預泵血管活性藥物防治仰臥位綜合征對脊麻剖宮產(chǎn)母嬰的影響

張燕敏，張丁松，歐陽泱

疤痕子宮妊娠圍術(shù)期處理受到重視，其麻醉處理也有不少新的理念。由于再次妊娠手術(shù)，腹腔粘連、解剖困難等造成手術(shù)操作難度加大，手術(shù)時間延長，使得剖宮產(chǎn)術(shù)脊麻后的低血壓發(fā)生更明顯[1，2]。長時間低血壓將影響子宮及胎盤血供，危及胎兒安全，增加新生兒窒息風險。同時脊麻后低血壓、惡心嘔吐、心慌胸悶等不良反應(yīng)也將對產(chǎn)婦造成不良影響[3]。本研究通過對孕晚期仰臥位綜合征明顯的疤痕子宮產(chǎn)婦在脊麻下行剖宮產(chǎn)時，積極進行宮內(nèi)復蘇，預防性泵注血管活性藥物，觀察產(chǎn)婦血流動力學情況及新生兒的血氣和Apger評分。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年6月至2017年10月妊娠合并子宮疤痕、孕晚期仰臥位綜合癥明顯、脊麻下完成剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對象，年齡20-42 歲，身高 150-165cm，體重 53-88kg，ASAⅠ-Ⅱ級。排除：妊娠期糖尿病、高血壓、先兆子癇、胎兒窘迫、胎兒畸形、或合并心、肺、肝、腎等臟器功能不全的產(chǎn)婦。本研究共納入孕晚期仰臥位綜合癥明顯的疤痕子宮脊麻下行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦90例，隨機分為3組，每組30例。

1.2 研究方法 本研究經(jīng)醫(yī)院論理委員會批準，術(shù)前簽署麻醉知情同意書。所有產(chǎn)婦術(shù)前0.5h開始輸注林格氏液10-15ml/kg/h，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測生命體征。均選擇L3-4間隙穿刺，腦脊液回流后，給0.5%布比卡因12mg（往頭端注藥，30s內(nèi)完成）。平臥后右髖部墊楔形枕使子宮左傾30°。對照組（D組）當收縮壓＜80mmHg，單次靜滴去氧腎上腺素50-100ug。去氧腎上腺素組（Q組）：入手術(shù)室監(jiān)測血壓、心率后，收縮壓低于100mmHg即開始泵注去氧腎上腺素0.1-1.0μg/kg/min，維持收縮壓≥100mmHg[8]。甲氧明組（J組）入手術(shù)室監(jiān)測血壓、心率后，收縮壓低于100mmHg即開始泵注甲氧明0.1-2.0μg/kg/min，維持收縮壓≥100mmHg。兩組胎兒取出后，從臍靜脈取血監(jiān)測血氣。

1.3 觀察項目 ⑴3組產(chǎn)婦入室（T0），脊麻平臥后（T1），胎兒娩出時（T2），關(guān)腹后（T3）的血壓（SBP、DBP）、心率（HR）變化；⑵各組產(chǎn)婦惡心嘔吐，低血壓、心慌胸悶的發(fā)生率。⑶臍靜脈的血氣分析（pH、LAC）。⑷新生兒Apager評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析和LSD法兩兩比較。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 3組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、比較差異無統(tǒng)計學意義。具有可比性。

2.2 不同時段點血壓、心率的變化 入室（T0）血壓、心率3組產(chǎn)婦比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Q組、J 組產(chǎn)婦不同時間點（T1、T2、T3）血壓較 D 組更接近正常血壓值；心率明顯低于D組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.3 低血壓、惡心嘔吐、心慌胸悶的發(fā)生 D組不良反應(yīng)發(fā)生明顯高于Q組、J組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。Q組、J組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.4 Apgar評分、臍血PH、LAC的比較 D組LAC明顯高于Q組、J組；D組PH明顯低于Q組、J組，PH＜7.3者，D組明顯多于Q組、J組；差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Q組、J組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組間Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表1 3組產(chǎn)婦不同時間點的SBP、DBP、HR的變化(x±s，n=30）

表2 3組產(chǎn)術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況（例，%，n=30）

表3 Apgar評分、臍靜脈PH、LAC的比較

3 討論

隨著二胎政策的開放，妊娠合并疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)數(shù)量整體上升。且產(chǎn)婦年齡亦呈上升趨勢[1]。脊麻由于使剖宮產(chǎn)手術(shù)更易操作，起效更快、神經(jīng)阻滯更完善、失敗率低，日益受到麻醉科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注[2]。但脊麻的缺點是容易發(fā)生低血壓，導致產(chǎn)婦惡心、嘔吐、心悸、胸悶等不適[3，4]。處理不當可能加重甚至引起嚴重并發(fā)癥。大量補液加重心臟負擔，誘發(fā)肺水腫等。這些不良反應(yīng)將對產(chǎn)婦和新生兒的預后構(gòu)成威脅。臨床發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦入室血壓、心率普遍增高。很多甚至心率超過100次/分，所以相對傳統(tǒng)的麻黃素，采用去氧腎上腺素和甲氧明對產(chǎn)婦的麻醉后低血壓具有更好的防治效果[5-7]。正常產(chǎn)婦使用去氧腎上腺素可以改善胎兒酸中毒狀態(tài)。去氧腎上腺素和甲氧明均為人工合成的純α1腎上腺素能受體激動劑，其作用機制為通過收縮動脈血管和增加外周阻力，起到防治低血壓的效果[5]。本研究采用宮內(nèi)復蘇的同時預泵去氧腎上腺素或甲氧明維持產(chǎn)婦血壓，效果確切，Q組和J組產(chǎn)婦舒適度高，低血壓、惡心、嘔吐發(fā)生率均低于D組。Q組、J組新生兒血氣PH正常，LAC水平較低。臍血血氣分析是預測和評估胎兒或新生兒狀況最常用的方法。臍血PH值是反映胎兒出生時窒息與否的最敏感指標。臍動脈血PH值小于7.2即可診斷為胎兒酸中毒。

總之，在妊娠合并疤痕子宮剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦脊麻時，預先泵注甲氧明或去氧腎上腺素能夠維持產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定，減少低血壓、惡心、嘔吐的發(fā)生，同時也能夠降低新生兒缺血、缺氧，保障新生兒的良好結(jié)局。

[1]萬曦娣.江西省某醫(yī)院2012-2016年產(chǎn)婦分娩方式變化趨勢與影響因素研究[J].江西醫(yī)藥，2017，52(9)：891-892.

[2]李歡歡，華靜，付強，等.腰麻用于術(shù)前自覺有或無仰臥位綜合征的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的比較[J].江西醫(yī)藥，2016，51(7)：704-705.

[3]Ronald D.Miller主編；鄧小明，曾因明，黃宇光主譯.米勒麻醉學[M].第8版.北京：北京大學醫(yī)學出版社.2016.2110-2125.

[4]鄧小明，姚尚龍，于布為等主編；現(xiàn)代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2014.1381.

[5]郭曲練，姚尚龍．臨床麻醉學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017.351．

[6]David H.Chestnut Cynthia A.Wong Lawrence Cetc主編；連慶泉，姚尚龍主譯.產(chǎn)科麻醉學理論與實踐[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017.1017.

[7]中華醫(yī)學會麻醉學分會，編；熊利澤，鄧小明.中國麻醉學指南與專家共識[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2017.244-246.