基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的醫(yī)院臨床科室衛(wèi)生資源配置效率評價(jià)

■ 李 靜 宗 誠 姚 靜

衛(wèi)生資源配置效率評價(jià)不僅是一個(gè)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的命題，而且是一個(gè)醫(yī)療行為改善的過程。本文采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法，對醫(yī)院臨床科室的衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行綜合評價(jià)，探索優(yōu)化臨床科室衛(wèi)生資源配置的措施和途徑，豐富醫(yī)院績效管理的內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016年江蘇省某三甲中醫(yī)院臨床科室的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。以該醫(yī)院32個(gè)臨床科室的衛(wèi)生資源配置狀況為研究對象，數(shù)據(jù)包括各臨床科室床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、門急診人數(shù)、出院人數(shù)等衛(wèi)生資源配置指標(biāo)，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)院公益性的導(dǎo)向原則下，本研究不把臨床科室的收入和支出作為指標(biāo)內(nèi)容。

1.2 研究方法

本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法（data envelopment analysis，DEA），DEA模型常用的是CCR(charnes,cooper and rhodes)模型和BCC(banker,charnes and cooper)模型[1]。CCR模型的基本原理是在規(guī)模報(bào)酬不變的假設(shè)下衡量決策單元（decision making units，DMU）的整體技術(shù)效率(total efficiency，TE)，BCC模型主要是對CCR模型的擴(kuò)充，假設(shè)規(guī)模報(bào)酬可以變動(dòng)的情況下，將CCR模型的綜合效率分為技術(shù)效率和規(guī)模效率。其計(jì)算方法：綜合效率=技術(shù)效率×規(guī)模效率。技術(shù)效率是由于管理和技術(shù)等因素影響的生產(chǎn)效率。技術(shù)效率為1，稱為技術(shù)效率有效，是指現(xiàn)有衛(wèi)生資源投入下的最大產(chǎn)出，技術(shù)效率數(shù)值越小，其有效性越差；規(guī)模效率反映的是實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模的差距。規(guī)模效率為1，稱為規(guī)模效率有效，是指規(guī)模收益不變情況下，衛(wèi)生資源投入增加數(shù)倍，產(chǎn)出也相應(yīng)地增加數(shù)倍。當(dāng)規(guī)模效率＜1時(shí)，表示該臨床科室正處于規(guī)模報(bào)酬遞增或遞減的階段[2]。

1.3 指標(biāo)體系建立

醫(yī)院臨床科室評估中涉及多維投入和多維產(chǎn)出，采用DEA方法，最大的優(yōu)勢就是對指標(biāo)體系權(quán)重問題的解決，但同時(shí)指標(biāo)太多，也會(huì)影響評價(jià)的有效性[3]。指標(biāo)的選擇必須滿足以下條件：（1）指標(biāo)必須滿足DEA方法的要求。DEA方法的使用過程中要滿足“自由度”的要求，即必須有足夠多的決策單元DMU，一般要求決策單元的個(gè)數(shù)K與投入指標(biāo)數(shù)M及產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)N之間應(yīng)滿足關(guān)系：2（M+N）≤K，否則評價(jià)結(jié)果可信度就會(huì)降低。因此，在使用DEA方法時(shí)，投入或產(chǎn)出變量不易選擇過多，對相關(guān)性較強(qiáng)的變量應(yīng)進(jìn)行合并，從而減少研究問題的維數(shù)，以便更好地進(jìn)行分析。（2）指標(biāo)必須滿足研究的目的。醫(yī)院臨床科室評估中涉及多維投入和多維產(chǎn)出，多維投入包含床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材等，多維產(chǎn)出包含門診人數(shù)、出院人數(shù)、平均病床工作日、平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、病床使用率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等。（3）數(shù)據(jù)的可得性。針對醫(yī)院資源配置具體情況綜合考慮，參考相關(guān)的文獻(xiàn)、醫(yī)院管理者以及數(shù)據(jù)的可獲得性。最終選取投入指標(biāo)2個(gè)，產(chǎn)出指標(biāo)4個(gè)。投入指標(biāo)包括床位數(shù)(臨床科室實(shí)有床位數(shù))、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(病區(qū)醫(yī)生護(hù)士人員總數(shù))，產(chǎn)出指標(biāo)包括門急診人數(shù)(門急診總診療人數(shù))、出院人數(shù)(所有住院后出院的人數(shù))、平均住院天數(shù)(病歷首頁中的住院天數(shù))、病床使用率(使用床位與實(shí)有床位的比率)。

2 結(jié)果

2.1 臨床科室投入-產(chǎn)出指標(biāo)描述性分析

32個(gè)臨床科室中內(nèi)科有14個(gè)，外科有18個(gè)。經(jīng)過檢驗(yàn)，2016年醫(yī)院投入-產(chǎn)出指標(biāo)描述數(shù)據(jù)中，產(chǎn)出指標(biāo)門急診人數(shù)、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、病床使用率呈正態(tài)分布。32個(gè)臨床科室的平均床位數(shù)為72張，平均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)51人，平均門急診人數(shù)128989人次，平均出院人數(shù)2104人，平均住院天數(shù)12.21天，平均病床使用率92.93%。

2.2 臨床科室投入-產(chǎn)出DEA分析情況

2.2.1 DEA方法分析中的相對有效性。DEA分析得出綜合效率、技術(shù)效率和規(guī)模效率的結(jié)果，最終臨床科室的運(yùn)行狀態(tài)可分為規(guī)模報(bào)酬遞增、規(guī)模報(bào)酬遞減和規(guī)模報(bào)酬不變3種狀態(tài)。當(dāng)臨床科室運(yùn)行處于前兩種狀態(tài)時(shí)，既定或者增長的投入（床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)）并未帶來最大的產(chǎn)出（門急診人數(shù)、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、病床使用率），這兩種狀態(tài)為DEA無效狀態(tài)；當(dāng)臨床科室運(yùn)行處于第3種狀態(tài)規(guī)模報(bào)酬不變時(shí)，現(xiàn)有的投入和產(chǎn)出達(dá)到了理想狀態(tài)，既定或者增長的投入能帶來最大的產(chǎn)出，這種狀態(tài)為DEA有效狀態(tài)。技術(shù)有效和規(guī)模有效有且只有一種達(dá)到，這種狀態(tài)稱為弱DEA有效。從績效的角度分析：DEA有效＞弱DEA有效＞非DEA有效。

2.2.2 DEA有效狀態(tài)中的臨床科室效率分析。DEA有效狀態(tài)下的科室有5個(gè)，弱DEA有效狀態(tài)下的科室有12個(gè)。其中眼科、生殖醫(yī)學(xué)科、乳腺外科、男科、皮膚科為DEA有效，綜合效率、技術(shù)效率、規(guī)模效率均為1，說明這5個(gè)科室在床位、衛(wèi)技人員方面的投入已經(jīng)得到了充分利用，達(dá)到了技術(shù)和規(guī)模上的最佳投入產(chǎn)出組合，構(gòu)成了32個(gè)臨床科室的生產(chǎn)最前沿，代表了2016年醫(yī)院生產(chǎn)效率最有效的臨床科室，詳見表1。

表1 2016年醫(yī)院臨床科室衛(wèi)生資源投入-產(chǎn)出DEA分析情況

腫瘤科、腎病科、內(nèi)鏡中心、脾胃病科、心血管科、風(fēng)濕病科、老年科、肛腸科、整形外科、骨傷科、推拿科、針灸科為弱DEA有效，這12個(gè)科室的技術(shù)效率和規(guī)模效率有且只有一種等于1。弱DEA有效表示在保證產(chǎn)出不減少的情況下，無法等比例的縮小各項(xiàng)投入的數(shù)量，因而效率值只能是1，但是某一項(xiàng)或幾項(xiàng)投入的數(shù)量是可以減少的。腫瘤科、腎病科、內(nèi)鏡中心、脾胃病科、心血管科、風(fēng)濕病科、老年科、肛腸科、骨傷科、推拿科、針灸科這11個(gè)科室的技術(shù)效率為1，而規(guī)模效率小于1，規(guī)模報(bào)酬遞減，說明這11個(gè)科室現(xiàn)有的床位、衛(wèi)技人員等衛(wèi)生資源規(guī)模相對其他科室偏大，產(chǎn)出的增長速度低于投入的增長速度。而整形外科的技術(shù)效率為1，規(guī)模效率小于1，規(guī)模報(bào)酬遞增，正處于產(chǎn)出的增長速度高于投入的增長速度，如果投入增加1倍，產(chǎn)出將增加1倍以上。

表2 非DEA有效狀態(tài)中的臨床科室投入指標(biāo)的實(shí)際值與投影值

2.2.3 非DEA有效狀態(tài)中的臨床科室效率分析。非DEA有效狀態(tài)下的科室有15個(gè)，技術(shù)效率小于1，規(guī)模效率小于1，其中13個(gè)科室規(guī)模報(bào)酬遞減，2個(gè)科室規(guī)模報(bào)酬遞增，表示這15個(gè)科室的衛(wèi)生資源投入沒有得到充分利用，沒有達(dá)到最佳的規(guī)模產(chǎn)出。心胸外科、感染科的技術(shù)效率分別為0.543、0.53，分別是外科、內(nèi)科中綜合效率最低的兩個(gè)科室，即產(chǎn)出的相對效率分別為54.3%、53%，提示這兩個(gè)臨床科室的投入產(chǎn)出提升空間為45.7%、47%。在綜合效率的基礎(chǔ)上，分解為技術(shù)效率和規(guī)模效率。心胸外科、感染科的技術(shù)效率分別為0.804、0.753，心胸外科、感染科的規(guī)模效率分別為0.676、0.704，從兩個(gè)科室的技術(shù)效率和規(guī)模效率看出，心胸外科的投入產(chǎn)出效率低是因?yàn)橐?guī)模效率低（0.676），即人財(cái)物投入產(chǎn)出后，但是業(yè)務(wù)量有所限制。感染科的投入產(chǎn)出效率低是技術(shù)效率和規(guī)模效率都比較低，也就是該科室在現(xiàn)有產(chǎn)出的情況下，其擁有的床位、衛(wèi)技人員利用不足，業(yè)務(wù)量又有所限制。

普內(nèi)科、耳鼻喉科屬于規(guī)模報(bào)酬遞增，正處于產(chǎn)出的增長速度高于投入的增長速度，如果投入增加1倍，產(chǎn)出將增加1倍以上，科室應(yīng)該充分利用床位、衛(wèi)技人員利用投入，達(dá)到最佳的產(chǎn)出，將非DEA有效狀態(tài)轉(zhuǎn)化為DEA有效狀態(tài)。

2.2.4 非DEA有效狀態(tài)中的臨床科室投入指標(biāo)的實(shí)際值與投影值分析。非DEA有效狀態(tài)中的臨床科室投入指標(biāo)的實(shí)際值與投影值的差值反映了實(shí)際指標(biāo)與理想值之間的差距。從表2中看出，非DEA有效狀態(tài)中的15個(gè)臨床科室存在衛(wèi)生資源投入冗余、衛(wèi)生資源配置不合理等問題。以兒科為例，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入成本較大，但并未充分發(fā)揮投入產(chǎn)出的最大效益，兒科的產(chǎn)出值已經(jīng)達(dá)到了目標(biāo)值，科室的投入產(chǎn)出效益受到影響的原因在于各項(xiàng)投入存在冗余，在目前產(chǎn)出的情況下，相對于DEA有效狀態(tài)的臨床科室，床位數(shù)可以減少16張，衛(wèi)生技術(shù)人員可以減少11人。

3 討論

3.1 注意控制臨床科室床位規(guī)模

一般來說，醫(yī)院都存在投入-產(chǎn)出變化的規(guī)律，從臨床科室發(fā)展初期的規(guī)模報(bào)酬遞增，然后進(jìn)入規(guī)模報(bào)酬不變，再進(jìn)入規(guī)模報(bào)酬遞減。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，醫(yī)院臨床科室的床位規(guī)模并非越多越好，而是具有最佳規(guī)模。近年來，政府宏觀上出現(xiàn)“看病難、看病貴”的問題以及醫(yī)院微觀上出現(xiàn)收益最大化的驅(qū)利機(jī)制[4]，使得醫(yī)院臨床科室的床位規(guī)模不斷擴(kuò)張。政府已經(jīng)意識到床位規(guī)模問題的重要性，并且提出了控制公立醫(yī)院規(guī)模的導(dǎo)向，醫(yī)院可以在DEA方法的基礎(chǔ)上，分析臨床科室床位規(guī)模的最適宜狀態(tài)。

3.2 強(qiáng)化對運(yùn)行效率低下的臨床科室管控

針對目前研究醫(yī)院的32個(gè)臨床科室，其中15個(gè)臨床科室屬于非DEA有效狀態(tài)，運(yùn)行效率低下，存在醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余狀態(tài)。醫(yī)院需要進(jìn)行科學(xué)的衛(wèi)生規(guī)劃，加大對運(yùn)行效率低下科室的扶持力度，通過優(yōu)化衛(wèi)生技術(shù)人員和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等方式提高臨床科室的總體效率。同時(shí)醫(yī)院還可以完善雙向轉(zhuǎn)診制度[5]，加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，上下聯(lián)動(dòng)，將非DEA有效狀態(tài)中的臨床科室的冗余部分合理調(diào)整到醫(yī)聯(lián)體合作的社區(qū)醫(yī)院，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，獲得投入產(chǎn)出的最大效益。

3.3 將運(yùn)行效率作為醫(yī)院臨床科室績效管理考核的指標(biāo)之一

當(dāng)前，大多數(shù)公立醫(yī)院臨床科室績效管理缺乏對臨床科室的效率評估研究。本研究使用臨床科室的運(yùn)行效率對醫(yī)院臨床科室進(jìn)行綜合評價(jià)，豐富醫(yī)院績效管理的內(nèi)容。臨床科室的運(yùn)行效率是反映其對床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員等投入的利用情況，能夠直觀地了解臨床科室處于規(guī)模報(bào)酬期間，以便合理調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，通過績效計(jì)劃、績效分配、崗位評估、效率評估等不同角度，完善對臨床科室績效管理的評估研究。

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