鼻內(nèi)鏡在鼓膜置管術(shù)中的應(yīng)用分析＊

陳秀峰 ，張勇輝 ，平江濤 ，張娟 ，周思平 ，江紅群

分泌性中耳炎屬于耳科常見病、多發(fā)病，經(jīng)保守治療無效的分泌性中耳炎患者，鼓膜切開置管術(shù)是其改善中耳腔通氣引流的有效方法[1]之一。目前廣泛使用的鼻內(nèi)鏡由于其原理與耳內(nèi)窺鏡相同，能提供清晰的放大圖像，提高對微小病變的分辨率，應(yīng)用范圍已擴大到部分耳科手術(shù)，國內(nèi)多個相關(guān)研究均顯示：內(nèi)鏡下實施鼓膜置管術(shù)較額鏡及顯微鏡下實施該手術(shù)更具優(yōu)勢，但此類研究均基于術(shù)后的療效評價，為了更為直觀地反應(yīng)術(shù)中三種不同途徑下實施鼓膜置管術(shù)的優(yōu)劣，探究鼻內(nèi)鏡在鼓膜置管術(shù)中的應(yīng)用價值，我科自2014年7月至2017年8月對經(jīng)鼻內(nèi)鏡、顯微鏡及額鏡3種途徑下實施的鼓膜切開置管術(shù)在完成率、耗時及并發(fā)癥等方面進(jìn)行了對比性研究，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 按就診順序選取90例 （163耳）2014年7月至2017年8月在我科就診，具有鼓膜置管手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌的分泌性中耳炎患者，其中，男56例，女44例，年齡3-52歲，平均年齡（9.23±7.46）歲，中位數(shù) 7.32 歲，病程 1.5-7 月，平均病程（3.58±1.14）月，中位數(shù) 3.30 個月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童中耳炎診斷和治療指南草案》[2]及《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南2012解讀》[3]診斷為分泌性中耳炎，具有以下條件之一：⑴病程持續(xù)3個月以上；⑵伴有高危因素(腭裂，永久性聽力下降，言語發(fā)育遲緩或障礙，自閉癥，與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常等所引起的認(rèn)知和言語表達(dá)障礙等)的患兒；⑶觀察期間較好耳的聽力水平為40dB或更差；⑷反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大；⑸鼓膜置管脫出或取管后復(fù)發(fā)。但排除：⑴具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液學(xué)病變、肺臟疾病、或影響其生存的嚴(yán)重疾病，如腫瘤或艾滋病。⑵精神或法律上的殘疾患者。⑶懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變等。

1.3 研究方法 將研究對象隨機分為A、B、C3組，均采用全麻，由同一手術(shù)醫(yī)師完成，常規(guī)以0.5%碘伏消毒外耳道，余按如下方法實施：A組，30例（57耳），采用鼻內(nèi)鏡下行鼓膜置管術(shù)；使用德國產(chǎn)STORZ硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡，直徑為4mm，角度為0°，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器。具體方法如下：將內(nèi)窺鏡導(dǎo)入外耳道，清除外耳道耵聹等，在距鼓膜2～5mm處觀察鼓室積液等情況。用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，鏡下利用鼓膜置管器放置根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調(diào)整管位。B組30例（54耳），采用顯微鏡下鼓膜置管術(shù)；使用蔡司手術(shù)顯微鏡，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器；具體方法如下：窺鼻器撐開外耳道口，調(diào)整頭位及顯微鏡，使視軸垂直于手術(shù)操作面，調(diào)整顯微鏡焦距，清除外耳道耵聹后，將焦距調(diào)整至鼓膜平面，觀察鼓室積液等情況。用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，鏡下利用鼓膜置管器放置根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調(diào)整管位。C組30例（52耳），采用額鏡下鼓膜置管術(shù)；使用單影燈，額鏡，德國賓格T型通氣管鼓膜置管器。具體方法如下：調(diào)整頭位、單影燈及額鏡，窺清外耳道及鼓膜，觀察鼓室積液等情況，清除外耳道耵聹后，窺鼻器撐開外耳道口，用鼓膜切開刀在鼓膜前下方做放射狀切口，長約2-2.5mm，用吸引器吸出鼓室積液，并用曲安奈德及鹽酸氨溴索混懸液沖洗鼓室，吸引器吸出鼓室沖洗液后，利用鼓膜置管器放置根據(jù)患者解剖結(jié)構(gòu)而修剪的T型硅膠通氣管于切口處并調(diào)整管位。評估3種途徑下的成功率、手術(shù)耗時及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以（x±s）表示；組間比較用 t檢驗、χ2檢驗以檢測不同組間差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共90例患者參與研究，回訪率100%，A、B、C 3組的年齡、性別、病程無顯著差異，B組及C組中未完成的病例均按A組方案成功完成，但此類病例未進(jìn)行耗時及手術(shù)并發(fā)癥的統(tǒng)計。其余結(jié)果如下：

2.1 A組手術(shù)完成率高于B組及C組，C組手術(shù)完成率最低，見表1。

表1 A、B、C 3組手術(shù)完成的比率

2.2 A組手術(shù)耗時低于B組及C組，C組耗時最長，見表 2。 3 組極差分別為 7min、12min、10min。

表2 A、B、C 3組手術(shù)耗時

2.3 A組手術(shù)并發(fā)癥比率低于B組及C組，C組手術(shù)并發(fā)癥最高，見表3。

3 討論

分泌性中耳炎（OME）常見于學(xué)齡前兒童，發(fā)病率約90%，是引起兒童聽力下降的主要疾病[4]。OME病因至今尚不完全明了，有咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應(yīng)、神經(jīng)能性炎癥等學(xué)說。多數(shù)患兒的OME可在3個月內(nèi)自行緩解，但有30%-40%的兒童會復(fù)發(fā)，且5%-10%的患兒病程可持續(xù)1年或更長時間[5]該疾病若未得到及時而恰當(dāng)?shù)闹委?，遷延不愈可能引起粘連性中耳炎、膽固醇肉芽腫、鼓室硬化、后天性原發(fā)性膽脂瘤等其它嚴(yán)重疾病，而經(jīng)觀察或保守治療無效的分泌性中耳炎患者，鼓膜置管術(shù)是最常的且有效的手術(shù)[6]，2013年美國鼓膜置管術(shù)臨床指南[7]及2016年美國分泌性中耳炎臨床指南[8]推薦為首選手術(shù)方案。

表3 A、B、C三組手術(shù)并發(fā)癥

鼓膜置管術(shù)通常是在額鏡、顯微鏡及內(nèi)鏡下完成，隨著近些年來內(nèi)鏡在基層醫(yī)院的普及，國內(nèi)也有不少關(guān)于內(nèi)鏡下實施相關(guān)手術(shù)的研究報道，并分析總結(jié)了內(nèi)鏡下實施該手術(shù)的優(yōu)勢[9-13]，但此類研究均基于術(shù)后的療效評價，而未見有關(guān)額鏡、顯微鏡及內(nèi)鏡下實施該手術(shù)在完成率、耗時及并發(fā)癥等方面的對比性研究，為更為直觀地反應(yīng)出術(shù)中3種不同途徑下實施鼓膜置管術(shù)的優(yōu)劣，探究鼻內(nèi)鏡在鼓膜置管術(shù)中的應(yīng)用價值，同時，探討當(dāng)今衛(wèi)生條件下是否依舊適合額鏡下實施鼓膜置管術(shù)，我科利用與耳內(nèi)窺鏡具有相同原理且基層單位較為普及的鼻內(nèi)鏡開展了相關(guān)研究。

研究顯示：鼻內(nèi)鏡組手術(shù)成功率為100%，在與顯微鏡組對比矯正后數(shù)據(jù)無顯著差異，與額鏡組有顯著差異（見表1），但在顯微鏡及額鏡下未完成的手術(shù)最終均在鼻內(nèi)鏡下得以完成。其中，顯微鏡下未完成的4例中，2例為外耳道狹窄，2例為外耳道狹窄伴彎曲度較大，而額鏡下未完成的17例中，11例為外耳道狹窄，4例為外耳道狹窄伴彎曲度較大，2例為外耳道外耳道狹窄造成術(shù)中皮膚損傷出血，兩組未成功完成手術(shù)的原因均在于無法獲得良好的手術(shù)視野和/或手術(shù)操作空間。

在手術(shù)時間的對比中，鼻內(nèi)鏡組的手術(shù)時間最短，與顯微鏡組及額鏡組均具有統(tǒng)計學(xué)差異，在顯微鏡組與額鏡組的對比中，顯微鏡組的耗時也短于額鏡組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（見表2），通過分析總結(jié)，顯微鏡組耗時較長的主要原因在于：術(shù)中顯微鏡需要多次對位調(diào)焦，手術(shù)器械由于沿視軸方向進(jìn)入造成對手術(shù)視野的部分遮擋從而需要變換方位或更換手術(shù)器械實施操作；額鏡組的主要原因則在于：術(shù)中額鏡的調(diào)對較難，且易破壞無菌而須要更換手套等，光線較弱需要緩慢操作并反復(fù)確認(rèn)手術(shù)操作的準(zhǔn)確性，而手術(shù)器械對手術(shù)視野的遮擋則顯得更為明顯；此外，耳毛過長過密導(dǎo)致光線聚于耳毛，以至無法窺清鼓膜，須術(shù)中修剪并清理耳毛也是延長手術(shù)時間的原因之一。

而在手術(shù)并發(fā)癥的對比中，鼻內(nèi)鏡組的發(fā)生率也顯著小于顯微鏡組及額鏡組，顯微鏡組較額鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率卻沒有顯著差異（見表3），鼻內(nèi)鏡3例并發(fā)癥均緣于外耳道狹窄，導(dǎo)致操作時造成外耳道皮膚損傷；而顯微鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥的21例耳均訴外耳道疼痛，其中，6例為外耳道皮膚損傷，其余考慮為術(shù)中為暴露手術(shù)視野，窺鼻器撐開過度所造成的外耳道口軟組織損傷所致，額鏡17例并發(fā)癥 （不包括上述因外耳道出皮膚血而改用鼻內(nèi)鏡完成的2例）均考慮為術(shù)中為了暴露手術(shù)視野，窺鼻器撐開過度所造成的外耳道口軟組織損傷所致的外耳道疼痛，其中2例伴外耳道皮膚損傷。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡因其具有放大、調(diào)焦、廣角等功能，且可方便的進(jìn)入外耳道變換角度觀察，從而為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，有利于在鼓膜上精準(zhǔn)操作，不僅使手術(shù)成功率更高，且操作更快捷，并發(fā)癥更少，為鼓膜置管術(shù)提供了一種操作簡單、安全有效的治療途徑，為分泌性中耳炎的治療提供了良好的輔助手段。此外，術(shù)中利用鼻內(nèi)鏡還可以方便地觀察鼓室沖洗液是否通過咽鼓管進(jìn)入鼻咽部，從而對咽鼓管的通暢情況起到一定的評估作用。

值得一提的是，術(shù)中輔以鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素及黏膜促排劑有利于恢復(fù)[14]，而該研究在肯定了鼻內(nèi)鏡下實施鼓膜置管術(shù)所具有的諸多優(yōu)勢的同時，也提示了在不具備鼻內(nèi)鏡的單位開展額鏡下鼓膜置管手術(shù)應(yīng)極為慎重，尤其是在全麻下實施該手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好全面評估，以避免造成不必要的醫(yī)療糾紛，相關(guān)的評估標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步量化，此外，本研究中鼻內(nèi)鏡下實施鼓膜置管術(shù)的病例中仍存在耗時高于對照組的情況，且有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，分析原因考慮可能跟外耳道過度狹窄有關(guān)，如何縮短該類患者的手術(shù)耗時、降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，采用更細(xì)的和/或30°、45°等角度鏡可能是解決相關(guān)問題有效方法之一，但仍需要進(jìn)一步研究。

[1]Takahashi H，Hongjo J，F(xiàn)ujita A，et al.Transtympanic endoscope findings in patients with otitis media with effusion.Arch Otolaryngol[J].Head Neck Sury，1990，116(10)：1186-1189.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南草案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（12）：884-885.

[3]孫建軍，劉陽.中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南2012解讀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（1）：6-10.

[4]Kim SH，Hong HJ，Kim HJ.Effect of ventilation tube insertion on the quality of life[J].Korean JOtolarygol-Head Neck Surg，2003，46：296-301.

[5]Rosenfeld RM，Shin JJ，Schwar tz SR，et al．Clinical Practice Guideline：Otitis Media with Effusion (Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2016，154：S1-S41.

[6]Bain J，Townsley P，Boyle K.Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care：guideline no.66.Edinburgh：Scottish Intercollegiate Guidelines Network，2003.

[7]Rosenfeld RM，Schwartz SR，Pynnonen MA，et al.Clinical practice guideline：Tympanostomy tubes in children [J].Otolaryngol HeadNeck Surg，2013，149(1Suppl)：S1-35.

[8]Rosenfeld RM，Shin JJ，Schwartz SR，et al.Clinical practice guideline：Otitis Media with Effusion Executive Summary(Update)[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2016，154：201-214.

[9]劉魯新.鼻內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療小兒分泌性中耳炎療效觀察[J].中華誤診學(xué)雜志，2011，11(13)：3080-3081.

[10]李良波．耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008，14(4)：307-308.

[11]何恒勝，朱妹，杜娟，等.耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎 89 例分析[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38(2)：122-123.

[12]周文亮，崔玉，路磊，等.耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎 87 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009，9(3)：647-648.

[13]韋家鋒.耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)治療分泌性中耳炎98例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(9)：1117-1118.

[14]劉小飛，劉志斌，朱欽源.鼓膜穿刺地塞米松聯(lián)合氨溴索灌洗治療分泌性中耳炎臨床效果[J].江西醫(yī)藥，2014，49(12)：1524-1525.