基于洛倫茲曲線和基尼系數(shù)的我國衛(wèi)生資源配置公平性研究

■ 趙穎波 王建偉 尹 暢 孫 輝 張 蕾 付 強

提供高可及性和公平性的衛(wèi)生服務，保障和促進社會成員的健康，是社會可持續(xù)發(fā)展的重要基石[1]。事實上，公平地為所有社會成員提供健康服務，提高整體社會健康水平，能夠為社會經濟發(fā)展提供強有力的人力資源保障。因此，確保社會成員公平地享有醫(yī)療保健的權利是社會公平的重要組成部分[2-4]。但衛(wèi)生資源是有限的，無論是發(fā)達地區(qū)還是落后地區(qū)，都存在衛(wèi)生資源分配不公的現(xiàn)象，合理配置衛(wèi)生資源、提高衛(wèi)生資源使用效率和公平性是世界性課題[5-9]。隨著社會經濟的發(fā)展和疾病譜的變化，特別是隨著我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的全面推進，為更加準確地掌握我國醫(yī)療機構、衛(wèi)生技術人員和床位資源的配置情況，不斷提高衛(wèi)生醫(yī)療機構和床位資源配置的公平性，為國家合理調配醫(yī)療資源提供依據，本研究應用洛倫茨曲線和基尼系數(shù)研究方法對我國31個省、直轄市、自治區(qū)(不包括港澳臺地區(qū))的醫(yī)療衛(wèi)生機構和住院床位資源配置的公平性進行了分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中全國各?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）人口數(shù)據來源于國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中國統(tǒng)計年鑒2016》，醫(yī)療機構、床位和衛(wèi)生技術人員數(shù)據來源于國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》。

1.2 統(tǒng)計方法

應用Excel 2010建立數(shù)據庫，對系統(tǒng)中提取各省（直轄市、自治區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構和床位數(shù)情況進行描述性分析，將各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生技術人員和床位資源從小到大排列，計算其累積頻數(shù)作為縱坐標，對應的人口構成累計頻數(shù)作為橫坐標，繪制不同衛(wèi)生資源的洛倫茲曲線，應用美國計算機資源中心（computer resource center，CRC）研制的Stata 14.0軟件計算各指標的基尼系數(shù)。

洛倫茨曲線是經濟學中用來反映衛(wèi)生資源配置分配或財產分配公平程度的曲線，在衛(wèi)生領域常用來評價衛(wèi)生資源配置的公平性。繪制方法即將不同地區(qū)擁有衛(wèi)生資源的百分構成比從小到大排列，按人口或地理面積的百分構成比對應關系不變，分別累計，以橫軸表示人口或地理面積累計比例，以縱軸表示衛(wèi)生資源累計比例，連接各點即為曲線。該曲線越接近絕對公平線45°對角線，表示衛(wèi)生資源的配置越接近于公平，越遠離絕對公平線，表示衛(wèi)生資源配置的公平性越差[10]。

基尼系數(shù)是根據曲線計算出的反映衛(wèi)生資源配置公平程度的統(tǒng)計指標，它等于45°對角線和曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比[11-12]。其計算公式為：

其中Wi是按衛(wèi)生資源配置分組后各組的人口數(shù)占總人口數(shù)的比重；Yi是按衛(wèi)生資源配置分組后，各組人口所擁有的衛(wèi)生資源占衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Vi是Yi的累計數(shù)。

基尼系數(shù)在0和1之間，數(shù)值越低，表明衛(wèi)生資源在社會成員之間的分配越均勻。通常把0.4作為分配差距的“警戒線”，根據聯(lián)合國推薦標準，基尼系數(shù)＜0.2認為“絕對平均”，基尼系數(shù)介于0.2～0.3為“比較平均”，基尼系數(shù)介于0.3～0.4為“相對合理”，基尼系數(shù)介于0.4～0.5為“差距較大”，基尼系數(shù)＞0.5為“差距懸殊”。

2 結果

2.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生技術人員和床位資源基本情況

截至2015年底，全國共有醫(yī)療衛(wèi)生機構983 528所，衛(wèi)生技術人員10 693 881人，醫(yī)療衛(wèi)生機構床位7 015 214張，全國每千人口技術人員5.8人，全國每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)5.11張，醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生技術人員和住院床位數(shù)量省（直轄市、自治區(qū)）級地方分布情況見表1。

表1 全國主要衛(wèi)生資源指標配置按省份分布情況

按東、中、西部分別統(tǒng)計，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生技術人員和床位數(shù)均呈現(xiàn)東部＞中部＞西部的形態(tài)，但千人口床位數(shù)卻呈現(xiàn)出東部（4.85）＜中部（5.11）＜西部（5.44）的特點，見表2。

表2 全國主要衛(wèi)生資源指標配置按地區(qū)分布情況

2.2 全國醫(yī)療衛(wèi)生機構類別?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）級分布情況

從我國醫(yī)療衛(wèi)生機構類別構成比來看，機構設置中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占比為93.93%，專業(yè)公共衛(wèi)生機構占比為3.26%，醫(yī)院占比為2.81%，詳見表3。

不管從全國整體還是按照東、中、西部分地區(qū)來看，均呈現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構占比＞專業(yè)公共衛(wèi)生機構占比＞醫(yī)院占比的特點，醫(yī)療機構的類別構成符合我國衛(wèi)生體制改革中醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡設置原則和分級診療設計的要求，見表4。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生技術人員和床位資源配置人口公平性分析

根據國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒2016》，按各行政區(qū)劃將各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）人口數(shù)從小到大排序，以各行政區(qū)劃人口累計百分比（從小到大累計）為橫坐標，以相應各?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)和床位數(shù)累計百分比為縱坐標，繪制各省（直轄市、自治區(qū)）醫(yī)療機構數(shù)按人口分布的曲線，并運用stata14軟件計算基尼系數(shù)。本研究計算得到全國31個?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生機構總量按人口分布基尼系數(shù)為0.259，衛(wèi)生技術人員總量按人口分布基尼系數(shù)為0.253，醫(yī)療衛(wèi)生機構床位總量按人口分布的基尼系數(shù)為0.260，基尼系數(shù)均在0.2～0.3，說明我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生技術人員和床位資源按人口分布公平性較好，詳見圖1。

表3 全國醫(yī)療衛(wèi)生機構類別按省份分布情況（所）

3 討論與建議

3.1 我國醫(yī)療衛(wèi)生機構和床位配置較為公平，但結構仍欠合理

研究結果顯示，我國31個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的醫(yī)療衛(wèi)生機構和床位資源在不同地區(qū)的人口分布上公平性均較好，洛倫茲曲線接近于公平線。近年來，隨著社會經濟的快速發(fā)展，國家對醫(yī)療資源投入和配置不斷加強，我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構和床位資源數(shù)量和質量得到了較大提升，醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性和公平性得到極大的保障。但總體上看，配置不足和浪費的情況同時存在，綜合考慮不同?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）級地方人口規(guī)模、交通基礎設施建設、地理環(huán)境情況等因素，醫(yī)療機構和住院床位數(shù)量按?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）級地方分布呈現(xiàn)“東高西低”的情況仍然十分明顯，西部地區(qū)尤其是西部偏遠和少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療資源配置總量仍顯不足，資源布局結構仍欠合理，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的公平與效率。要充分發(fā)揮政府在衛(wèi)生資源配置上的主導作用，加強政府宏觀調控、規(guī)劃、投入和制度建設，對研究發(fā)現(xiàn)的西部地區(qū)進行重點建設，如加大對特定地區(qū)的衛(wèi)生投入，引導醫(yī)療資源流向短缺的省（直轄市、自治區(qū)）份與地區(qū)，通過培養(yǎng)、引導、激勵等措施優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置。同時，鼓勵和引導社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)，通過多元辦醫(yī)增加醫(yī)療衛(wèi)生資源，緩解供需矛盾，激活市場競爭，滿足人民群眾多層次、多元化的需求。

表4 全國醫(yī)療衛(wèi)生機構類別按地區(qū)分布情況（所）

3.2 千人口床位數(shù)量仍不豐富，服務內涵和質量參差不齊

床位是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的核心資源要素，千人口床位數(shù)是體現(xiàn)醫(yī)療服務能力和水平的重要指標。2015年年底，我國的千人口床位數(shù)為5.11，呈現(xiàn)“西高東低”與醫(yī)療機構設置倒掛的特點，綜合考慮人口因素和地方特點，西部地區(qū)地方面積相對大，人口相對少，交通便利性相對低，因此，單純的千人口住院床位數(shù)量高并不代表區(qū)域內醫(yī)療資源配置數(shù)量充足，更不能說明醫(yī)療服務可及性更高。國務院辦公廳日前印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，首次對醫(yī)療機構發(fā)展床位規(guī)模提出了量化指標，要求到2020年每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)控制在6張。目的是進一步合理設置醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，基本滿足人民群眾“病有所醫(yī)”的需求，同時糾正公立醫(yī)院盲目擴張的趨向，保證衛(wèi)生人力與床位等資源要素的協(xié)調發(fā)展，綜合考慮醫(yī)療費用增長的可承受能力以及信息化帶來的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變，調整醫(yī)療資源從規(guī)模數(shù)量向質量效益轉變。未來我國整體醫(yī)療資源配置的優(yōu)化，應注意避免單純追求醫(yī)療機構和住院床位數(shù)量的增加或規(guī)模的擴大，而應堅持因地制宜、優(yōu)化增量、盤活存量、控制總量、提升質量的原則，以合理調整資源配置結構和提升資源配置質量為主。

圖1 我國衛(wèi)生資源配置按人口分布的洛倫茲曲線

3.3 基層衛(wèi)生機構的規(guī)模結構和服務能力亟待提升

社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋廣泛、方便群眾，能使廣大群眾獲得基本衛(wèi)生服務，有利于滿足群眾日益增長的多樣化衛(wèi)生服務需求。各?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）數(shù)量和質量上存在巨大差異，西部地區(qū)基層衛(wèi)生機構設置的數(shù)量和質量遠遠落后于中部和東部地區(qū)。根據數(shù)據分析可以發(fā)現(xiàn)當前社區(qū)衛(wèi)生服務機構整體建設狀況除與當?shù)刈匀坏乩項l件、行政區(qū)劃和醫(yī)療服務供需結構相關外，在很大程度上取決于當?shù)卣吆唾Y金支持力度，而這種支持力度又受到當?shù)厣鐣洕l(fā)展水平和地方政府公共管理政策的影響。因此，各級政府和衛(wèi)生行政主管部門要發(fā)揮體制優(yōu)勢，通過精準幫扶實現(xiàn)合理“輸血”與增強當?shù)刈陨怼霸煅惫δ艿哪繕耍粚嵨鞑康貐^(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作基礎的任務仍然繁重。

3.4 研究的不足之處及建議

本研究采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)對2015年底我國31個?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）的醫(yī)療衛(wèi)生機構、衛(wèi)生人力資源和床位數(shù)量人口配置公平性進行了研究和分析，洛倫茲曲線和基尼系數(shù)在分析衛(wèi)生資源配置公平性和均衡性的過程中，能夠在一定程度上反映衛(wèi)生資源配置分配中存在的問題[13-15]，但簡單引用經濟學中社會收入分配公平性評價的洛倫茲曲線與基尼系數(shù)方法予以評價存在一定的片面性，往往會掩蓋區(qū)域內各地區(qū)間的不公平性[16]。故而采用多種方法結合的方式對衛(wèi)生資源配置公平性進行分析，則結果更具有說服力。同時，本研究對衛(wèi)生資源配置僅從數(shù)量規(guī)模的公平性進行了分析和探討，但衛(wèi)生資源在配置中既要重視數(shù)量規(guī)模，更應重視內涵和服務質量，同時在衛(wèi)生資源過程中還應考慮正確處理公平與效率的關系，使公平與效率相互兼顧和協(xié)調，從根本上提高衛(wèi)生資源配置的效能。

在今后的研究中，會考慮不同的角度和方法更全面地應用于對衛(wèi)生資源的合理配置層面（如引入主成因分析、模糊評判等研究方法），更加重視對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置服務效率、質量變化和衛(wèi)生人力資源服務能力的研究，以期得到更全面、更科學的公平性信息，為國家衛(wèi)生政策的制定和實施提供更為有利的參考依據。

[1]Hendryx MS, Ahern MM, Lovrich NP, et al. Access to health care and community social capital[J].Health Serv Res,2002,37(1):87-104.

[2]Berndt DJ, Fisher JW, Rajendrababu RV, et al. Measuring healthcare inequities using the Gini index[Z]. System Sciences,2003 Proceedings of the 36th Annual Hawaii International Conference on: IEEE, 2003.

[3]Nishiura H, Barua S, Lawpoolsri S, et al. Health inequalities in Thailand:geographic distribution of medical supplies in the provinces[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health,2004,35(3):735-740.

[4]Motevalli ZS, Zakiani S. Scarce resource allocation[J].Journal of Babol University of Medical Sciences,2006, 8(5):105-109.

[5]Nahid H, Mohammadreza Z, Ahmad S, et al.Equity analysis of hospital beds distribution in Shiraz, Iran 2014[J].Medical Journal of the Islamic Republic of Iran,2016,30:393.

[6]牛麗娜,吳非,閆鳳茹.2008-2013年山西省(直轄市、自治區(qū))11地市衛(wèi)生人力資源配置公平性分析[J].中國初級衛(wèi)生保健,2015,29(6):11-13,18.

[7]毛瑛,劉錦林,楊杰,等.2011年我國衛(wèi)生人力資源配置公平性分析[J].中國衛(wèi)生經濟,2013,32(8):35-38.

[8]馬國芳,潘雯,安尼瓦爾·阿木提,等.2001年-2010年新疆13個地州市衛(wèi)生資源配置公平性分析[J].醫(yī)學與哲學(A),2013,34(13):68-71.

[9]岳毅,孫翠勇,緱豪邁,等.河南?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）農村衛(wèi)生資源配置公平性分析[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(3):253-255.

[10]杜榮川.洛倫茲曲線的模擬與基尼系數(shù)的測定[J].云南經濟管理干部學院學報,2000,14(2):51-53.

[11]顏金銳.洛倫茲曲線的面積計算[J].廈門大學學報(哲學社會科學版),1989 (2):103-109.

[12]梁紀堯,宋青梅.基尼系數(shù)估算方法述評及科學估算方法的選擇[J].山東財政學院學報,2007(1):58-61.

[13]閆鳳茹. 我國醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置公平性研究[J].中國衛(wèi)生資源,2010, 13(6):296-298.

[14]張云霞,李梅,劉中雨,等.山西?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）衛(wèi)生資源配置公平性研究——基于洛倫茲曲線與基尼系數(shù)方法[J].衛(wèi)生經濟研究,2011(9):33-35.

[15]王雅萱,陳香樺.廣東?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）衛(wèi)生資源配置公平性研究[J]. 醫(yī)學與社會,2016,29(1):13-16.

[16]趙紅,王小合,應心,等. Lorenz曲線和Gini系數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性評價應用中的幾個問題與思考[J].中國衛(wèi)生經濟,2012,31(4):25-27.