單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病患者左、右心功能的研究＊

崔亮 ，張學(xué)洪 ，葉雪存 ，王衛(wèi)真

超聲心動(dòng)圖是診斷CHD的首要檢查方法之一，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器得到進(jìn)一步改進(jìn)，本研究采用的單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維技術(shù)，是在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)獲得大扇角(900×900)心臟三維全容積的最新技術(shù)，對(duì)心腔容積及局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常檢出率更加精準(zhǔn)，本研究旨在通過SRT-3DE技術(shù)評(píng)價(jià)冠心?。–HD）血管狹窄程度對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)幅度和收縮功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2016年4月到2016年10月對(duì)50例冠心病患者，男35例，女15例，年齡（38-78）歲，平均（57.86±10.14）歲，具有明顯臨床癥狀，接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，證實(shí)右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄50%以上或者閉塞，并于靜息狀態(tài)下均行經(jīng)胸RT-3DE檢查，排除充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、各類型心律失常、瓣膜病及其他心臟疾病患者。對(duì)照組26例，男19例，女7例，年齡（38-79）歲，平均（55.50±12.02）歲；基礎(chǔ)心律為竇性心率，均經(jīng)測(cè)血壓，體檢，心電圖，二維超聲心動(dòng)圖、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影等證實(shí)無心臟疾病。

1.2 方法 采用SIEMENS ACUSON SC2000超聲診斷儀，4Z1c探頭，探頭頻率1-4MHz并帶有LVA、RVA容積自動(dòng)分析軟件。被檢查者均取左側(cè)臥位，同步連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，首先進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，完成二維圖像采集及參數(shù)測(cè)量，之后啟動(dòng)4D模式，調(diào)節(jié)適宜深度，將探頭置于心尖部，取心尖四腔觀，囑受檢者平靜呼吸，選取圖像質(zhì)量較好的心動(dòng)周期，啟動(dòng)動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)功能鍵，存儲(chǔ)一個(gè)心動(dòng)周期的三維全容積圖像，待脫機(jī)后分析。從ACUSON SC2000工作站提取圖像，分析左心功能則選左心室容積自動(dòng)分析軟件，系統(tǒng)則直接勾勒左心室內(nèi)膜，輕松得出左心室三維容積圖及相關(guān)參數(shù)，即舒張末期容積 （left ventricular end diastolic volume，LV-EDV）， 收 縮 末 期 容 積 （left ventricular end systolic volume，LV-ESV），射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LV-EF)。 分析右心功能則進(jìn)入右心容積自動(dòng)分析軟件，根據(jù)菜單操作得出右心室三維容積圖及相關(guān)參數(shù)，即舒張末期容積（right ventricular end systolic volume，RV-EDV），收 縮 末 期 容 積 （right ventricular end systolic volume，RV-ESV）， 射 血 分 數(shù) (right ventricular ejection fraction，RV-EF）。根據(jù)冠脈血管走行，采用美國心臟病學(xué)會(huì)推薦的17節(jié)段法分段[1]，該心肌分段法與冠狀動(dòng)脈供血具有相關(guān)性[2]。右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）供應(yīng)左室后間隔基底段、中間段，下壁基底段、中間段、心尖段。結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，確立病變支配區(qū)域，計(jì)算病變區(qū)域各節(jié)段 EF、MFR并取平均值。EF=(EDV-ESV)/EDV，MFR=(EDV-ESV)/舒張時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有測(cè)量參數(shù)以（x±s）表示。資料符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間方差齊性，用t檢驗(yàn)，組間方差不齊，選用近似t檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與對(duì)照組左室整體參數(shù)的比較 50%＜狹窄＜70%組與對(duì)照組的各參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；狹窄＞70%組與對(duì)照組的各參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHD組間LV-ESV，LV-EF，LVMFR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.2 CHD組與對(duì)照組右室整體參數(shù)的比較 50%＜狹窄＜70%與對(duì)照組的各參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 狹窄＞70%組與對(duì)照組的 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CHD組間 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 2）。

2.3 CHD組血管病變所支配左室壁區(qū)域EF及MFR超聲結(jié)果與對(duì)照組比較 差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），CHD組間區(qū)域EF及MFR 超聲結(jié)果比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也越來越高，急性心肌缺血的發(fā)生與否取決于心肌氧耗和血供的平衡失調(diào)，只要心肌的氧耗超過血供就會(huì)發(fā)生心肌缺血，缺血時(shí)間超過30min就可能發(fā)生心肌梗死。臨床工作中，絕大部分研究都是通過超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟室壁運(yùn)動(dòng)及心功能[3，4]，本研究?jī)H研究單支血管病變即右冠狀動(dòng)脈受累的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，并結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果表明：靜息狀態(tài)下，50%＜狹窄＜70%組與對(duì)照組比較，患者左室及右室EF均無明顯差異，MFR有明顯差異，而狹窄＞70%組與對(duì)照組比較，患者EF、MFR差異均明顯，也就提示左、右室舒張功能是提前受損于收縮功能。CHD兩組患者右冠狀動(dòng)脈狹窄所支配左室下壁區(qū)域EF及MFR較對(duì)照組明顯減低，絕大部分患者狹窄程度越嚴(yán)重的血管，其相對(duì)應(yīng)支配節(jié)段EF越小，運(yùn)動(dòng)幅度明顯減低，甚至出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，但是整體收縮功能50%＜狹窄＜70%組與對(duì)照組比較無明顯差異，說明節(jié)段收縮功能受損提前整體功能受損，與孫宏等研究結(jié)果一致[5]。整體心肌收縮功能正常，分析原因是由于缺血節(jié)段心肌即使存在向心性非協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)和非向心性矛盾樣運(yùn)動(dòng)，而非缺血節(jié)段代償功能增強(qiáng)[6]。小部分患者不與狹窄程度有相關(guān)性，通過造影結(jié)果可以看出是具有其它優(yōu)勢(shì)血管可以支配該區(qū)域心肌或是該區(qū)域有良好的側(cè)枝循環(huán)，臨床癥狀也較輕。有研究[7]顯示，側(cè)枝循環(huán)良好的人可以相當(dāng)于血管狹窄90%的血液供應(yīng)，在靜息狀態(tài)下可以滿足心肌活動(dòng)。右心室主要由右冠狀動(dòng)脈供血，本文研究發(fā)現(xiàn)，右冠狀動(dòng)脈狹窄越重，運(yùn)動(dòng)幅度減低，右室收縮功能也隨之減低，但并且很少出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，分析這可能與以下因素有關(guān)：⑴右室室壁薄，收縮期室內(nèi)壓低，對(duì)右冠狀動(dòng)脈壓迫小，所以右室是收縮期和舒張期雙相供血；⑵右室面對(duì)的是一個(gè)高容低阻的肺循環(huán)，故右室耗氧少；⑶有研究[8]提示右冠狀動(dòng)脈閉塞較左前降支和左回旋支閉塞更易形成良好的側(cè)支循環(huán)。鑒于以上因素，有學(xué)者認(rèn)為右室即使在右冠完全閉塞情況下也不會(huì)發(fā)生急性心肌梗死。但右室由于缺血導(dǎo)致的心肌頓抑，從而使右室心輸出量下降，右室收縮功能衰竭，右室收縮末殘存血量增加，導(dǎo)致右室擴(kuò)張、壓力增加，使室間隔左移，阻礙了左室舒張充盈。肺血減少，左室前負(fù)荷下降，左室充盈減少而導(dǎo)致左室心輸出量降低。因此，右冠狀動(dòng)脈病變也需要盡早治療。PCI是目前較為常用的改善血管阻塞狀態(tài)的手段，能夠使變窄、堵塞的冠狀動(dòng)脈部分或完全再通，改善心肌的血流灌注，進(jìn)而從根本上解決冠狀動(dòng)脈血供不暢給心肌帶來的功能障礙，改善心功能[9，10]。

表1 對(duì)照組與病例組左室整體參數(shù)的比較

表2 對(duì)照組與病例組右室整體參數(shù)的比較

表3 CHD組與對(duì)照組血管病變所支配左室壁區(qū)域EF及MFR超聲結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈狹窄越重，RT-3DE檢測(cè)左室及右室收縮及舒張功能均隨之減低，由此sRT-3DE作為一項(xiàng)新的超聲技術(shù)，為發(fā)現(xiàn)CHD患者室壁運(yùn)動(dòng)異常及EF、MFR下降區(qū)域，定位相應(yīng)血管病變及狹窄程度提供了一定的依據(jù)，為臨床明確病變血管及其病變程度提供了一種較準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。但是本研究也有局限性，時(shí)間分辨率不高，舒張時(shí)間的準(zhǔn)確性會(huì)受到一點(diǎn)影響。另外，樣本數(shù)量不夠，今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

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