縣域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的成效與思考

■ 周培根 楊曉蘭 金建華 路定珍

作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和醫(yī)療資源科學(xué)整合的新模式之一，醫(yī)聯(lián)體具有統(tǒng)一的管理體制、醫(yī)保調(diào)控和學(xué)科統(tǒng)籌等特點(diǎn)，有利于科學(xué)合理配置區(qū)域內(nèi)有限的醫(yī)療資源，建立分級、有序的就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平，整合區(qū)域內(nèi)的疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生等工作[1]。

根據(jù)公立醫(yī)院改革的意見，全國正在積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其目的就是要推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，以促進(jìn)醫(yī)療資源的進(jìn)一步優(yōu)化與配置；同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)水平，緩解看病難、看病貴的困境。江蘇省縣市級醫(yī)院2013-2015年年門診、住院患者均次費(fèi)用情況為：門診均次費(fèi)用由2013年的216元增長到2015年的232元，同比增長4.40%；患者住院均次費(fèi)用2015年相比于2013年同比增長0.55%。住院天數(shù)從2013年的9.46天縮短到2015年的8.80天，但是患者的負(fù)擔(dān)相對而言還是比較高。為進(jìn)一步減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，降低患者門診、住院均次費(fèi)用，醫(yī)療聯(lián)合體的推行也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一。

1 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的產(chǎn)權(quán)要素與經(jīng)營特點(diǎn)

1.1 產(chǎn)權(quán)要素

緊密式的醫(yī)療聯(lián)合體通過建立理事會統(tǒng)籌管理和配置集團(tuán)內(nèi)的衛(wèi)生資源。醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)的運(yùn)行機(jī)制采取的是集團(tuán)理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。醫(yī)療集團(tuán)總部單位一般為本區(qū)域的三級醫(yī)院、龍頭單位，為本地區(qū)的一、二級醫(yī)院提供管理指導(dǎo)、技術(shù)支持、培訓(xùn)教育等。黨的“十八大”提出：健康是促進(jìn)人全面發(fā)展的必然要求，要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的目標(biāo)[2]。醫(yī)療聯(lián)合體的建立和發(fā)展是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要手段。

1.2 基本特征

緊密型醫(yī)療聯(lián)合體具有上下捆綁、一體化、縱向性、統(tǒng)一性等特點(diǎn)[2]，上下單位結(jié)合成緊密型醫(yī)聯(lián)體后相互作用、相互影響，抱團(tuán)發(fā)展，互惠互利。

2 江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)區(qū)域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體探索

2013年起，在武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局的牽頭下，武進(jìn)在醫(yī)療集團(tuán)的基礎(chǔ)上，積極開始探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，在構(gòu)建模式、管理形式、利益分配等方面做了許多大膽的嘗試和探索。近兩年來，分別通過組建分院、一體化管理、成立醫(yī)療合作中心的模式，成為江蘇省緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的先行者和具體實(shí)踐者。

2.1 結(jié)構(gòu)一體化

2010年4 月，武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局批準(zhǔn)組建武進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)總部設(shè)在武進(jìn)人民醫(yī)院、武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，其他27所鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位。2013年起，武進(jìn)人民醫(yī)院與武進(jìn)區(qū)鄭陸衛(wèi)生院、潘家衛(wèi)生院、前黃人民醫(yī)院、橫林人民醫(yī)院，武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院與奔牛人民醫(yī)院、鄒區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，分別成立了武進(jìn)人民醫(yī)院鄭陸分院、潘家分院、前黃分院、橫林分院，武進(jìn)中醫(yī)院奔牛分院、武進(jìn)中醫(yī)院鄒區(qū)分院。兩所區(qū)級三級醫(yī)院每天下派主治以上醫(yī)師到分院坐診、手術(shù)、查房以及教學(xué)等，使農(nóng)村的老百姓在家門口就能享受三級醫(yī)院的診療服務(wù)。

2.2 規(guī)范同質(zhì)化

成立武進(jìn)區(qū)消毒供應(yīng)中心、臨檢中心、心電會診中心、病理中心、心電中心5大中心，由武進(jìn)人民醫(yī)院、武進(jìn)中醫(yī)院為核心，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的所有檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、心電報(bào)告、消毒用品、病理報(bào)告等均有上述醫(yī)院集中供應(yīng)。為此，武進(jìn)人民醫(yī)院專門配備了4輛物流車輛，用于消毒用品供應(yīng)、檢驗(yàn)檢查標(biāo)本的運(yùn)送。通過構(gòu)建5大中心全面實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)檢查結(jié)果共享，為患者提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。同時(shí)，達(dá)到了消毒物品質(zhì)量統(tǒng)一，院感控制，整合醫(yī)療資源，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長等目的。

2.3 人才共享制

針對當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生人員配置不足和技術(shù)水平欠缺的現(xiàn)狀，一是由區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局牽頭，選派三級醫(yī)院的優(yōu)秀年輕骨干到醫(yī)聯(lián)體單位掛職副院長，分管相關(guān)工作，提高醫(yī)聯(lián)體單位的管理與技術(shù)水平；二是三級醫(yī)院按照醫(yī)聯(lián)體單位的要求，派高級職稱或高年資主治醫(yī)師到醫(yī)聯(lián)體單位坐診，并參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，跟社區(qū)服務(wù)站實(shí)現(xiàn)無縫對接，參與家庭醫(yī)生簽約等工作；三是三級醫(yī)院為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和對口支援下鄉(xiāng)或到上級醫(yī)院進(jìn)修提供共享。根據(jù)上述情況，武進(jìn)區(qū)在以區(qū)級三級醫(yī)院為龍頭，和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的同時(shí)，積極與上海、南京等地知名的三甲醫(yī)院聯(lián)系，成立醫(yī)療合作中心。如武進(jìn)人民醫(yī)院與江蘇省人民醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院等國內(nèi)著名的三甲醫(yī)院成立醫(yī)療合作中心，形成了醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟；武進(jìn)中醫(yī)院和江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院成立醫(yī)療合作中心；武進(jìn)區(qū)坂上衛(wèi)生院與上海第九人民醫(yī)院成立武進(jìn)坂上眼科中心；武進(jìn)人民醫(yī)院高新區(qū)院區(qū)與江蘇省人民醫(yī)院消化病中心成立消化病診療分中心。

2.4 技術(shù)互通制

二、三級醫(yī)院主要優(yōu)勢是人才儲備充足、專家云集、醫(yī)療技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)等[3]，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要優(yōu)勢是基層、網(wǎng)點(diǎn)和服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)有良好的合作關(guān)系，擁有廣泛的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，有利于和居民建立長期穩(wěn)定的關(guān)系。通過醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同服務(wù)，可以使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)，在家門口為老百姓提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，從而提高患者滿意度和信任感。對于大醫(yī)院而言，有利于進(jìn)一步調(diào)整患者的就診結(jié)構(gòu)、優(yōu)化病種，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來進(jìn)一步提高大醫(yī)院的服務(wù)效能和知名度，樹立醫(yī)院品牌。同時(shí)通過提供協(xié)同服務(wù)有利于二、三級醫(yī)院實(shí)現(xiàn)真正意義上的技術(shù)資源共享與互通。

2.5 取得的成效

2.5.1 逐步形成分級診療。將常見病、多發(fā)病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，讓上級醫(yī)院的主要精力放在疑難雜癥的診治上，優(yōu)化整合本區(qū)域的醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生的服務(wù)整體能力。特別是武進(jìn)人民醫(yī)院鄭陸分院，2016年出院患者與2014年同期相比增長了409%，完全改變了以前門口羅雀的現(xiàn)象，也逐步改變了武進(jìn)人民醫(yī)院本部一床難求的現(xiàn)象。武進(jìn)人民醫(yī)院本部床位使用率從原來的108%下降至102%。2013年開始推行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，武進(jìn)人民醫(yī)院各項(xiàng)工作量也發(fā)生明顯變化，手術(shù)總例數(shù)從2013年的24 630臺增加到2015年的25 823臺，增長了4.84%，微創(chuàng)手術(shù)增長了16.25%；出院患者總例數(shù)從2013年的52 852例增加到2015年的54 506例，增長了3.13%，平均住院日從2013年的8.80天縮短到2015年的8.60天。從江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3個(gè)地區(qū)的縣市級醫(yī)院手術(shù)情況看，微創(chuàng)手術(shù)占比中蘇南地區(qū)微創(chuàng)手術(shù)占比2013-2015年均較高，到2015年占14.80%，武進(jìn)人民醫(yī)院地處蘇南地區(qū)，整體水平與同級別的其他醫(yī)院還有一定的差距。調(diào)查顯示，江蘇省的平均住院天數(shù)中蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)均在8.8天，武進(jìn)人民醫(yī)院的住院天數(shù)較全省的情況略少0.2天。

2.5.2 群眾就醫(yī)更加方便。通過建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，加以醫(yī)保政策引導(dǎo)和藥品調(diào)撥，使老百姓的常見病、多發(fā)病在家門口就能解決，疑難雜癥也能通過醫(yī)聯(lián)體下派的專家、綠色通道、預(yù)約機(jī)制順利地轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，而一部分上級醫(yī)院的康復(fù)期患者可以通過醫(yī)聯(lián)體回到當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受后續(xù)治療，從而降低患者的就醫(yī)成本。2013-2015年，患者在武進(jìn)人民醫(yī)院看病負(fù)擔(dān)中，門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用都發(fā)生了變化（2015年分別為290元、12 500元，這一費(fèi)用與全省的情況相比，還存在較大差距，較全省的門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用均較高，但百元收入藥品占比均與全省水平差不多、百元收入耗材占比該院為24%，略高于全省水平，見表1），但變化不是太明顯，可能和疾病的種類、患者就醫(yī)的需求有一定的關(guān)系。同時(shí)，有武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局出臺配套政策，組建醫(yī)療聯(lián)合體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品可以根據(jù)具體診療情況由區(qū)級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)撥，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物品種有限、有患者無藥品的困境。

表1 2013-2015年武進(jìn)人民醫(yī)院門診、住院均次費(fèi)用變化情況

2.5.3 社會滿意度明顯提高。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，武進(jìn)區(qū)醫(yī)療服務(wù)得到了提升，醫(yī)療成本得到了降低，人民群眾就診更安全、更方便、更高效，不斷提高了社會滿意度。2014年，武進(jìn)區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度調(diào)查均在90%以上。2015年武進(jìn)人民醫(yī)院在江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委組織的第三方滿意度調(diào)查中，滿意度為94.80%。同時(shí)，由于武進(jìn)區(qū)積極與南京、上海等地知名三甲醫(yī)院建立醫(yī)療合作中心，為武進(jìn)區(qū)的老百姓提供了更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

3 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體面臨的主要問題與體會

3.1 主要問題

3.1.1 缺乏內(nèi)生動力。在實(shí)行公立醫(yī)院改革后，藥品實(shí)行零差率銷售，三級醫(yī)院的運(yùn)行大部分出現(xiàn)了虧損。推行醫(yī)聯(lián)體還處在政府強(qiáng)行主導(dǎo)，三級醫(yī)院下派醫(yī)務(wù)人員后，專家分散到各個(gè)下級醫(yī)院，在人力成本增加的同時(shí)，部分患者也被留在了下級醫(yī)院，使自身的業(yè)務(wù)受到影響，而政府對上級醫(yī)院的補(bǔ)貼不足，因此醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏內(nèi)生動力和真正的推動力。

3.1.2 缺乏外部激勵。醫(yī)院和國內(nèi)知名的三甲醫(yī)院成立醫(yī)療合作中心，醫(yī)院需要支付大額的合作費(fèi)用，政府沒有補(bǔ)貼，打擊了醫(yī)務(wù)人員的積極性，和大醫(yī)院長期合作的可行性有待進(jìn)一步觀察。

3.1.3 缺乏政策配套。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的獎懲制度、考核方法、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前，雙向轉(zhuǎn)診一般還是以向上為主，向下轉(zhuǎn)診由于患者、家屬及醫(yī)生的關(guān)系都受到很多限制。同時(shí)，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療水平與居民期望還有一定距離。

3.2 主要體會

3.2.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)有足夠的政策保障。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要基層醫(yī)院對上級醫(yī)院醫(yī)生開展工作給予足夠的技術(shù)支撐平臺，避免上級醫(yī)院專家下到基層后由于無法得到醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的配合和必要的設(shè)備保障而出現(xiàn)“巧婦難為無米之炊”的現(xiàn)象。因此，應(yīng)給予基層醫(yī)院足夠的政策保障，包括基層設(shè)備的添置、上級醫(yī)院醫(yī)生下基層開展工作相應(yīng)的工作和交通補(bǔ)貼等。

3.2.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)因地制宜。要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)際情況，“菜單式”下派技術(shù)骨干對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過專家坐診、手術(shù)會診、扶持特色科室建設(shè)或探索開設(shè)上級醫(yī)院“院外病區(qū)”等不同方式，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力。逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式，建立長期穩(wěn)定的上下聯(lián)動、分工協(xié)作機(jī)制。

3.2.3 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不能好高騖遠(yuǎn)。從武進(jìn)區(qū)至今的開展情況和實(shí)施效果看，總體感覺依托兩所區(qū)級醫(yī)院所開展的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效比較明顯，也便于管理。而依托區(qū)外醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)聯(lián)體，由于上級醫(yī)院自身人員緊張、業(yè)務(wù)工作量大等客觀因素，加上缺乏有效的行政監(jiān)管手段，所以成效不明顯。

3.2.4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要宣傳引導(dǎo)。一是對醫(yī)療聯(lián)合體工作目的、意義和政策措施的宣傳工作。二是充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與公立醫(yī)院改革的積極性和主動性，全力爭取廣大群眾和社會各界對醫(yī)聯(lián)體工作的理解與支持。三是要加大上級醫(yī)院專家和科室的宣傳，使當(dāng)?shù)厝罕娔艹浞纸邮堋?/p>

[1]俞立巍,徐衛(wèi)國.對區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體中法人治理結(jié)構(gòu)模式的分析[J].中國醫(yī)院,2010,14(12):24-26.

[2]萬祥波.鎮(zhèn)江市建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的探索和實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(4):263-266.

[3]蘆煒,梁鴻.如何構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體：組織模式、利益機(jī)制和服務(wù)內(nèi)容[J].中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(12):6-11.