術(shù)前血漿D-二聚體對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者危險(xiǎn)分層與評(píng)估預(yù)后的價(jià)值

王曉瓊，張旭明，李 英，王耀輝

0 引言

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。臨床上，D-二聚體和冠心病等心血管疾病有一定關(guān)系，是心血管疾病的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素之一[1]。為分析探討血漿D-二聚體對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)冠心病患者危險(xiǎn)分層與評(píng)估預(yù)后的價(jià)值，本研究選取2015年1-9月收治的201例確診為冠心病并且行PCI手術(shù)的患者，展開(kāi)相應(yīng)研究，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1-9月收治的201例確診為冠心病并且行PCI手術(shù)的患者，所有患者均進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查。根據(jù)患者術(shù)前血漿D-二聚體水平將患者分為3組。甲組48例，D-二聚體水平<0.2 mg/L(正常)；乙組69例，D-二聚體水平0.2～0.4 mg/L(異常)；丙組84例，D-二聚體水平>0.4 mg/L(異常)。依據(jù)患者術(shù)前所進(jìn)行的Gemini評(píng)分，<60分的患者判定為血管輕度狹窄，60～120分的患者判定為血管中度狹窄，>120分的患者判定為血管重度狹窄[2]。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均確診為冠心病并且實(shí)行PCI手術(shù)治療；所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究；所有患者均能夠配合本次研究的進(jìn)行；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)開(kāi)會(huì)討論批準(zhǔn)、患者簽署相關(guān)知情同意書(shū)后實(shí)施。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 具有嚴(yán)重的肝腎功能或心功能不全；非首次實(shí)施PCI手術(shù)；近期有手術(shù)或外傷史；無(wú)法配合隨訪(fǎng)；具有心肌梗死病史。

1.4 方法 按照常規(guī)方法對(duì)所有患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，進(jìn)行PCI手術(shù)，在完成手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，記錄患者的主要心血管事件，分析患者血漿D-二聚體水平和血管病變支數(shù)、Gemini評(píng)分，以及不良心臟事件(MACE)和其他冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者高血壓

例數(shù)、D-二聚體水平間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他方面(年齡、性別、糖尿病史和冠心病家族史)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)前D-二聚體水平與冠心病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系 根據(jù)對(duì)所有入選患者的術(shù)前D-二聚體水平和冠心病相關(guān)指標(biāo)[三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)、N-末端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)、高敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)]進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，患者術(shù)前D-二聚體水平與hs-cTnT水平呈正相關(guān)(r=0.35，P<0.01)，與HDL-c則呈負(fù)相關(guān)(r=-0.18，P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 患者術(shù)前血漿D-二聚體水平與病情的關(guān)系 隨著患者Gemini評(píng)分升高，患者術(shù)前血漿D-二聚體水平也升高，Gemini評(píng)分為重度血管狹窄和中度、輕度血管狹窄患者血漿D-二聚體水平分別為(2.24±0.58)、(0.82±0.11)、(0.32±0.08) mg/L，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=37.35，P<0.05)。

2.4 患者術(shù)前血漿D-二聚體水平與MACE的關(guān)系 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，甲組、乙組、丙組患者的MACE發(fā)生率分別為31.3%、53.6%、59.5%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.53，P<0.01)，且靶病變血運(yùn)重建率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.54，P=0.02)，見(jiàn)表3。應(yīng)用Logistic回歸分析對(duì)患者血漿D-二聚體水平和患者是否發(fā)生MACE進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，術(shù)前血漿D-二聚體水平是患者出現(xiàn)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.17，95%CI1.33～3.46，P<0.01)。

3 討論

D-二聚體是一種通過(guò)血纖維蛋白溶酶降解纖維蛋白原的終產(chǎn)物，其血漿濃度的升高常提示進(jìn)行期或近期發(fā)生的血栓形成[3]。D-二聚體水平反映纖維蛋白的代謝，評(píng)估血栓大小及高凝狀態(tài)的嚴(yán)重程度[4]，推測(cè)血漿D-二聚體在PCI術(shù)后患者的危險(xiǎn)分層和病情預(yù)后中有較好的臨床參考價(jià)值。臨床上常用的治療冠心病患者的方法是PCI手術(shù)治療。然而，PCI是一種機(jī)械性操作，只能對(duì)患者血管狹窄情況進(jìn)行改善，無(wú)法從根本上消除炎癥癥狀，因此，患者術(shù)后仍然存在不同程度的炎癥[5]。有報(bào)道，D-二聚體水平能夠在凝血功能方面對(duì)冠心病患者病情提供相應(yīng)的預(yù)測(cè)依據(jù)[6]。本研究探討了血漿D-二聚體水平對(duì)冠心病PCI手術(shù)患者危險(xiǎn)分層與預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

表1 三組患者的一般資料比較(例，%)

表2 患者術(shù)前血漿D-二聚體水平與冠心病相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

研究表明，急性心肌梗死患者血漿D-二聚體水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者或健康人[7]，但血漿D-二聚體水平在急性冠脈綜合征中的預(yù)后評(píng)估價(jià)值仍有爭(zhēng)議。有報(bào)道，血漿D-二聚體不能預(yù)測(cè)繼發(fā)性心血管不良事件的發(fā)生[8]。而Fiotti等[9]研究表明，血漿D-二聚體與不穩(wěn)定型冠心病患者的不良預(yù)后有關(guān)。楊軍等[10]回顧性研究顯示，發(fā)生急性心肌梗死的患者中，D-二聚體可單獨(dú)預(yù)測(cè)患者28 d內(nèi)的死亡率。

本研究結(jié)果表明，血漿D-二聚體水平是患者術(shù)后出現(xiàn)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，高水平的血漿D-二聚體與MACE發(fā)生率和死亡率具有一定的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，Gemini評(píng)分為重度血管狹窄和評(píng)分為中度、輕度血管狹窄患者的血漿D-二聚體水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，甲組、乙組、丙組患者M(jìn)ACE發(fā)生率、靶病變血運(yùn)重建率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析顯示，血漿D-二聚體水平是患者出現(xiàn)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可知，在心腦血管疾病中，患者術(shù)前血漿D-二聚體水平能夠較好地反映出患者的病情程度和預(yù)后，對(duì)于心血管疾病的危險(xiǎn)分層及治療依據(jù)等方面都有較好的臨床價(jià)值[11]。本研究顯示，血漿D-二聚體水平與HDL-c、hs-cTnT有關(guān)，表明患者術(shù)前血漿D-二聚體水平能較好地反映PCI術(shù)后預(yù)后，證實(shí)與PCI術(shù)前血漿D-二聚體水平偏低者比較，血漿D-二聚體水平偏高的冠心病患者術(shù)后出現(xiàn)不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較低，且Logistic回歸分析顯示，血漿D-二聚體水平是患者術(shù)后出現(xiàn)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，有報(bào)道，D-二聚體的高度表達(dá)可引起血管內(nèi)皮破損，從而促使動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生心血管事件[12]。綜上，臨床上如何有效控制血漿D-二聚體水平是一個(gè)值得深入探討的問(wèn)題。

綜上所述，術(shù)前血漿D-二聚體與PCI患者的血管病變有關(guān)，是冠心病患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在PCI術(shù)后患者的危險(xiǎn)分層和病情預(yù)后中有較好的臨床參考價(jià)值。

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