2012-2015年江西省脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)株急性弛緩性麻痹病例分析＊

劉曉慶，肖芳，劉師文，李健雄，施勇，熊英

為了解我省AFP病例監(jiān)測(cè)有髓灰質(zhì)炎疫苗株的狀況，現(xiàn)將我們的工作報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源 2012-2015年江西省AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)流行病學(xué)資料、病毒學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及國(guó)家脊灰室的鑒定報(bào)告。

1.2 診斷脊灰疫苗相關(guān)株病例的標(biāo)準(zhǔn) 按中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB16394-1996《脊髓灰質(zhì)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》進(jìn)行診斷。

1.3 病例分類 所有分離脊灰疫苗相關(guān)株的AFP病例，由AFP病毒分類診斷專家小組根據(jù)衛(wèi)生部《脊急性弛緩性麻痹病例病毒分類標(biāo)準(zhǔn)》做出最后分類。

1.4 糞便標(biāo)本來源 AFP病例糞便標(biāo)本由報(bào)告AFP病例的市、縣醫(yī)院采集，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)冷藏運(yùn)送至省脊灰實(shí)驗(yàn)室。

1.5 傳代細(xì)胞與標(biāo)準(zhǔn)血清 L20B、RD細(xì)胞來源于世界衛(wèi)生組織（WHO），由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室分發(fā)，省疾病預(yù)防控制中心脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室建立細(xì)胞庫(kù)，所用細(xì)胞代數(shù)均在WHO要求范圍內(nèi)；標(biāo)準(zhǔn)血清由WHO提供。

1.6 病毒分離與鑒定 所有糞便標(biāo)本按WHO《脊髓灰質(zhì)炎病毒實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)》處理后接種于WHO推薦的RD和L20B細(xì)胞[1]，按照《脊灰病毒實(shí)檢驗(yàn)手冊(cè)》[2]的操作規(guī)程進(jìn)行。細(xì)胞和脊灰病毒標(biāo)準(zhǔn)診斷血清由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室提供。所有分離到的脊灰病毒株送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行型內(nèi)鑒別和序列測(cè)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EXCEL 2007進(jìn)行資料分析。

2 結(jié)果

2.1 AFP病例中疫苗相關(guān)株分類情況 2012－2015年報(bào)告AFP病例（693份），分離脊灰疫苗相關(guān)株14株，另接收脊灰接觸者97份，分離出脊灰疫苗株3株，經(jīng)國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，與之符合。各年份離鑒定結(jié)果詳見表1-2。

2.2 AFP病例流行病學(xué)分析

2.2.1 地區(qū)分布 分離到脊灰疫苗相關(guān)株的11例AFP病例，隨機(jī)分布在6個(gè)地市9個(gè)縣區(qū)，其中有一例來自江蘇省省南京市。具體詳情見圖1。

表1 江西省2012－2015年AFP病例中脊灰疫苗相關(guān)株的分離情況

2.2.2 性別、年齡分布 分離疫苗相關(guān)株的11例AFP病例以及2例接觸者中，男10例，女3例，男女性別之比為1：0.33，詳見表3。年齡最大者13歲，最小者2個(gè)月齡，小于1歲的5例，占38.5%，1－4歲 7例，占 53.8%，5－15歲 1例，占 7.7%，病例主要集中在0－4歲小年齡組。

2.2.3 時(shí)間分布 分離疫苗相關(guān)株的11例AFP病例，呈散發(fā)狀態(tài)，2 月份 2 例，4，5，7 月份各 1 例，8月份2例，9月份1例以及10月份3例，發(fā)病時(shí)間無(wú)明顯的季節(jié)高峰。

表2 2012－2015年AFP接觸者中脊灰疫苗相關(guān)株的分離情況

表3 2012－2015年AFP標(biāo)本中脊灰疫苗相關(guān)株的病例性別組成

2.2.4 免疫狀況 分離疫苗相關(guān)株的11例AFP病例全部服過苗，服苗1－2次6例（54.5%），3次以上5 例（45.5%）。

2.2.5 疫苗相關(guān)株分離病例的標(biāo)本采集與服苗時(shí)間的關(guān)系 2012－2015年總共分離到疫苗相關(guān)株17株，來自于11例病例，其中服苗30d內(nèi)采集的病例6例 （54.5%），服苗30d后采集的3例（27.3%），服苗時(shí)間不詳2例（18.2%）。

圖1 江西省2012-2015年分離到脊灰疫苗相關(guān)株的AFP病例分布情況

2.3 分離到脊灰疫苗相關(guān)株的核酸變異情況 分離到的17株脊灰陽(yáng)性毒株全部送國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行型內(nèi)鑒定復(fù)合以及序列測(cè)定，型內(nèi)鑒定結(jié)果：100%符合；測(cè)序比較結(jié)果：除1株無(wú)變異外，其他16株與昆明株和Sabin株比較有不同的變異，其中1－3個(gè)核苷酸發(fā)生變異15株，4－6個(gè)核苷酸發(fā)生變異1株，核苷酸發(fā)生變異的16株中，包括Ⅰ型3株，Ⅱ型4株，Ⅲ型7株以及Ⅰ+Ⅲ混合型2株。

2.4 VDPV病例情況

2.4.1 VDPV病例基本情況 分離檢測(cè)出VDPV病例1例，該病例2012年10月7日出生，免疫3次，最后服苗日期為2013年2月20日，2013年5月19日出現(xiàn)麻痹，首先由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)其進(jìn)行采樣并由當(dāng)?shù)丶部刂行乃椭潦〖?jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離和檢測(cè)。

2.4.2 VDPV病例確定情況 2013年6月我省脊灰實(shí)驗(yàn)室在某縣區(qū)送檢的的1例AFP病例中，分離出Ⅱ+Ⅲ混合型PV變異株病毒，經(jīng)國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室基因測(cè)序，編碼區(qū)全基因核苷酸序列與SabinⅡ型和昆明株Ⅱ型以及SabinⅢ型和昆明株Ⅲ型疫苗株比較，分別有4個(gè)（Ⅱ型）以及11個(gè)（Ⅲ型）核苷酸變異，變異率為0.44%（Ⅱ型）和1.22%（Ⅲ型，為VDPV），經(jīng)過國(guó)家實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)程序，最終該病例確定為VDPV病例。

2.4.3 對(duì)該VDPV病例的后續(xù)采樣檢測(cè)情況 確診為VDPV病例后，根據(jù)方案，繼續(xù)對(duì)該病例進(jìn)行跟追采樣，直至2014年4月該病例患兒去世，2013-2014年期間總共采集病例標(biāo)本15份，采接觸者標(biāo)本14份以及環(huán)境標(biāo)本1份，所有采得標(biāo)本均送省級(jí)脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離檢測(cè)，病例標(biāo)本除最后一份為單型Ⅱ型外，其他均為Ⅱ+Ⅲ型復(fù)合型毒株，接觸者以及環(huán)境標(biāo)本檢測(cè)到2份為非脊灰腸道病毒，其余為陰性。獲得PV陽(yáng)性毒株均送往國(guó)家脊灰實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行序列測(cè)定，結(jié)果詳見表4。

3 討論

自1998年世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）開始在全球開展消滅脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）活動(dòng)以來，WHO美洲區(qū)、西太平洋區(qū)和歐洲區(qū)先后實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰[3]。于1994年報(bào)告最后1例本土脊灰野病毒病例之后，雖然我國(guó)已證實(shí)無(wú)脊灰狀態(tài)[4]，但是周邊國(guó)家仍有脊灰流行，新疆于2011年發(fā)生WPV輸入并引起局部傳播[5]，提示W(wǎng)PV輸入我國(guó)并引起傳播的風(fēng)險(xiǎn)始終存在。所以通過加強(qiáng)口服脊灰減毒活疫苗接種和開展急性弛緩性麻痹（AFP）病例的監(jiān)測(cè)等一系列策略和措施，是目前我國(guó)維持無(wú)脊灰狀態(tài)的戰(zhàn)略方針。

江西省1991年立AFP病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，1992年加入全國(guó)脊灰實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，2000年10月通過世界衛(wèi)生組織西太區(qū)關(guān)于中國(guó)無(wú)脊髓灰質(zhì)炎的認(rèn)證。最后1例本土脊灰病毒分離于1992年，截至2007年，我省近15年的脊灰病毒學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)脊灰野病毒輸入病例和疫苗衍生株脊灰病毒病例[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，近4年內(nèi)脊灰疫苗相關(guān)株主要從AFP病例標(biāo)本中獲得，各型別的分離率和構(gòu)成各不相同，整體的各型別構(gòu)成差異不大，沒有明顯的優(yōu)勢(shì)株。2012-2014年這3年脊灰陽(yáng)性分離率較低，都低于4%，這可能與人們健康知識(shí)的推廣、健康意識(shí)的加強(qiáng)、生活水平以及衛(wèi)生條件的改善有關(guān)，但是2015年的分離率明顯高于前3年，可能與其加強(qiáng)免疫策略有關(guān)，其原因還有待于進(jìn)一步探討。

表4 VDPV病例的收便日期、檢測(cè)結(jié)果以及核苷酸變異情況

從本研究流行病學(xué)分析可以看出，疫苗相關(guān)株病例地區(qū)分布每年呈散發(fā)分布，無(wú)聚集病例。脊灰病毒分離率與其病例免疫狀況、標(biāo)本采集的時(shí)間以及服苗的時(shí)間有很大的關(guān)系，本研究所有分離到的疫苗相關(guān)株均來自于免疫后的病例，說明我省大部分地方OPV接種率還保持在較高的水平；并且服苗30d內(nèi)采集6例，占大部分（54.5%），推斷其服苗排毒可能性很大，故在監(jiān)測(cè)上應(yīng)引起足夠的重視。

實(shí)現(xiàn)無(wú)脊灰狀態(tài)后，我國(guó)繼續(xù)加強(qiáng)OPV常規(guī)免疫，適齡兒童OPV常規(guī)免疫報(bào)告接種率一直維持在較高水平[7，8]。雖然OPV的使用非常安全，但由于OPV的免疫病毒是減毒活病毒，疫苗株病毒一旦遇見底免疫的易感人群，在其腸道中復(fù)制時(shí)可能發(fā)生變異，一些變異可以導(dǎo)致其神經(jīng)毒力的回復(fù)，引起神經(jīng)毒力的升高，變異為VDPV甚至野生型病毒。

[1]WHO.Polio laboratory manual[M].4th ed.Geneva：Switzer land，2004：87-100.

[2]王建華.流行病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005.30.

[3]WHO.Global Eradication of poliomyelitis by the year 2000[J].WER，1998，63：161-162.

[4]Aylward B，Tangermannn R.The global polio eradication initiative：lessons leaned and prospects for succsee[J].Vaccine，2011，29(4)：D80-85.

[5]李曉螺，祝雙利，張勇，等.中國(guó)2011脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)轉(zhuǎn)與監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)疫苗和免疫，2014，20（2）：132-137.

[6]劉麗萍，張洪榮，方曉艷，等.江西省2004～2007年脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)株 AFP 病例分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（18）：3565-3569.

[7]余文周，樊春祥，汪海洋，等.6月齡-3歲兒童口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗估算接種率探討[J].中國(guó)疫苗和免疫，2013，19（1）：5-10.

[8]衛(wèi)生部.2004年全國(guó)計(jì)劃免疫審評(píng)報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2005.61-66.