在IVF-ET治療中瘢痕子宮雙胎妊娠及非瘢痕子宮雙胎妊娠的結(jié)局分析

許定飛，伍瓊芳，蘇瓊，田莉峰，李游

雙胎妊娠是高危妊娠中常見的一種。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道顯示，雙胎妊娠的并發(fā)癥如早產(chǎn)發(fā)生率、新生兒窒息率及病死率較單胎妊娠顯著增多[1]。剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除術(shù)是瘢痕子宮的主要成因[2]，在我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。瘢痕子宮孕婦再次妊娠面臨著更大的風(fēng)險，尤其是瘢痕子宮孕婦雙胎妊娠時圍產(chǎn)期風(fēng)險明顯增加。本研究探討我院IVF-ET治療中瘢痕子宮孕婦及非瘢痕子宮孕婦早期妊娠結(jié)局及晚期分娩結(jié)局的差異。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院生殖中心2011年1月-2016年6月瘢痕子宮及非瘢痕子宮雙胎妊娠孕婦的臨床資料。選取5年間在本院行IVF-ET新鮮周期治療后雙胎妊娠的婦女，瘢痕子宮孕婦100例為研究組（A組）（均為既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦），非瘢痕子宮孕婦3383例為對照組（B組）。

1.2 研究方法 比較兩組之間女方年齡、不孕年限、不孕因素之間的差異，比較兩組間妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、子宮破裂、胎盤植入、胎兒畸形、圍生兒死亡率等發(fā)生情況。早產(chǎn)、胎膜早破、子癇前期、產(chǎn)后出血等診斷標(biāo)準(zhǔn)參考樂杰主編的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，組間比較χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

女方平均年齡、不孕年限兩組無明顯差異；兩組的不孕原因比較：A組繼發(fā)不孕及子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管因素發(fā)生率略高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05；其余病因如排卵障礙，PCOS，高泌乳素血癥、不明原因不孕均無明顯差異。

兩組間在移植后1個月B超提示雙胎妊娠，在后期產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)一胎停育單胎發(fā)育的比例瘢痕子宮組為22例，非瘢痕子宮組為580例，兩組單胚胎停育發(fā)生率無明顯差異。

持續(xù)雙胎妊娠的孕婦瘢痕子宮組為78例，非瘢痕子宮組為2803例。兩組早期流產(chǎn)率無明顯差異，晚期流產(chǎn)率A組明顯高于B組有顯著性差異。

雙胎分娩孕婦瘢痕子宮組65例，非瘢痕子宮組2544例，分娩方式A組二次分娩均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，明顯高于B組。出生體重A組稍高于B組，有統(tǒng)計學(xué)差異，出生孕周及早產(chǎn)發(fā)生率兩組均無明顯差異，但兩組早產(chǎn)率均明顯增高。

兩組男女嬰出生比例，新生兒畸形、新生兒產(chǎn)后死亡發(fā)生率兩組均無明顯差異。

兩組的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥如妊娠合并膽淤、高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、產(chǎn)后大出血、術(shù)中大出血子宮切除、糖尿病合并妊高癥、重度子癇前期比較無明顯差異，先兆子宮破裂發(fā)生率A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 兩組基本情況比較[n（%）]

表2 兩組單胚胎停育發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組流產(chǎn)率比較[n（%）]

表4 兩組分娩結(jié)局比較

表5 兩組出生結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

輔助生殖技術(shù)（ART）的進(jìn)步，促排卵及多個胚胎移植提高了ART成功率，給不孕夫婦帶來了希望，但多胎妊娠明顯高于自然妊娠的多胎率，其臨床特點關(guān)系到產(chǎn)科監(jiān)護(hù)與管理，已引起廣泛關(guān)注[3]。雙胎妊娠時母體各系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較單胎妊娠明顯升高。二孩政策實施后，高齡經(jīng)產(chǎn)婦增多，相對應(yīng)嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、嚴(yán)重產(chǎn)后出血病例增加，同時這些經(jīng)產(chǎn)婦以高瘢痕子宮比率為特色，對臨床提出了挑戰(zhàn)。統(tǒng)計顯示，近年來我國剖宮產(chǎn)率接近于50%，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織推薦的上限[4]，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，但其也引發(fā)一些近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥[5]。瘢痕子宮行二次剖宮時的并發(fā)癥發(fā)生率均較非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)時明顯增高如產(chǎn)后出血、盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤等，這些都會增加產(chǎn)后出血的幾率，甚至導(dǎo)致子宮切除，子宮破裂也是產(chǎn)科極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因[6]。在IVF-ET治療過程中對于瘢痕子宮婦女會建議移植1枚胚胎，以期單胚胎發(fā)育減少孕產(chǎn)期并發(fā)癥，但有部分病人拒絕接受單胚胎移植，也有部分病人單胚胎移植后胚胎分裂為雙胎導(dǎo)致雙胎妊娠不能避免，使得整個孕產(chǎn)期面臨更多風(fēng)險，雙胎妊娠是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的一個重要因素，而瘢痕子宮雙胎孕婦再次分娩的方式幾乎全部選擇剖宮產(chǎn)，與非瘢痕子宮孕婦比有顯著差異。

表6 兩組妊娠并發(fā)癥結(jié)局比較[n（%）]

本研究提示導(dǎo)致不孕的因素中瘢痕子宮組輸卵管因素發(fā)生率要高于非瘢痕子宮組，提示前次剖宮產(chǎn)有可能增加慢性盆腔炎癥的風(fēng)險，瘢痕子宮雙胎孕婦晚期流產(chǎn)率更高，與非瘢痕子宮組雙胎孕婦分娩比較孕周和早產(chǎn)發(fā)生率兩組沒有明顯差異但是兩組早產(chǎn)率都明顯升高A組69.2%B組72.6%，說明雙胎本身是早產(chǎn)發(fā)生的重要因素。

先兆子宮破裂風(fēng)險瘢痕子宮組也明顯更高，與文獻(xiàn)報道相符。兩組的孕產(chǎn)婦其他并發(fā)癥如妊娠合并膽淤、高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、糖尿病、產(chǎn)后大出血、術(shù)中大出血子宮切除、糖尿病合并妊高癥、重度子癇前期比較無明顯差異。

綜上所述，雙胎妊娠的母嬰并發(fā)癥明顯高于單胎妊娠，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦二次行剖宮產(chǎn)的先兆子宮破裂發(fā)病率高于非瘢痕子宮產(chǎn)婦。因此，為了降低并發(fā)癥的發(fā)生率，輔助生殖醫(yī)生應(yīng)盡量在源頭上控制雙胎妊娠，尤其是瘢痕子宮婦女，實行單胚胎移植或者單囊胚移植降低雙胎率。臨床醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)對孕產(chǎn)婦進(jìn)行教育，讓她們正確認(rèn)識剖宮產(chǎn)的利與弊。瘢痕子宮破裂還與兩次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間間隔、手術(shù)方式、縫合技術(shù)以及術(shù)后是否感染等因素有關(guān)[7]，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷提高自身的技能，增強(qiáng)處理產(chǎn)科并發(fā)癥的能力，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)的指征，減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少瘢痕子宮的形成，減少并發(fā)癥，改善母兒結(jié)局，保護(hù)孕產(chǎn)婦和新生兒健康安全[8]。

[1]Van WM，Twisk M，Mol BW，et al．Is twin pregnancy necessarily an adverse outcome of assisted reproductive technologies?[J]．Hum R eprod，2006，21(11)：2736-2738.

]2]文哲.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析[J]．醫(yī)學(xué)信息，2014，1(28)：308－308.

[3]Bemasko J，Lynch L，Lapinski R，et al.Twin pregnancies conceived by assisted reproductive techniques：maternal and neonatal outcomes[J]．Obstel Gynecol，1997，89(3：)368-372.

[4]蘇秀娟，李婷.2000-2009年我國剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)指征的變化[J]．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(2)：90－90.

[5]鄒敏，劉正飛.492例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局臨床分析[J]．中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3(5)：36－39.

[6]賈書方，李靜.瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況及與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的對照研究[J]．中國婦幼保健，2016，31(1)：65-66.

[7]黃慈芳.子宮破裂原因分析及防治[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(1)：102－103.

[8]辛思明，賀小菊，劉淮.我院近11年剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征得變遷[J].江西醫(yī)藥，2012，47（7）：576-580.