異常解剖結(jié)構(gòu)ERCP術(shù)3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

丁斌，章歡，陳元旺，殷曉祥，肖喜風(fēng)，嚴(yán)君君

ERCP術(shù)可以清晰地顯示膽胰管，當(dāng)前，ERCP術(shù)廣泛地用于膽總管結(jié)石的治療，同外科手術(shù)相比較，ERCP術(shù)用時(shí)短，并發(fā)癥少，損傷??；ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石成功率在96%-100%。但是，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)改變時(shí)常規(guī)ERCP術(shù)變得困難，例如畢Ⅱ式術(shù)后、Roux-en-Y術(shù)后、臟器反位等。

1 病例資料

例1，男，65歲，農(nóng)民，上腹隱痛20余日，發(fā)熱伴尿黃3d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶69U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 100U/L，總膽紅素 127.5μmol/L，直接膽紅素111.5μmol/L，堿性磷酸酶661U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶513U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞8.66×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比87.60%，嗜中性粒細(xì)胞7.59×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結(jié)石。

例2，男，78歲，農(nóng)民，上腹疼痛5d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶175U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶463U/L，總膽紅素 76.3μmol/L，直接膽紅素 47.1μmol/L，堿性磷酸酶287U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶962U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞11.76×109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比96.40%，嗜中性粒細(xì)胞11.34×109/L；胃鏡：畢Ⅱ式吻合口炎；核磁共振：膽總管結(jié)石。

例3，女，71歲，農(nóng)民，上腹痛1d入院；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶331.6U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶264.3U/L總膽紅素 30μmol/L，直接膽紅素 11.4μmol/L，堿性磷酸酶318U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶737U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞8.66×109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比75.3%，嗜中性粒細(xì)胞7.59×109/L；核磁共振：膽總管結(jié)石，臟器反位。

2例畢Ⅱ式術(shù)后膽總管結(jié)石患者均以胃鏡行ERCP術(shù)，病例1插管進(jìn)入膽道，以直徑1cm柱狀球囊擴(kuò)張乳頭，乳頭未行切開，球囊蜂腰部無法完全消失，結(jié)石無法取出，放鼻膽管引流（圖1）；病例2患者在入院后出現(xiàn)高熱，急診行ERCP術(shù)，置入膽道塑料支架后癥狀消失（圖2、3）；病例3患者在靜脈麻醉下行ERCP術(shù)，患者采用常規(guī)左側(cè)俯臥位，十二指腸鏡進(jìn)鏡至胃內(nèi)后逆時(shí)針進(jìn)鏡至十二指腸降部，順時(shí)針拉鏡取直鏡身，乳頭1點(diǎn)鐘方向插管，進(jìn)入膽道后乳頭中切開，取石（圖4、5）。

圖1 病例1

圖2 病例2

圖3 病例2

圖4 病例3

圖5 病例3

2 討論

ERCP術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診治，在臨床工作中內(nèi)鏡醫(yī)生會(huì)遇到解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，這對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的治療方法的選擇和操作技巧提出了更高的要求。陳幼祥等[1]報(bào)道2例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)十二指腸穿孔，所用內(nèi)鏡為十二指腸鏡，對(duì)于膽管腫瘤梗阻或小結(jié)石者改用前視鏡行ERCP，能提高成功率，減少穿孔并發(fā)癥。Yuji Sakai等[2]曾報(bào)道26例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)42例次，內(nèi)鏡到達(dá)十二指腸乳頭處成功率87.5%，膽管造影成功率90.5%，治療成功率85.7%；其中因腫瘤侵犯內(nèi)鏡無法通過2例，輸入袢過長致內(nèi)鏡無法到達(dá)十二指腸乳頭處1例。插管成功患者中只有1例發(fā)生輕微膽管炎，無其他并發(fā)癥發(fā)生。42次ERCP中，使用前視鏡24次，側(cè)視鏡18次。對(duì)于長輸入袢，Masaaki Shimatani等[3]回顧性研究認(rèn)為雙氣囊、單氣囊小腸鏡及螺旋內(nèi)鏡均可用于外科改變解剖結(jié)構(gòu)后ERCP術(shù)。郭學(xué)剛[4]對(duì)BillrothⅡ術(shù)后患者進(jìn)行ERCP總結(jié)如下：首先，十二指腸鏡需經(jīng)過胃腸吻合口輸人袢逆行到達(dá)十二指腸降段，進(jìn)鏡路徑長、角度大，極易發(fā)生十二指腸穿孔；其次，到達(dá)十二指腸降段后，乳頭方向相反.插管困難、切開更難，取石、支架植入等治療不易完成。建議：⑴對(duì)BillrothⅡ術(shù)后患者提倡使用前視胃鏡，進(jìn)鏡較靈活、較為安全；⑵插管最好用沒有預(yù)先彎曲塑型的新刀；⑶宜先植人膽管支架后再用針狀刀切開；⑷采用碎石網(wǎng)籃取石、隨時(shí)準(zhǔn)備碎石后取石；⑸必要時(shí)采用雙孔道胃鏡進(jìn)行治療，該內(nèi)鏡特點(diǎn)是其中一個(gè)孔道有抬舉器裝置，利用一個(gè)孔道進(jìn)行插管，另一孔道進(jìn)行針狀刀切開；⑹建議熟練內(nèi)鏡醫(yī)師操作。本文2例BillrothⅡ術(shù)后患者行ERCP術(shù)均采用前視鏡，內(nèi)鏡均順利找到十二指腸乳頭并插管成功，達(dá)到治療目的。全內(nèi)臟反位是人體胚胎發(fā)育過程中由于內(nèi)臟發(fā)生旋轉(zhuǎn)障礙而使全部內(nèi)臟器官形成解剖結(jié)構(gòu)的變異，是一種罕見的先天性畸形，全內(nèi)臟反位的發(fā)生率僅為1‰-10‰左右[5]全內(nèi)臟反位器官功能往往正常，平時(shí)通常無任何癥狀，多數(shù)是在體檢或有其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)；全球已公開報(bào)道完成鏡面人ERCP術(shù)9例[6-14]，均無并發(fā)癥，鏡面人ERCP術(shù)首先面臨的問題是患者體位，之前9例患者俯臥位3例，左側(cè)臥位2例，右側(cè)臥位1例，右俯臥位1例，體位變換2例，其次是如何進(jìn)鏡，十二指腸鏡并不針對(duì)鏡面人設(shè)計(jì)使用，本文鏡面人在行ERCP術(shù)時(shí)采用病人常規(guī)俯臥位，進(jìn)鏡至胃內(nèi)后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身并進(jìn)鏡，通過幽門后繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身并進(jìn)鏡，到達(dá)十二指腸降部后順時(shí)針拉鏡以取直鏡身，然后插管，插管方向?yàn)槿轭^1點(diǎn)鐘方向，最終切開、取石；所有操作均與常規(guī)ERCP術(shù)相反，可理解為“鏡面操作”。異常解剖結(jié)構(gòu)除去BillrothⅡ術(shù)后患者及鏡面人，楊真真等[15]曾報(bào)道十二指腸乳頭異位球降交界處1例，如常規(guī)插鏡無法在十二指腸降部找見十二指腸乳頭，應(yīng)仔細(xì)鏡檢排除異位乳頭可能。急性胰腺炎是ERCP術(shù)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，約有5%-10%的患者術(shù)后可出現(xiàn)該并發(fā)癥，葉鵬[16]曾對(duì)ERCP后胰腺炎危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，但未涉及異常解剖結(jié)構(gòu)，異常解剖結(jié)構(gòu)ERCP術(shù)與常規(guī)ERCP術(shù)之間并發(fā)癥有無差別亟待大樣本對(duì)照研究。

雖然異常解剖結(jié)構(gòu)，BillrothⅡ術(shù)后患者及鏡面人均對(duì)ERCP術(shù)者提出了挑戰(zhàn)，但是隨著ERCP術(shù)發(fā)展及SPYGLASS等新器械的出現(xiàn)，更多異常解剖結(jié)構(gòu)的膽胰疾病患者能通過ERCP術(shù)得到治療。

[1]陳幼祥，呂農(nóng)華，曾春艷，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影并十二指腸穿孔 9 例分析[J].中國消化內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：170-173.

[2]Yuji Sakai，Toshio Tsuyuguchi，Rintaro Mikata，Harutoshi Sugiyama，Shin Yasui，Masaru Miyazaki，Osamu Yokosuka，Utility of endoscopic retrograde cholangiopancreatography on biliopancreatic diseases in patients with Billroth II-reconstructed stomach[J].World JGastrointest Endosc，2017，9(3)：127-132.

[3]Masaaki Shimatani，Makoto Takaoka，Mitsuo Tokuhara，Hideaki Miyoshi，Tsukasa Ikeura，Kazuichi Okazaki，Review of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography using several endoscopic methods in patients with surgically altered gastrointestinal anatomy[J].World J Gastrointest Endosc，2015，7(6)：617-627.

[4]郭學(xué)剛，冀明，張澍田.內(nèi)鏡診治膽胰疾病及疑難病例討論(二)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（5）：375-377.

[5]Shogan PJ，F(xiàn)olio L．Situs inversus totalis[J].Military Medicine，2011，176：840-843.

[9]Fiocca F，Donatelli G，Ceci V，Cereatti F，Romagnoli F，Simonelli L，Modini C.ERCP in total situs viscerum inversus.Case Rep Gastroenterol，2008；2：116-120.

[10]García-Fernández FJ，Infantes JM，Torres Y，Mendoza FJ，Alcazar FJ.ERCP in complete situs inversus viscerum using a“mirror image” technique.Endoscopy，2010，42 （Suppl 2）：E316-E317.

[11]de la Serna-Higuera C，Perez-Miranda M，F(xiàn)lores-Cruz G，Gil-Simón P，Caro-Patón A.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in situs inversus partialis.Endoscopy，2010，42 （Suppl 2）：E98.

[12]Lee JH，Kang DH，Park JH，Kim MD，Yoon KT，Choi CW，Kim HW，Cho M.Endoscopic removal of a bile-duct stone using sphincterotomy and a large-balloon dilator in a patient with situs inversus totalis[J].Gut Liver，2010，4：110-113.

[13]Kamani L，Kumar R，Mahmood S，Jafri S，Siddiqui F.Therapeutic ERCP in patient with situs inversus totalis and ampullary diverticulum[J].JColl Physicians Surg Pak，2014，24：365-366.

[14]Yi Hu，Hao Zeng，Xiao-Lin Pan，Nong-Hua Lv，Zhi-Jian Liu，Yang Hu.Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with situs inversus viscerum.World J Gastroenterol，2015，21(18)：5744-5748.

[15]楊真真，李勇，劉俊.十二指腸乳頭異位球部1例并國內(nèi)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].江西醫(yī)藥，2013，48（6）：503-505.

[16]葉鵬 綜述，李國華 審校.ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].江西醫(yī)藥，2014，49（9）：923-925.