曹吉勛從三焦辨證論治泄瀉經(jīng)驗

李一雄，張 蕾，劉 鸝，李代乾，曹吉勛，黃德銓，陳 敏

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2017級碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

曹吉勛教授從事中醫(yī)工作60余年，是四川省肛腸科的奠基人。現(xiàn)將其治療泄瀉的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《靈樞·營衛(wèi)生會》云“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦通行諸氣及運(yùn)行輸布全身津液。三焦水道不利，肺脾腎等臟腑輸布調(diào)節(jié)津液代謝的作用難以實現(xiàn)，津液代謝失布，留于腸間，則生泄瀉?！吧辖谷珈F”，喻指上焦宣發(fā)衛(wèi)氣，輸布水谷精微和津液。喻嘉言云：“至若秋月傷肺者……但在肺則咳嗽，在大腸則飧泄 ，所謂肺移熱于大腸，久為腸辟者也?！狈螝馐?，水液運(yùn)行失調(diào)，則水走腸間，發(fā)為泄瀉?！爸薪谷鐫a”，功能腐熟消化吸收轉(zhuǎn)輸水谷精微和津液，《素問·脈要精微論》曰“胃脈實則脹，虛則瀉”，提出胃氣虛弱則易泄瀉；《素問·臟氣法時論》曰“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄則不化。”脾胃虛則運(yùn)化失調(diào)，水潴生濕，清濁不分，水濕想混入大腸，遂致泄瀉。“下焦如瀆”，《素問·金匱真言論》謂“入通于腎，開竅于二陰”，指出大小便的正常有賴腎氣功能的正常。張景岳云“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當(dāng)則陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也”。腎陽虛則氣化無力，不能蒸騰水液，大腸失溫，陰寒獨盛，水濕停于大腸，則成泄瀉。

2 辨證論治

上焦虛證—肺氣虛證?！额惤?jīng)·卷六》云：“肺脈小甚則陽氣虛而腑不固 ，病當(dāng)為泄?！敝委熥粢愿山獪匮a(bǔ)脾肺之陽，黨參、甘草補(bǔ)肺脾之虛，五味子酸性收斂，斂肺氣止瀉。諸藥合用，使肺氣固、大腸燥化水液功能調(diào)暢、飧泄自止。

上焦實證—痰濁阻肺證。黃元御《素靈微蘊(yùn)》云：“燥土暖水，疏木達(dá)郁，清金降逆。水溫土燥，則士氣回旋，木升金降，痰消而嗽止，水利而便調(diào)?！碧禎裰耙鬃璧K氣機(jī)，影響肺氣肅降功能，肺氣不得下達(dá)大腸，大腸傳導(dǎo)失司引起泄瀉。年老中虛的患者，泄瀉常伴有咳嗽喘逆、痰多胸痞、食少難消。治療在調(diào)補(bǔ)肺氣的基礎(chǔ)上兼以宣肺化痰。給予桔梗宣肺祛痰，萊菔子消食導(dǎo)滯、下氣祛痰。二藥合用，取其調(diào)暢氣機(jī)之功。

中焦虛證—脾胃虛弱證。張介賓《景岳全書·雜病謨》有“泄瀉之本，無不由于脾胃”之說?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂“濕盛則濡泄”。《素靈微蘊(yùn)·脾胃解》云“大便之燥，全緣脾濕，濕去陽回，飲食消化，精華升布，津液降灑，大便滋潤，自然便調(diào)”。脾主運(yùn)化水濕，胃主受納腐熟，脾主升胃主降，脾虛則水濕內(nèi)停，脾旺則濕消。表現(xiàn)為脾胃運(yùn)化無力，大便溏薄，完谷不化，甚則下利清水，并常伴有面色少華、肌膚泛黃、消瘦乏力、腹痛、納呆、困倦等。治療當(dāng)補(bǔ)脾虛，除脾濕，導(dǎo)脾滯，調(diào)脾氣。予以參苓白術(shù)散加減。曹老喜重用蓮子、白扁豆等健脾益胃之藥，方中加炒蒼術(shù)燥濕健脾，兩術(shù)同用，止瀉力量更強(qiáng)。健脾益胃燥濕的同時不忘醒脾，故常加木香、藿香等芳香類藥物，應(yīng)脾土愛暖、喜芳香之性。諸藥合用，使水濕運(yùn)、脾氣足、胃氣存，則大便調(diào)。

中焦實證—肝郁脾虛證。脾胃虛弱的患者多伴有肝郁，蓋因脾胃虛弱，肝木失于陰血濡潤，加之泄瀉日久導(dǎo)致情志不舒，肝郁而失疏泄，肝旺乘脾，脾氣愈虛，表現(xiàn)為腸鳴伴下腹疼痛、大便稀溏、瀉必腹痛、瀉后痛減。《醫(yī)方考·泄瀉門》說：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實，脾則之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！敝委煏r曹老喜加用延胡索、白芍、木香、郁金、陳皮。延胡索、木香、陳皮行肝脾之氣，白芍、郁金入肝經(jīng)、柔肝緩急止痛，諸藥合用以疏肝郁理脾氣。

中焦實證—脾虛濕熱證。濕邪日久不化，郁而化熱，或體質(zhì)偏陽，濕熱內(nèi)生，或夏秋之季，感受熱邪，濕熱交蒸。濕熱為患，損傷脾胃，傳化失常。沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》謂“熱邪，脈數(shù)實，腥痛腸鳴，……后重如滯，瀉水”。泄瀉伴有腹痛，瀉下急切，或糞質(zhì)黏滯，糞味臭穢，肛門熱痛不適，或身熱口渴，小便短黃，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治療當(dāng)清熱燥濕，厚腸止利。用葛根芩連湯或芍藥湯加減。葛根外解肌表之邪，內(nèi)解郁結(jié)之熱，兼能升陽舉陷為君。黃芩、黃連清熱燥濕。曹老常加用海螵蛸收斂祛濕，且海螵蛸能加速腸道潰瘍面的愈合，緩解炎癥，保護(hù)胃黏膜［1］。

下焦虛證—脾腎兩虛證?！毒霸廊珪吩疲骸敖衲I中陽氣不足，則命門火衰……陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！辈【萌肽I，傷及腎陽，命門火衰不能溫煦脾陽而致泄瀉。張介賓《景岳全書·雜病謨》謂：“若必欲陽生于陰，而腎氣充固，則又惟八味地黃丸為宜?！比~天士治療泄瀉提出“久瀉必從脾腎主治”，脾的健運(yùn)有賴腎陽溫煦，腎陽不虛，二便才能保持正常。表現(xiàn)為五更溏泄、形寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。治療當(dāng)振奮陽氣，調(diào)達(dá)肝木，固澀腸道，三臟同治。方用四神丸聯(lián)合附子理中丸加味。四神丸方中補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，吳茱萸溫中祛寒，共補(bǔ)脾腎陽氣；肉豆蔻溫胃澀腸，五味子收斂精氣，合用澀腸止瀉。加附子、炮姜助陽散寒。附子理中丸溫中健脾。年老體弱患者，久泄，有大便不盡感，曹老常加用柴胡、升麻益氣升陽。升麻升發(fā)中焦脾陽，柴胡升發(fā)下焦肝氣，并助黃芪、黨參升陽［2］。