藥品零差價背景下縣級醫(yī)院提升保障能力的探索和啟示

■ 陸妹娟 陳 健 李 欣

縣級綜合性公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭和主體，是當前醫(yī)改的重點和難點[1]。2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》中提出，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以改革補充機制和落實醫(yī)院自主經(jīng)營管理權(quán)為切入點，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的縣級醫(yī)院運行機制。2014年1月起，江蘇省縣級公立醫(yī)院開始實行“醫(yī)藥分開”試點改革，其內(nèi)容包括取消門(急)診掛號費、門(急)診診療費、住院診療費和藥品銷售加成費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。2015年5月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》中提出，2017年要求現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基本健全，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善。自2014年實施縣級公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點改革至今已有3年余的時間，實施過程中主要是取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療收費。筆者回顧性分析和比較2013-2015年江蘇省53所縣級綜合性公立醫(yī)院實施前與實施后醫(yī)院經(jīng)營情況的變化，進一步提出加強縣級綜合性公立醫(yī)院經(jīng)營的策略。

1 縣級公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革的目標和主要政策

1.1 目標

切實維護縣級綜合性公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，在機制上切斷醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)收費之間的利益聯(lián)系，化解醫(yī)患之間的利益矛盾；按照城鄉(xiāng)一體化、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)一體化的思路，構(gòu)建醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)緊密合作、資源共享、人才交流、互利共贏的醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，實現(xiàn)基層首診和分級醫(yī)療；調(diào)整結(jié)構(gòu)，為人民群眾提供人人享有的基本醫(yī)藥服務(wù)，嚴格限制并逐步降低公立醫(yī)院提供自費服務(wù)的比例[2]。

1.2 主要政策

取消藥品加成，對所有藥品(中藥飲片除外)實行零差率銷售；按照醫(yī)藥費用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，通過醫(yī)院內(nèi)部適當消化后，調(diào)整手術(shù)費、治療費、護理費、診查費和床位費，調(diào)價總量不超過藥品差價的90%[3]；改革醫(yī)療保險結(jié)算和支付政策，實行總額控制下的多種結(jié)算方式，建立保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的制約與激勵機制；加大對醫(yī)?；鸬呢斦Ｕ狭Χ龋晟瓶h級綜合性公立醫(yī)院的財政補助政策。通過上述政策的改革，著力建立起縣級綜合性公立醫(yī)院新的經(jīng)濟運行、內(nèi)部管理、上下聯(lián)動協(xié)作、人事激勵分配“4個機制”，達到服務(wù)能力、管理水平、群眾滿意度、醫(yī)務(wù)人員積極性的“4個提升”。

2 縣級公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革面臨的問題

公立醫(yī)院改革取消了藥品加成收入，藥品銷售帶來的總收入的增長將不再具有實際意義。相反，藥品成為醫(yī)院在日常運營過程中的主要成本，藥品銷售額的不斷增長，只會帶來成本的不斷擴大，不僅擠占了過多的醫(yī)院運行成本，也會占用醫(yī)院日常運營的現(xiàn)金流，對醫(yī)院經(jīng)濟運行造成了影響。2013年沒有實施藥品零差價時，江蘇省縣級醫(yī)院的藥占比在45%～50%，接近醫(yī)院總成本的一半。因此，改革會引導(dǎo)醫(yī)院壓低藥品成本，提高醫(yī)療服務(wù)收入所占比例。同時通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，也有利于逐步確立醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值理念，充分實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)在醫(yī)療主體中的核心價值。因此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展方式和經(jīng)營管理模式，必須改變原有的“粗放式”管理模式，解決好投入大、成本高、消耗多、利潤低等問題[4]，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅貫榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)獲取實際收益，通過控制藥品銷售，減少成本支出實現(xiàn)結(jié)余的現(xiàn)代精細化集約管理模式。

3 53所縣級綜合性公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革的經(jīng)營變化

通過對江蘇省內(nèi)53所縣級綜合性公立醫(yī)院改革前后的調(diào)查（表1），可以看出公立醫(yī)院改革并未影響各醫(yī)院的工作量，業(yè)務(wù)總收入、門急診人次、出院人數(shù)、手術(shù)人次同比都是增長的，但總體趨勢變緩，醫(yī)院的門急診總量增加速度開始變緩，分級診療的探索性建設(shè)邁出一小步；醫(yī)院平均住院日下降明顯，這與醫(yī)院關(guān)注運行、加快床位周轉(zhuǎn)有關(guān)系。醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療總收入比例持續(xù)下降，尤其是改革第1年，53所縣級醫(yī)院藥占比下降7.14%，醫(yī)院平均門診均次費用、住院均次費用低比例增長，部分醫(yī)院同比下降，表明醫(yī)藥費用上漲勢頭得到遏制。醫(yī)院總結(jié)余下降明顯，雖然政府每年的投入有所增加，但是政府投入總額占醫(yī)院總支出的比例較少，按照公立醫(yī)院改革原來醫(yī)院藥品利潤的20%由政府補償?shù)轿?，通過業(yè)務(wù)總收入、藥占比等數(shù)據(jù)計算得到，年度財政的投入額基本等于政府對于藥品零差價的20%補給，但是應(yīng)該投入醫(yī)院的人員經(jīng)費、設(shè)施設(shè)備、基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科創(chuàng)建無法衡量。從這個角度講，政府的投入是遠遠不足的。從人員經(jīng)費支出來看，員工總體收入支出占比沒有明顯增加，因此也不能說明醫(yī)改后醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動價值得到了回歸，建立符合衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度迫在眉睫。

表1 2013-2015年江蘇省內(nèi)53所縣級綜合性公立醫(yī)院經(jīng)營情況

筆者又對53所縣級醫(yī)院按照蘇南、蘇中、蘇北進行分析對比，其中蘇南地區(qū)醫(yī)院20所、蘇中地區(qū)醫(yī)院12所、蘇北地區(qū)醫(yī)院21所。通過對蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)縣級公立醫(yī)院改革后的數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)（表2），醫(yī)院總收入、總支出、年度財政投入額，蘇南＞蘇中＞蘇北，但是醫(yī)院的總結(jié)余卻是蘇中＞蘇北＞蘇南，蘇中地區(qū)醫(yī)院的運行壓力要明顯小于蘇南地區(qū)和蘇北地區(qū)；通過人員經(jīng)費支出可以看出，蘇南地區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費支出最大；各項工作量，蘇南＞蘇中＞蘇北，尤其是門診人次。

4 藥品零差價后縣級醫(yī)院提升保障能力的主要策略

4.1 強有力的財政保障是縣級公立醫(yī)院改革穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎(chǔ)

要實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，政府必須履行對它的職責(zé)。從這一角度來說，政府投入是公立醫(yī)院最關(guān)鍵的補償機制。雖然在蘇南地區(qū)大部分政府已經(jīng)對藥品零差價的政府補償部分已經(jīng)基本到位，但是政府對醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的購入、員工薪酬、基礎(chǔ)建設(shè)等方面的補償還是不足。因此還必須進一步明確政府對醫(yī)院財政補償?shù)姆秶?、標準以及所占比例。此外，還需要同時考慮兩方面因素：其一，確保公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的積極性和正常運行；其二，地方財政所受壓力及其長期性。

4.2 要建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度

堅持公立醫(yī)院的公益性和積極性的均衡發(fā)展是推動公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)和著力點[5]。要進一步完善績效評價體系，要以崗位管理為基礎(chǔ)，以建立崗位為基礎(chǔ)的績效考核和績效工資為目的，引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理論，建立以公益性質(zhì)和運行效率為核心的績效考核體系，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配制度。實行科學(xué)管理，完善績效考核制度，強化監(jiān)督機制，推行基于工作量考核的績效工資改革，量化考核標準，將工作人員的考核與職業(yè)道德、工作紀律、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、服務(wù)滿意度等指標掛鉤，建立對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、中層干部和一般工作人員績效考評制度，積極探索運用現(xiàn)代技術(shù)和評價手段，將考核結(jié)果與績效工資、崗位聘用、崗位調(diào)整、續(xù)聘解聘實施捆綁，探索建立監(jiān)督和問責(zé)機制，保護和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

表2 2013-2015年江蘇省蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)縣級綜合性公立醫(yī)院數(shù)據(jù)對比

4.3 精細化管理是提升經(jīng)營效率，應(yīng)對醫(yī)療改革的重要手段

精細化管理有利于醫(yī)院運行成本的管控，有利于提升員工素質(zhì)?？梢酝ㄟ^管理工具的使用、精細化項目的開展，提升干部員工的管理能力，尤其是要全面提升管理干部的綜合素質(zhì)。員工通過管理理念的轉(zhuǎn)變，可以激發(fā)工作激情，有助于醫(yī)院各項指標的實現(xiàn)。同時還有利于完善醫(yī)院管理體制建設(shè)，消滅醫(yī)院管理的死角，提升效率的同時降低運行成本。

4.4 開展專項行動計劃，推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展

縣級醫(yī)院可以設(shè)立主題年活動，如管理轉(zhuǎn)型深化、科技轉(zhuǎn)型深化、服務(wù)轉(zhuǎn)型深化等，通過結(jié)構(gòu)優(yōu)化促發(fā)展，內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)增實力，服務(wù)優(yōu)良創(chuàng)滿意來提升醫(yī)院持續(xù)發(fā)展動力?？梢酝ㄟ^開展降低平均住院日、合理用藥、耗材專項治理行動，將臨床各科室平均住院日、藥占比、輔助治療類低值醫(yī)用耗材（非植入性耗材）占比列為每月的專項考核指標，進一步降低醫(yī)院的運行成本。

4.5 建設(shè)醫(yī)院軟硬平臺，助力醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展

醫(yī)院要在平臺建設(shè)、人才培育、鼓勵創(chuàng)新等軟實力塑造上不遺余力，牢固樹立“科技興院，人才強院”的理念，營造爭先創(chuàng)優(yōu)的工作氛圍。在科技軟平臺建設(shè)上，可以借助高校平臺優(yōu)勢，建立納米醫(yī)學(xué)研究所、組織學(xué)標本庫，培養(yǎng)臨床型科研創(chuàng)新團隊，通過設(shè)立創(chuàng)新團隊資助基金，為臨床關(guān)鍵技術(shù)攻關(guān)、重大成果產(chǎn)出提供有力支撐。柔性引進學(xué)科領(lǐng)軍人物，加大政策支持力度，積極促進科技項目成果產(chǎn)出。實施以醫(yī)聯(lián)體為外生動力的外部資源配置，通過?？坡?lián)盟助推醫(yī)院快速發(fā)展。

[1]于春富,牟蔚平.陜西省縣級公立醫(yī)院改革的做法與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(8):30-33.

[2]葉 青 躍 ,楊 楊 ,程 鵬 飛 ,等 .公 立 醫(yī)院改革中存在的問題及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2014,27(12):54-56.

[3]李顯文,王楨,徐飛鴻,等.浙江省推進縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(6):404-407.

[4]劉文清,丁寶明,楊軍.“新醫(yī)改”背景下軍隊醫(yī)院經(jīng)營策略的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(8):798-800.

[5]李衛(wèi)平,黃二丹.堅持公益性,調(diào)動積極性——公立醫(yī)院改革的兩個關(guān)鍵點[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研,2009(5):5-7.