肝硬化失代償期患者低鈉血癥與并發(fā)癥相關(guān)性研究

劉芊，陳國昌

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的臨床表現(xiàn)之一，有研究表明，低鈉血癥是導(dǎo)致終末期肝硬化患者并發(fā)癥及死亡的重要因素[1]。因此，我們對(duì)肝硬化失代償期患者的血鈉水平及并發(fā)癥情況的關(guān)系進(jìn)行研究分析，探究其中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究收集我院2013年1月-2015年12月三年間住院治療的肝硬化失代償期患者，入選患者均經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并肝癌的患者；⑵患有2型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等可引起水電解質(zhì)紊亂的疾??；⑶因各種原因不能配合本次調(diào)查或入組6個(gè)月內(nèi)隨訪失聯(lián)或死亡的患者。本次研究共調(diào)查患者197例，最終完成調(diào)查患者169例（85.8%），研究過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

本次研究收集的169例肝硬化失代償期患者，其中肝炎后肝硬化124例（73.4%），酒精性肝硬化31例 （18.3%），自身免疫性肝硬化4例（2.4%），原因不明的肝硬化10例（5.9%）。其中男性患者103例（60.9%），女性患者66例（39.1%）。年齡34-83歲，平均年齡58.6歲。

1.2 方法

1.2.1 所有納入研究的患者均在入院當(dāng)日及第二日進(jìn)行一般狀況評(píng)估，行血常規(guī)、血生化等相關(guān)檢查，根據(jù)血鈉水平進(jìn)行低鈉血癥分級(jí)，大于135mmol/L為血鈉正常，130-135mmol/L為輕度低鈉血癥，120-130mmol/L為中度低鈉血癥，小于120mmol/L為重度低鈉血癥。

1.2.2 所有患者入院后接受以下治療：⑴注意休息，易消化飲食及護(hù)肝治療。⑵對(duì)癥支持治療，如腹水患者給予利尿治療，低蛋白血癥患者給予補(bǔ)充人血白蛋白治療，肝性腦病患者給予補(bǔ)充支鏈氨基酸（門冬氨酸鳥氨酸）治療。⑶針對(duì)低鈉血癥治療：血鈉正常及輕度低鈉血癥患者給予低鈉飲食，必要時(shí)利尿治療；中度低鈉血癥予不限鈉飲食，根據(jù)血鈉指標(biāo)及尿量情況予靜脈補(bǔ)充濃鈉或適度利尿治療；重度低鈉血癥患者不限鈉飲食，不予利尿，根據(jù)血鈉情況予靜脈補(bǔ)充濃鈉治療。出院后定期隨訪至少6個(gè)月，記錄其并發(fā)癥及血電解質(zhì)變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)研究結(jié)果采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組患者根據(jù)其血鈉情況分為4組 （正常組及輕、中、重度低鈉血癥組），記錄各組患者隨訪期間出現(xiàn)各種并發(fā)癥患者數(shù)量，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)（肝腎綜合征組因病例較少，采用Fisher精確檢驗(yàn)），結(jié)果顯示上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎其組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而肝性腦病及肝腎綜合征患者組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 不同程度低鈉血癥患者并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率占患者總數(shù)的50%以上[2]。本次研究對(duì)象169例患者中127例患者有低鈉血癥，約占75.1%。肝硬化失代償期患者發(fā)生低鈉血癥的原因主要有：⑴攝入減少：肝硬化患者胃納減低，并且肝硬化腹水患者治療期間低鈉飲食等因素造成攝入減少；⑵丟失增多：肝硬化患者嘔吐、腹瀉，合并腹水患者治療期間使用利尿劑，放腹水等均可造成鈉丟失過多；⑶內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：肝硬化患者其肝臟對(duì)雌激素、抗利尿激素及醛固酮滅活障礙，使抗利尿激素及醛固酮水平增高，可導(dǎo)致水鈉潴留，稀釋性低鈉血癥；⑷鈉泵衰竭：肝硬化患者長(zhǎng)期肝功能障礙，可導(dǎo)致機(jī)體三磷腺苷合成減少，細(xì)胞膜鈉泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)鈉泵出減少。

目前國內(nèi)外研究表明，低鈉血癥可誘發(fā)肝硬化患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，并影響其預(yù)后。Lee YH等[3]的研究認(rèn)為低鈉血癥可增加肝硬化患者肝性腦病、肝腎綜合征及消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。Gine P等[4]的研究表明，血清鈉指標(biāo)可以部分反映肝硬化患者門脈高壓的嚴(yán)重程度，與腹水，肝性腦病，肝腎綜合征的發(fā)生有密切關(guān)系。國內(nèi)熊良圣等的研究也表明，低鈉血癥與肝硬化腹水患者的肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝性腦病發(fā)生率及腹水治療效果有相關(guān)性[5]。本研究表明，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。這與上述學(xué)者的研究相符。而與肝性腦病及肝腎綜合征的發(fā)生率無顯著相關(guān)（P＞0.05），不排除此二種并發(fā)癥人數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)誤差可能，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

關(guān)于肝硬化患者低鈉血癥的治療，傳統(tǒng)研究認(rèn)為肝硬化并發(fā)低鈉血癥的常見病因多為水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥，補(bǔ)鈉治療易于導(dǎo)致腹水增加，不利于預(yù)后。故主張不積極治療低鈉血癥。但目前較多的研究證實(shí)，低鈉血癥可明顯增加肝硬化失代償期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。且有研究證實(shí)，低鈉血癥繼續(xù)限鈉治療不僅使患者低鈉血癥進(jìn)一步加重，且會(huì)使腹水消退時(shí)間明顯延長(zhǎng)[6]。也有學(xué)說認(rèn)為肝功能失代償及門脈高壓引起的肝腎反射是形成腹水的主要原因，水鈉潴留是由于肝功能失代償及門脈高壓直接影響腎臟對(duì)鈉的排泄所引起[7]。且重度低鈉血癥本身可引起相關(guān)癥狀，如意識(shí)淡漠、嗜睡、昏迷甚至休克等。本研究也證實(shí)低鈉血癥可顯著增加肝硬化失代償期患者并發(fā)癥的發(fā)生率，從而對(duì)預(yù)后造成影響。治療上本次研究對(duì)中重度低鈉血癥患者進(jìn)行酌情靜脈補(bǔ)鈉治療及減少利尿劑用量等，可在一定程度上糾正低鈉血癥。近年來有文獻(xiàn)推薦托伐普坦類藥物可有效減少腹水，同時(shí)可改善低鈉血癥[8-10]。關(guān)于托伐普坦治療合并低鈉血癥的肝硬化（失代償期）的療效已經(jīng)得到較多臨床應(yīng)用證實(shí)，已經(jīng)使用于臨床治療。

綜上所述，肝硬化患者中低鈉血癥的程度與其上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，因此，關(guān)注肝硬化患者的血鈉情況，及時(shí)糾正低鈉血癥對(duì)肝硬化失代償期患者的治療有重要意義。

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