我國社會辦醫(yī)政策演變分析與研究

■ 李 倩 趙麗穎 徐嘉顏 馬 燦 程 薇

十一屆三中全會確立了“以公有制為主體，發(fā)展多種經(jīng)濟(jì)成份”的經(jīng)濟(jì)發(fā)展路線，為社會辦醫(yī)政策提供了政治基礎(chǔ)。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)1990年正式合法化，到2000年后的蓬勃發(fā)展，再到2012年后的規(guī)范發(fā)展，國家在這幾個階段中出臺了諸多相關(guān)政策，歷屆政府工作報(bào)告和重要衛(wèi)生工作會議中對多元化辦醫(yī)有明確的指導(dǎo)精神。作者對改革開放至今以來的社會辦醫(yī)政策沿襲進(jìn)行歸納總結(jié)，客觀地表現(xiàn)我國社會辦醫(yī)政策的發(fā)展及演變歷程，并針對存在的問題進(jìn)行討論并提出相關(guān)建議，以促進(jìn)社會辦醫(yī)更好地發(fā)展。

1 社會辦醫(yī)政策沿革

1.1 初步放開階段（1980-1989年）

這一階段的劃分依據(jù)1980年個體行醫(yī)合法化。1980年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報(bào)告》中明確指出個體行醫(yī)合法化，來彌補(bǔ)國家和集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不足。1985年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生工作改革的若干規(guī)定報(bào)告》，揭開了我國衛(wèi)生改革的序幕，對個體行醫(yī)做出具體政策規(guī)定，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)以多種形式參與公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。1989年，衛(wèi)生部《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》確定了以各種形式的責(zé)任制為主的改革政策，允許有償提供醫(yī)療服務(wù)。

1.2 鼓勵發(fā)展階段（1990-1999年）

這一階段的劃分依據(jù)是20世紀(jì)90年代醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化、股份制股份合作制等產(chǎn)權(quán)制度改革逐漸延伸到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，我國開始提倡多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1992年，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》指出，允許多渠道籌集資金，放寬衛(wèi)生技術(shù)勞務(wù)政策。1994年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，明確國家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。1997年，國務(wù)院《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革發(fā)展的決定》提出將社會辦醫(yī)定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的補(bǔ)充力量。1999年《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》指出，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公共衛(wèi)生的重要部分，參與公共衛(wèi)生領(lǐng)域競爭。

上述各項(xiàng)政策的出臺，形成了我國社會辦醫(yī)管理的制度框架，確定了社會辦醫(yī)在醫(yī)療服務(wù)體系的地位，社會辦醫(yī)開放領(lǐng)域逐漸拓寬，政策環(huán)境得到改善，激發(fā)了社會資本辦醫(yī)的熱情[2]。

1.3 分類管理階段（2000-2011年）

這一階段的劃分依據(jù)是將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為營利性與非營利性，并進(jìn)行分類管理。2000年，國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨后出臺的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》明確指出非營利性、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的財(cái)政、稅收等政策和管理模式。在十七大報(bào)告中，再次重申?duì)I利性與非營利性分開。將民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性非營利性分開扶持和管理外，政府對社會辦醫(yī)的鼓勵措施更加具體化，在籌資渠道、市場準(zhǔn)入、稅收等方面有了更具體的支持政策。2009年，國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。詳見表1。

表1 分類扶持階段主要法律文件表

這一階段，國家將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按經(jīng)濟(jì)類型分為營利性和非營利性，在扶持政策方面，從規(guī)劃、準(zhǔn)入、融資、土地、稅收、醫(yī)保、人事、學(xué)術(shù)環(huán)境等方面出臺了一系列的政策，并針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類型實(shí)行不同政策和管理。放寬多方面的政策限制，改善社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展。這些政策導(dǎo)向明確，政策內(nèi)容具體，在調(diào)動社會資本辦醫(yī)熱情方面發(fā)揮了顯著作用。

1.4 監(jiān)管強(qiáng)化階段（2012年至今）

這一階段的劃分依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的提出。2012年，國務(wù)院《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確指出建立健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管法規(guī)制度，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量安全和機(jī)構(gòu)運(yùn)行的監(jiān)測監(jiān)管，并特別提到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展中應(yīng)得到有效的監(jiān)管。2013年，《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中再次提到完善健康服務(wù)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管，并提出準(zhǔn)入、融資、稅收、用地等多項(xiàng)扶持政策。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加快社會辦醫(yī)的若干意見》要求持續(xù)提高社會辦醫(yī)的管理和質(zhì)量水平。2015年，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》要求放寬社會辦醫(yī)準(zhǔn)入條件、拓寬融資渠道、促進(jìn)資源流動和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境（稅收、醫(yī)保、醫(yī)療水平、監(jiān)管、收費(fèi)政策）。2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求建立嚴(yán)格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度，強(qiáng)化全行業(yè)綜合監(jiān)管，其中包括加強(qiáng)對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利率的管控、醫(yī)療養(yǎng)生類節(jié)目和醫(yī)療廣告等方面的監(jiān)管。到2020年，對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查實(shí)現(xiàn)100%覆蓋。2017年，財(cái)務(wù)部在《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》提出支持社會辦醫(yī)拓展多層次多樣化服務(wù)、進(jìn)一步擴(kuò)大市場開放、強(qiáng)化對社會辦醫(yī)的政策支持、嚴(yán)格行業(yè)監(jiān)管和行業(yè)自律。詳見表2。

表2 分類扶持階段主要法律文件表

這一階段，國家開始重視對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，逐步完善監(jiān)管法律制度建設(shè)，監(jiān)管內(nèi)容越來越細(xì)化，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管逐步加強(qiáng)，并提出對營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行盈利監(jiān)管。與此同時(shí)，國家進(jìn)一步加大了對社會辦醫(yī)的支持，在扶持政策方面更加細(xì)化具體，導(dǎo)向更加明確，放寬多方面的政策限制，改善社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展。

1978年至今，我國出臺的關(guān)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定可以看出，政府對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理歷程：由開始開放到鼓勵，到分類管理逐漸規(guī)范，再到發(fā)現(xiàn)問題要求加強(qiáng)監(jiān)管。這些政策為我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生醫(yī)療體系的發(fā)展提供重要保障。

2 民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)狀

隨著社會辦醫(yī)政策不斷的發(fā)展，我國對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在逐漸的完善。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的相關(guān)職能分散在多個行政職能部門[3]。詳見表3。

表3 我國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理主體和職能表

目前，我國政府對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理主體和職能制定已較為全面，但與公立醫(yī)院相比仍有一定差距。各部門應(yīng)在執(zhí)行中加強(qiáng)管理，將各自工作和相應(yīng)政策執(zhí)行落實(shí)到位，并在工作中發(fā)現(xiàn)工作分配與政策制定的不足，在實(shí)際工作的實(shí)踐中不斷完善我國政府對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。

3 討論與建議

3.1 存在問題

3.1.1 對社會辦醫(yī)政策認(rèn)識不足。從政府部門來看，在本輪醫(yī)改中，雖然國家確立了以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)總體格局，將社會辦醫(yī)作為一項(xiàng)戰(zhàn)略性舉措來實(shí)行，但是由于宣傳力度不夠，各方對于社會辦醫(yī)的功能定位及其在整個醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用認(rèn)識不足，影響了其對待社會辦醫(yī)的政策觀念以及相關(guān)政策的制定和落實(shí)。

從患者角度來說，由于一直以公立醫(yī)院就醫(yī)為主，對公立醫(yī)院的信任根深蒂固，同時(shí)，一些關(guān)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故的報(bào)道也容易使患者產(chǎn)生公立醫(yī)院優(yōu)于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思維定勢[4]。

3.1.2 政策設(shè)計(jì)不完善，尚未細(xì)化且相對滯后。社會辦醫(yī)在近幾年逐漸受到政府及社會各界的重視，雖然相關(guān)政策取得一定成果，但仍存在很大的發(fā)展空間。例如政策中“有關(guān)部門”表述含糊，監(jiān)管主體和職能不明確；缺乏具體的政策規(guī)定，如免稅條款缺乏具體免稅條件等，在政策中較多見，政策缺乏實(shí)操性難以落實(shí)；當(dāng)前的政策法規(guī)多半較之現(xiàn)狀相對滯后，如監(jiān)管重點(diǎn)仍停留在準(zhǔn)入制度缺乏持續(xù)動態(tài)監(jiān)管，對于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題無對應(yīng)的處罰條款等。

3.1.3 政策執(zhí)行力度不夠，監(jiān)管未到位。雖然國家持續(xù)出臺支持社會辦醫(yī)的政策，在準(zhǔn)入、醫(yī)保和人才上要同等待遇，給予了社會辦醫(yī)諸多扶持，但一些相關(guān)政策并未得到落實(shí)，仍存在一些隱性障礙，比如機(jī)構(gòu)審批環(huán)節(jié)多、周期長、醫(yī)療報(bào)銷難、缺乏人才等[5]。

另一方面，由于部分醫(yī)院過分追逐利益，把經(jīng)濟(jì)利益置于患者的健康和福利之上，做出了一些違規(guī)違法行為，如虛假廣告、違反診療常規(guī)、過度檢查、過度治療等。目前，我國在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、廣告等方面缺少具體的監(jiān)管措施，存在重審批、輕監(jiān)管，重執(zhí)法、輕指導(dǎo)等現(xiàn)象，尚未建立起良好的行業(yè)氛圍[6]。

3.2 相關(guān)建議

3.2.1 加強(qiáng)社會辦醫(yī)政策的宣傳推廣力度，提高民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)改參與度。社會辦醫(yī)是醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，它與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成完整的醫(yī)療服務(wù)體系。各級政府應(yīng)重視社會辦醫(yī)發(fā)展，并加強(qiáng)部門間的溝通協(xié)調(diào)，確立社會辦醫(yī)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)體系中的地位，并出臺實(shí)質(zhì)性的鼓勵和扶持政策。政策出臺后，還應(yīng)加大宣傳力度，加強(qiáng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與交流，對其在理論、政策、法律等方面進(jìn)一步加以規(guī)范和明確，使其更好地理解和掌握相關(guān)的政策、法規(guī)，幫助民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善各項(xiàng)管理制度，樹立良好形象。并且通過媒體正面宣傳或政策引導(dǎo)，消除公眾對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偏見，吸引患者到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，加強(qiáng)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)競爭力。

3.2.2 完善政策法規(guī)，加快民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。政府應(yīng)加大投入，切實(shí)落實(shí)和完善社會辦醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的具體政策及實(shí)施細(xì)則。如稅收政策，明確免稅條款缺乏具體免稅條件。完善目前政策中的空白點(diǎn)和具體要求，包括大型設(shè)備使用的監(jiān)管方式與檢查陽性率的要求、準(zhǔn)入條件、醫(yī)療質(zhì)量等。同時(shí)加強(qiáng)對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的政策法規(guī)建設(shè)，做到監(jiān)管有法可依，并加強(qiáng)執(zhí)法力度，對違法違規(guī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)懲。

3.2.3 強(qiáng)化政策執(zhí)行力度，加強(qiáng)監(jiān)管。應(yīng)強(qiáng)化政策執(zhí)行情況的督導(dǎo)和考核評估，監(jiān)管政策執(zhí)行落實(shí)情況。統(tǒng)籌監(jiān)管相關(guān)的衛(wèi)生、發(fā)改、人保等不同監(jiān)督主體之間的關(guān)系，建立協(xié)調(diào)一致的監(jiān)管體系，同時(shí)建立注冊會計(jì)師外部審計(jì)的第三方監(jiān)管體系，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管[7]。通過強(qiáng)有力的監(jiān)管手段，一方面確保社會辦醫(yī)政策的真正落實(shí)，另外一方面使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理好社會效益與經(jīng)濟(jì)效益之間的關(guān)系，防止社會辦醫(yī)院為片面追求經(jīng)濟(jì)利益而做出損害患者利益、破壞醫(yī)療市場秩序的行為。

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[4]周春紅,徐愛軍,楊學(xué)偉,等.我國民營醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(11):62-64.

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[7]鄭雪倩,曹艷林,劉宇,等.完善營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)配套政策[J].中國醫(yī)院,2015,19(5):11-13.