸取效。而對于痰飲水泛導(dǎo)致的諸病,六味地黃丸亦有良效。臨床論治腎虛痰飲的患者時,不應(yīng)只從腎陽虧虛的角度考慮,而是應(yīng)該通過細致審察,明確病機。對于腎陰虧虛引起的水飲化痰,可配合六味地黃丸進行治療。 除此之外,在臨床施用上,六味地黃丸多與他方同用,以達到更好的效果[13-17]。

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