腎嗜酸性細(xì)胞瘤1例誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

熊軍輝，趙紅，曾曉春，胡韶華，饒品浪，沈思瑤

腎嗜酸性細(xì)胞瘤(renal oncocytoma，RO）是一種起源于腎近曲小管上皮細(xì)胞的罕見良性腫瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌類似，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。我院泌尿外科于2017年11月收治1例，結(jié)合病例及相關(guān)文獻(xiàn)資料現(xiàn)報告如下：

1 病例介紹

患者，女，68歲。因反復(fù)上腹部脹痛不適10余年于2017年11月6日入我院普外二科，入院診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎?；颊咴V上腹部脹痛，腰腹部無明顯不適，無肉眼血尿。體格檢查：無陽性發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)及血生化檢查均未見明顯異常。彩超檢查：右腎中部實質(zhì)內(nèi)可見一大小約38mm×33mm稍低回聲團(tuán)塊，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，未見明顯包膜，可探及周邊少量血流，邊緣光滑。CT檢查結(jié)果：平掃（圖1）：右腎中極見一大小約30mm×36mm類圓形等密度影突出腎實質(zhì)，與腎實質(zhì)相鄰部分分界不清；增強(qiáng)：右腎中極病灶在動脈期（圖2）呈明顯環(huán)形增強(qiáng)，靜脈期（圖3）強(qiáng)化進(jìn)一步增強(qiáng)，至延遲期（圖4）強(qiáng)化快速退出，并可見假包膜征。診斷意見：右腎中極占位性病變，擬為惡性，考慮腎癌可能?；颊咿D(zhuǎn)入我科后于2017年11月11日在后腹腔鏡下行右腎根治性切除。

2 結(jié)果

圖1 平掃腫瘤呈等密度影，突出腎實質(zhì)，與腎實質(zhì)相鄰部分分界不清

圖2 動脈期腫瘤呈明顯環(huán)形增強(qiáng)

圖3 腫瘤靜脈期強(qiáng)化進(jìn)一步增強(qiáng)

圖4 腫瘤至延遲期強(qiáng)化快速退出，并可見假包膜征

術(shù)后病理：大體所見：距腎門3cm見一灰紅暗紅色腫物，緊鄰被膜，大小4cm×4cm×2cm，切面實性，腫塊與周圍界限較清。光鏡下（圖5）腫瘤排列呈實性巢狀，細(xì)胞形態(tài)較均勻，多為圓形，胞漿量中等，嗜酸性顆粒狀，核小，圓形。少數(shù)細(xì)胞含有雙核，核分裂像罕見。 免疫組化（圖 6）：CK(+)、CK8(+)、Vimentin(-)、CK7(-)、CK20(+)、EMA(+)、Inhibin(-)、MelanA(-)、CD10(-)、Ki-67(-)。 病理診斷：（右腎）嗜酸性細(xì)胞腺瘤。

圖5 普通光鏡下200倍：腫瘤排列呈實性巢狀，細(xì)胞形態(tài)較均勻，多為圓形，胞漿量中等，嗜酸性顆粒狀，核小，圓形。少數(shù)細(xì)胞含有雙核，核分裂像罕見。

圖 6 免疫組化：CK(+)、CK8(+)、Vimentin (-)、CK7(-)、CK20 (+)、EMA(+)、Inhibin(-)、MelanA (-)、CD10(-)、Ki-67(-)。

3 討論

腎嗜酸性細(xì)胞瘤（RO)一種少見的腎臟良性腫瘤。Zippel在1942年報道了第一例腎嗜酸細(xì)胞瘤。1976年，Klein和Valeasi首先系統(tǒng)報道了13例腎嗜酸細(xì)胞瘤，使其作為一種獨立的臨床疾病被醫(yī)生所重視。2004年WHO《泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》腎腫瘤分類中把它定義為良性上皮腫瘤，認(rèn)為該病可能源于腎近曲小管。

本病無特殊陽性體征，多數(shù)為偶然體檢發(fā)現(xiàn)或其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可有肉眼血尿、腰痛或腹部包塊。

一般國外文獻(xiàn)認(rèn)為RO發(fā)生率占腎臟腫瘤的3%-7%。但查閱部分國內(nèi)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，似乎發(fā)生率更低。2003年1月－2010年9月，上海仁濟(jì)醫(yī)院在收治的1615例腎臟腫瘤患者中，術(shù)后病理證實為腎嗜酸性細(xì)胞瘤僅12例，占0.74%[1]；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2004年1月－2014年12月在收治的988例腎腫瘤患者中，腎嗜酸細(xì)胞瘤僅為7例，占0.71%[2]；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院在1984年3月－2001年1月也僅收治了7例腎嗜酸性細(xì)胞瘤，占同期腎腫瘤1.75%[3]。2015年2月－2017年1月南昌大學(xué)一附院在58例腎腫瘤行機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后腔入路超薄腎實質(zhì)層腎部分切除患者中僅發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞瘤1例[4]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道發(fā)生率的差異，可能與病理診斷的判讀有關(guān)，但是不是和人種相關(guān)，有待于我們進(jìn)一步研究。因為國外有研究顯示，RO在細(xì)胞遺傳學(xué)上最常見的改變是第1號與Y染色體的缺失或部分丟失，以及2，6，10號等相關(guān)染色體的異常改變。

腎臟腫瘤的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查[5]。CT在術(shù)前診斷腎嗜酸性細(xì)胞瘤起著重要的作用，直接影響臨床醫(yī)師的治療。通常認(rèn)為腎嗜酸性細(xì)胞瘤在CT影像上具有一定的特征，例如CT平掃時多不易發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜，但增強(qiáng)時包膜多呈環(huán)狀強(qiáng)化。部分病灶強(qiáng)化時內(nèi)有中央星狀斑痕，但中央星狀斑痕約僅占全部腫瘤的10%，出現(xiàn)率低，因此不能將該征象作為鑒別腎嗜酸細(xì)胞瘤與腎癌的全部依據(jù)[6]。Kondo在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌亦可出現(xiàn)中央斑痕[7]，這就更增加了診斷難度。有時中心型星狀斑痕也不能與腎透明細(xì)胞癌中心壞死相鑒別。目前MRI的研究與CT相似，Rosenkrantz[8]等研究結(jié)果表明，沒有特別確切的影像學(xué)特征可以將嫌色細(xì)胞癌與RO相鑒別。且因價格昂貴，國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有將MRI作為術(shù)前常規(guī)檢查。本病例在術(shù)前彩超及CT均未診斷出腎嗜酸性細(xì)胞瘤，考慮腎癌，說明影像學(xué)檢查對二者的鑒別存在困難。CT或MRI中如果出現(xiàn)中央星狀斑痕等影像特征時，應(yīng)首先考慮到嗜酸性細(xì)胞瘤可能。

在術(shù)前影像學(xué)檢查難以明確診斷的情況下，術(shù)前穿刺活檢取得病理結(jié)果似乎就成了確診的唯一手段。腎腫瘤穿刺活檢具有極高的特異性和敏感性，有研究表明，其敏感性和特異性分別是92.1%和89.7%[9]。但無法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)分級。有些腎癌有較大范圍的嗜酸細(xì)胞浸潤，穿刺標(biāo)本量少，因此，穿刺活檢存在將腎癌誤診腎嗜酸細(xì)胞瘤的潛在風(fēng)險。且同一腎臟腫瘤可能同時含有二種不同性質(zhì)的腫瘤細(xì)胞，可有惡性腫瘤或者異型性存在，Noguchi報道了一個罕見的含嫌色細(xì)胞的腎嗜酸性細(xì)胞瘤病例，他認(rèn)為腎嗜酸性細(xì)胞瘤與嫌色細(xì)胞癌之間存在某種密切關(guān)系。

除病理學(xué)診斷外，醫(yī)學(xué)影像學(xué)還不能通過CT、超聲檢查、MRI、泌尿系造影來確診嗜酸細(xì)胞瘤。穿刺活檢也難確診[10]。國內(nèi)外均有文獻(xiàn)提出術(shù)中快速冰凍切片有助于RO的診斷，但我們認(rèn)為價值有限，同一腫瘤中可能并存惡性成分，不僅存在誤診可能，如果是惡性腫瘤，還可能導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

一般認(rèn)為，腎嗜酸細(xì)胞瘤屬于良性病變，預(yù)后良好。Wobker[11]在1474例腎嗜酸細(xì)胞瘤中，發(fā)現(xiàn)22例（1.5%）有血管侵犯。其中13例表現(xiàn)為大血管侵犯，其余均為中、小血管侵犯。腎靜脈可見腫瘤2例。22例患者中有16例獲得了臨床資料，平均隨訪時間為29.9個月。所有病例在最后一次隨訪時沒有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移?？偵媛蕿?4.7%。他認(rèn)為腫瘤的血管浸潤不改變嗜酸細(xì)胞瘤的預(yù)后良好。

Oxley[12]認(rèn)為RO具有潛在惡性的生物學(xué)行為特性，他報道了1例腎嗜酸細(xì)胞瘤切除術(shù)后9年，出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。Trivedi[13]也報道了一種小細(xì)胞型腎嗜酸性細(xì)胞瘤出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的病例。Gudbjartsson[14]在45例腎嗜酸性細(xì)胞瘤患者發(fā)現(xiàn)3例出現(xiàn)腎周脂肪浸潤(T3aN0M0)，2例同時存在腎細(xì)胞癌。此外，妊娠期腎嗜酸細(xì)胞瘤可導(dǎo)致孕婦難以控制的高血壓，導(dǎo)致母親和胎兒的不良后果[15]。

腎嗜酸細(xì)胞瘤不止有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性，甚至還能成為其他轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的受體，即腫瘤轉(zhuǎn)移至腫瘤。這是一種非常罕見的現(xiàn)象。Bitner[16]等人報道了一例乳腺偶發(fā)癌治療后16年轉(zhuǎn)移至腎嗜酸細(xì)胞瘤的病例，患者行腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理顯示，手術(shù)標(biāo)本內(nèi)含多形性小葉癌和嗜酸細(xì)胞瘤成分。Hom[17]報道了1例臨床確診的前列腺癌轉(zhuǎn)移至腎嗜酸細(xì)胞瘤的病例。

腎嗜酸細(xì)胞瘤的治療包括等待觀察，冷凍、射頻消融，外科手術(shù)治療等。大量文獻(xiàn)顯示，絕大多數(shù)腎嗜酸性細(xì)胞瘤手術(shù)治療的患者術(shù)前被診斷為腎癌，行腎癌根治術(shù)。一般認(rèn)為，腎癌的外科手術(shù)治療中，行保留腎單位的腎部分切除或腎根治性切除術(shù)，對患者的預(yù)后在統(tǒng)計學(xué)上無顯著差異。所以，即使術(shù)前不能夠完全確診腎嗜酸性細(xì)胞瘤，條件允許的前提下，也應(yīng)盡可能行腎部分切除。

總之，腎嗜酸細(xì)胞瘤是一種良性腫瘤，預(yù)后良好。但本病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺乏特異性，加之醫(yī)生的認(rèn)識不足，容易誤診。所以，對本病的認(rèn)識有待提高。無論是開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)，保留腎單位的腫瘤切除術(shù)可以避免不必要的腎臟切除。本腫瘤中具有潛在惡性的生物學(xué)行為特性以及可能含有惡性成分，應(yīng)進(jìn)行長期密切隨訪。

[1]黃吉煒，董柏君，孔文，等.腎嗜酸性細(xì)胞瘤12例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2011，(6)：427-429.

[2]周德能.腎嗜酸細(xì)胞瘤的診斷與治療（附7例報告）[D].廣西醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3]沈柏華，蔡松良，史時芳，等.腎嗜酸性細(xì)胞瘤的診治[J].中華外科雜志，2003，(2)：158.

[4]周曉晨，劉偉鵬，張成，等.機(jī)器人輔助經(jīng)腹膜后腔入路超薄腎實質(zhì)層腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗介紹(附58例報告)[J].臨床泌尿外科雜志，2017，32(8)：580-584.

[5]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2014.5.

[6]王慶文，郝麗寧，歐陽向柳，等.腎嗜酸性細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)及病理分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（2）：167-168.

[7]Kondo T，Nakazawa H，Sakai F，et al. Spoke-wheel-like enhancement as an important imaging finding of chromophobe cell renal carcinoma：a retrospective analysis on computed tomography and magnetic resonance imaging studies[J].Int J Urol，2004，11(10)：817-824.

[8]Rosenkrantz AB，Hindman N，F(xiàn)itzgerald EF，Niver BE，MelamedJ，BabbJS.MRI features of renal oncocytoma and chromophobe renal cell carcinoma[J].AJR Am JRoentgenol，2010，195(6)：W421-7.

[9]Tomaszewski JJ，Uzzo RG，Smaldone MC.Heterogeneity and renal mass biopsy：a review of its role and reliability[J].Cancer Biol Med，2014，11(3)：162-72.

[10]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社.2004.896-897.

[11]Wobker SE，Przybycin CG，Sircar K，et al.Renal oncocytoma with vascular invasion：a series of 22 cases[J].Hum Pathol，2016，58：1-6.

[12]Oxley JD，Sullivan J，Mitchelmore A，Gillatt DA.Metastatic renal oncocytoma[J].JClin Pathol，2007，60(6)：720-2.

[13]Trivedi PP，Kriplani D，Gami A，Shah MJ，Shah PM.Small cell variant of renal oncocytoma with liver metastases：a case report[J].Int JSurg Pathol，2013，21(6)：615-7.

[14]Gudbjartsson T，Hardarson S，Petursdottir V，et al. Renal oncocytoma：a clinicopathological analysis of 45 consecutive cases[J].BJU Int，2005，96(9)：1275-1279.

[15]Torres R，Borges A，Campos A.Renal oncocytoma in pregnancyan unusual presentation of secondary hypertension[J].Rev Port Cardiol，2012，31(5)：385-8.

[16]Bitner DP，Clements MB，Cathro HP，Mithqal A，Schenkman NS Remote Development of Tumor-to-Tumor Metastasis of Breast Adenocarcinoma in a Renal Oncocytoma[J].Urology，2017.5.22.

[17]Horn AJ，F(xiàn)ritz BE，Lagrange CA，West WW，Lele SM.Clinically undiagnosed prostate carcinoma metastatic to renal oncocytoma[J].Case Rep Urol.2012；20 12：3078 13.