縣級醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)布局中存在的問題和對策研究

■ 邵沈華 陳 健 尹弘青 陸妹娟

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物-醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸重視社會及心理因素對疾病的影響。全科醫(yī)學(xué)作為一門綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科為一體，為個人、家庭、社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療保健服務(wù)。新一輪醫(yī)改提出的保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制與全科醫(yī)學(xué)的核心理論、內(nèi)容、方式不謀而合。而全科醫(yī)生不僅應(yīng)該是基層臨床綜合診療專家，更應(yīng)該是基層慢病管理和預(yù)防保健專家，是居民健康的守門人。

1 國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

英國、美國、德國、中國香港地區(qū)采取全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式，通過各自的醫(yī)療保險(xiǎn)制度約束居民由全科醫(yī)生進(jìn)行首診，從而控制高速增長的醫(yī)療費(fèi)用及落實(shí)逐級分診制度。同時(shí)，建立完善的全科醫(yī)生考核體系，從而促使全科醫(yī)生努力提高服務(wù)水平，滿足患者醫(yī)療需求。資料顯示，發(fā)達(dá)國家居民80%～90%的基本衛(wèi)生服務(wù)需求可在全科醫(yī)生供職的基層得到解決[1]。

雖然全科醫(yī)學(xué)的概念從20世紀(jì)80年代就已經(jīng)引入我國，但發(fā)展緩慢，僅限于局部地區(qū)試點(diǎn)研究，沒有發(fā)揮衛(wèi)生系統(tǒng)基石與核心作用。隨著我國人口老齡化及居民對自身健康水平的日益重視，國家層面逐漸開始重視全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》出臺，提出逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)師培養(yǎng)制度，多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)建立分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)師簽約服務(wù)。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》頒布，明確提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。目前，國內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)開始了多種形式的嘗試，取得了一定效果，但總體來說全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍不盡如人意。

2 全科醫(yī)學(xué)布局中遇到的問題

2.1 全科醫(yī)師數(shù)量短缺

截至2015年年底，我國城鄉(xiāng)每萬名居民擁有全科醫(yī)生達(dá)到1.4名，要實(shí)現(xiàn)到2020年每萬名城鄉(xiāng)居民有2～3名全科醫(yī)生的目標(biāo)要求，需要35萬名左右全科醫(yī)生。目前我國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)僅為6%，全科醫(yī)生缺口巨大[2]。

2.2 全科醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定

由于全科醫(yī)學(xué)在國內(nèi)并非主流專業(yè)，發(fā)展方向不明確，全科醫(yī)生職業(yè)榮譽(yù)感低，職業(yè)進(jìn)步空間小，同時(shí)基層也缺乏配套的激勵補(bǔ)償機(jī)制，導(dǎo)致全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生相比待遇偏低，部分臨床醫(yī)生經(jīng)過全科相關(guān)培訓(xùn)后不愿意從事全科醫(yī)學(xué)工作，大量的全科醫(yī)生流失。2016年全科醫(yī)生培訓(xùn)高峰論壇暨第13屆社區(qū)衛(wèi)生與全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會提出，我國培訓(xùn)的合格全科醫(yī)生中，注冊全科專業(yè)的僅占37%。

2.3 教育培訓(xùn)體系存在的問題

全科醫(yī)生的培養(yǎng)體系為5+3模式，即5年臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，3年研究生教育或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)[3]。現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)院校相關(guān)專業(yè)導(dǎo)師大多在地市級以上三甲醫(yī)院帶教，這就使全科醫(yī)學(xué)研究生在培養(yǎng)過程中缺乏與基層的實(shí)踐聯(lián)系。而規(guī)范化培訓(xùn)中最大的問題在于缺乏專業(yè)的全科醫(yī)生培訓(xùn)師資隊(duì)伍，雖然江蘇省內(nèi)多所縣級綜合醫(yī)院已經(jīng)成為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，但進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的帶教老師多是臨床各專科醫(yī)生，帶教老師本身就缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，全科醫(yī)生無法得到系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。

2.4 全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展瓶頸

通過對江蘇省內(nèi)53所縣級綜合醫(yī)院調(diào)查（表1），截至2015年只有13所醫(yī)院設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)科，雖然有半數(shù)左右的醫(yī)院有全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)計(jì)劃，但實(shí)際有培訓(xùn)的僅僅只有10所醫(yī)院。縣級綜合醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的領(lǐng)頭羊，缺乏發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的積極性，勢必會影響區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

3 分級診療框架下的全科醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略發(fā)展重點(diǎn)

3.1 吸引優(yōu)秀人才加盟

拓展全科醫(yī)生來源，參考國家免費(fèi)師范生培養(yǎng)方式，形成訂單式人才培養(yǎng)路徑，通過縣級政府教育、衛(wèi)生部門與相關(guān)醫(yī)學(xué)院校和本地生源簽訂三方委托培養(yǎng)協(xié)議，學(xué)生在高校學(xué)習(xí)期間由生源地政府支付相關(guān)學(xué)習(xí)生活費(fèi)用，畢業(yè)后回到生源地從事全科醫(yī)學(xué)工作。

對志愿從事全科醫(yī)學(xué)工作的臨床?？漆t(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，注重轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的能力培養(yǎng)，使其盡快彌補(bǔ)從專科轉(zhuǎn)為全科后缺失的那部分知識技能和社會能力，再通過衛(wèi)生行政部門組織的統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，使全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗富有含金量[4]。

3.2 優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約制度

2016年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》要求，到 2017 年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到 30% 以上，到2020 年基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋。要形成規(guī)范簽約、有效簽約、首診簽約的家庭醫(yī)生簽約制度。規(guī)范簽約包括簽約對象知曉簽約醫(yī)生、簽約對象知曉簽約內(nèi)容、對簽約服務(wù)感到滿意。有效簽約即符合相關(guān)考核指標(biāo)的簽約服務(wù)，簽約服務(wù)對象達(dá)到規(guī)范化健康管理，到簽約醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診率、經(jīng)簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診率逐年提高，簽約滿意度達(dá)到較高水平。簽約首診指在有效簽約達(dá)到一定水平后，將來要建立基于家庭醫(yī)生首診的簽約服務(wù)[5]。

3.3 規(guī)范全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力

要著重加強(qiáng)心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、骨科等相關(guān)科室的培訓(xùn)，培養(yǎng)全科醫(yī)生對慢性病、老年病、常見病的診斷和治療能力，使之具有辨識急癥、重癥、難癥的臨床思維能力。通過日常典型案例的病例討論，在模擬或?qū)嵺`的醫(yī)療環(huán)境中考核全科醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，包括問診查體、病歷書寫、技能操作和醫(yī)技檢查結(jié)果判斷，在內(nèi)容和形式上提升崗位能力。

3.4 建立醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

縣級綜合醫(yī)院需要建立醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，與地市級三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院簽訂醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確各自責(zé)任與轉(zhuǎn)診實(shí)施流程。通過醫(yī)聯(lián)體將區(qū)域內(nèi)的地市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療資源整合在一起，縣級醫(yī)院在其中起到橋梁紐帶作用。在首診負(fù)責(zé)的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需要對常見疾病進(jìn)行初步救治并評估疾病的嚴(yán)重程度，并能準(zhǔn)確掌握各類患者雙向轉(zhuǎn)診的指征，同時(shí)做好與患方及轉(zhuǎn)診醫(yī)院的溝通，及時(shí)將患者送到最該去的地方。同時(shí)，縣級醫(yī)院一般專家號源的轉(zhuǎn)診預(yù)約權(quán)限提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由家庭醫(yī)生為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診預(yù)約；而地市級三甲醫(yī)院的專家號源的轉(zhuǎn)診預(yù)約權(quán)限提供給縣級醫(yī)院，由全科醫(yī)生為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診預(yù)約。地縣兩級醫(yī)院需提供不少于20%的專家號源投放至轉(zhuǎn)診預(yù)約通道。

通過形成以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式代替既往效率低下的以行政部門為指導(dǎo)的雙向轉(zhuǎn)診模式，從而構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的就醫(yī)秩序[6]。

3.5 強(qiáng)化上下聯(lián)動機(jī)制

作為一門整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和人文社會科學(xué)的綜合性學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)范圍包括不同年齡、性別、各個器官系統(tǒng)及各類疾病，承擔(dān)基層居民常見病、多發(fā)病的診療轉(zhuǎn)診、康復(fù)及健康管理等一體化服務(wù)，因此加強(qiáng)和相關(guān)臨床科室的平臺合作尤為重要，尤其是產(chǎn)科、急診醫(yī)學(xué)科和老年科。

隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦日益增多，多伴隨著妊娠合并多種基礎(chǔ)疾病，全科醫(yī)學(xué)科加強(qiáng)與產(chǎn)科的緊密合作是保障孕產(chǎn)婦安全的迫切需要。急診醫(yī)學(xué)科承擔(dān)急重癥患者到院后的救治，急診患者具有發(fā)病急、變化快、疾病譜廣等特點(diǎn)。急診臨床強(qiáng)調(diào)鑒別診斷與治療，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對復(fù)雜病情的應(yīng)急處理能力，部分功能與全科醫(yī)學(xué)不謀而合，需要做好院前急救和入院后救治的銜接和上下轉(zhuǎn)診工作。同樣，全科醫(yī)生需要掌握老年人常見疾病的診療方式和管控模式，參與健康管理和慢病管理，做好與老年醫(yī)學(xué)科的合作能更好地對老年專業(yè)問題進(jìn)行診斷和處理，為?？浦委熖峁┯欣麠l件[7]。

表1 2013-2015年江蘇省縣級綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與培訓(xùn)情況（所）

3.6 完善全科醫(yī)生績效考核制度

以團(tuán)隊(duì)為考核單位，通過諸如團(tuán)隊(duì)管理、新建健康檔案數(shù)、慢病管理、社區(qū)健康教育次數(shù)、簽約家庭數(shù)等全科醫(yī)學(xué)特有的考核指標(biāo)，構(gòu)建顯著區(qū)別于臨床?？频目己梭w系，同時(shí)降低諸如技術(shù)、科研等指標(biāo)的權(quán)重。通過有效的分配激勵創(chuàng)新機(jī)制，體現(xiàn)全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)價(jià)值。同時(shí)在職稱評聘問題上對基層全科醫(yī)學(xué)人才給予一定的政策傾斜，提升人員的工作積極性。

4 總結(jié)

目前，國家對于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)和實(shí)施路徑已初步形成，但真正落實(shí)到基層仍有不少工作要做?？h級綜合醫(yī)院作為基層醫(yī)院的龍頭、上下級醫(yī)院的紐帶，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建設(shè)一支數(shù)量充足、質(zhì)量過硬的全科醫(yī)生隊(duì)伍是落實(shí)深化醫(yī)改、推進(jìn)分級診療制度和實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的迫切需要。

[1]劉菊紅,高鳳娟.不同國家地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式介紹[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2016(19):11-13.

[2]孫夢.我國全科醫(yī)生缺口巨大[N].健康報(bào),2016-04-25(5).

[3]鄧銳,崔爽,段麗萍. 臨床醫(yī)學(xué)(全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2016,15(8):757-761.

[4]毛良.需要理論視角下全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的問題與反思[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2016,19(13):1556-1559.

[5]濮小英,顧亞明,胡玲,等.浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度框架及其實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(2):135-138.

[6]臧國堯,方力爭,陳麗英,等.建立以全科醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(29):3537-3539.

[7]譚瀟,齊海梅,黃大海,等.全科與老年科的無縫對接探討[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(7):692-696.