江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力現(xiàn)狀分析及模式對(duì)策研究

■ 葛建一 唐維新 陳 健 陳連生 張 琰 黃佳培 張燁明

建國(guó)以來(lái)尤其是改革開(kāi)放以來(lái)，江蘇省縣級(jí)醫(yī)院為廣大農(nóng)村居民醫(yī)療保健工作做出了重大貢獻(xiàn)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們健康需求的增長(zhǎng)，城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程的加快，縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)成為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭和中心，具有不可替代的重要作用。在醫(yī)改深入發(fā)展、決勝全面小康的新形勢(shì)下，如何把縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展好、建設(shè)好，更好地發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的作用，是應(yīng)該高度重視并認(rèn)真研究的課題。

2016年9 月,江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究中心成立了由醫(yī)院管理專(zhuān)家、縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)及專(zhuān)業(yè)研究人員20人組成的課題組，從前期資料搜集、評(píng)價(jià)體系設(shè)計(jì)、問(wèn)卷設(shè)計(jì)、實(shí)地調(diào)研、數(shù)據(jù)采集處理與分析、報(bào)告撰寫(xiě)，歷時(shí)1年4個(gè)月，組織了各種形式的討論會(huì)33場(chǎng)次，120多位相關(guān)專(zhuān)家參與論證與咨詢(xún)，取得了較好的研究成果。本課題以江蘇省53所縣級(jí)綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，對(duì)全省縣級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，并提出新的發(fā)展目標(biāo)，同時(shí)對(duì)差距和短板提出深層次的對(duì)策和解決方案，并形成可供推廣的縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力模式。

1 江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力現(xiàn)狀分析

根據(jù)調(diào)查回收的53份有效調(diào)查表資料，經(jīng)歸納分析，按照適宜技術(shù)能力、學(xué)科建設(shè)能力、拓展創(chuàng)新能力和發(fā)展保障能力4個(gè)方面調(diào)研結(jié)果分別進(jìn)行描述，圖表中的數(shù)據(jù)如無(wú)特殊說(shuō)明，均采用平均值。

1.1 適宜技術(shù)能力

1.1.1 住院病種排位。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院前10位住院病種排位的變化波動(dòng)不大，其中2013年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院居前10位的住院病種分別是腦梗死、肺炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非胰島素依賴(lài)型糖尿病、正常分娩/頭位順產(chǎn)/單胎順產(chǎn)、慢性缺血性心臟病、支氣管肺炎/小葉性肺炎、顱內(nèi)損傷、肺部感染、單胎剖宮產(chǎn)；2014年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院居前10位的住院病種分別是腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非胰島素依賴(lài)型糖尿病、肺炎、正常分娩/頭位順產(chǎn)/單胎順產(chǎn)、支氣管肺炎/小葉性肺炎、慢性缺血性心臟病、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、單胎剖宮產(chǎn)、肺部感染；2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院居前10位的住院病種分別是腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、非胰島素依賴(lài)型糖尿病、肺炎、正常分娩/頭位順產(chǎn)/單胎順產(chǎn)、支氣管肺炎/小葉性肺炎、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、惡性腫瘤術(shù)后化療、肺部感染、慢性缺血性心臟病。腦梗死、冠心病、Ⅱ型糖尿病、肺炎、支氣管肺炎/小葉性肺炎等疾病排位近3年都位居前列，前10位中呼吸系統(tǒng)疾病占4個(gè)，成為威脅廣大人群健康的重要病種，惡性腫瘤術(shù)后化療2015年首次進(jìn)入住院病種的前10位。

1.1.2 適宜技術(shù)開(kāi)展。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占有較高的比例，2015年超過(guò)40%，微創(chuàng)手術(shù)及介入手術(shù)已普遍開(kāi)展，反映了縣級(jí)醫(yī)院重視新技術(shù)的引進(jìn)與應(yīng)用，詳見(jiàn)表1。圖1表明開(kāi)展介入手術(shù)的醫(yī)院超過(guò)88.17%，其中年開(kāi)展介入手術(shù)1000例以上的醫(yī)院達(dá)24.6%。圖2反映了2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)院逐年增加，到2015年占比已達(dá)49.06%。圖3顯示2015年平均每所醫(yī)院內(nèi)窺鏡檢查12310例，有14%的醫(yī)院開(kāi)展例數(shù)超過(guò)了20 000例，反映了內(nèi)鏡新技術(shù)推廣應(yīng)用狀況良好。

表1 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院手術(shù)開(kāi)展情況分類(lèi)(%)

圖1 江蘇省縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展介入手術(shù)情況

圖2 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展日間手術(shù)的醫(yī)院占比情況

圖3 2015年內(nèi)窺鏡檢查例數(shù)開(kāi)展情況

1.2 學(xué)科建設(shè)能力狀況

1.2.1 學(xué)科平臺(tái)建設(shè)。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院各級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科總數(shù)每年都在增長(zhǎng)，2015年有48所（90.57%）縣級(jí)醫(yī)院擁有市級(jí)臨床重點(diǎn)專(zhuān)科331個(gè)，院均7個(gè)，反映了較好的學(xué)科發(fā)展水平，見(jiàn)表2。

1.2.2 學(xué)科人才隊(duì)伍。表3顯示2013-2015年江蘇省各縣級(jí)醫(yī)院的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師數(shù)及占比都呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2015年已超過(guò)30%，9.43%（5所）的醫(yī)院超過(guò)了40%，85%的醫(yī)院在20%～40%。

表4顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院本科/碩士及以上學(xué)歷醫(yī)師、本科及以上學(xué)歷護(hù)士的數(shù)量和占比逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，2015年碩士及以上學(xué)歷醫(yī)師占比為16.18%，本科及以上學(xué)歷醫(yī)師占比達(dá)到92.20%，本科及以上學(xué)歷護(hù)士占比達(dá)到了34.87%，表明醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次不斷提升，本科學(xué)歷醫(yī)師已普及，有3所醫(yī)院有博士學(xué)位的醫(yī)師超過(guò)10人。

調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科帶頭人覆蓋了50個(gè)學(xué)科，共計(jì)2282人。不同學(xué)科帶頭人在數(shù)量上存在較顯著的差異，學(xué)科帶頭人總數(shù)排在前10位的科室分別是：護(hù)理學(xué)科（一級(jí)學(xué)科）、骨科、心血管內(nèi)科、肛腸外科、婦科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、呼吸內(nèi)科、產(chǎn)科；后10位分別是：血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)科、骨代謝科、精神科、核醫(yī)學(xué)科、計(jì)劃生育科、放免科、血管外科、營(yíng)養(yǎng)科。

表5顯示，學(xué)科帶頭人中本科及以上學(xué)歷2148人，占98.22%，說(shuō)明有較好的基礎(chǔ)，但正高職稱(chēng)僅占45.27%，偏少，有碩博士學(xué)位的高級(jí)職稱(chēng)人數(shù)僅218人，占比10%，差距較大。

1.2.3 學(xué)科建設(shè)成果。表6顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院4級(jí)科研立項(xiàng)年院均7項(xiàng)，2015年有4所（9.62%）醫(yī)院有國(guó)家級(jí)科研立項(xiàng)，18所（34.62%）醫(yī)院有省級(jí)科研立項(xiàng)，38所（73.08%）醫(yī)院有地市級(jí)科研立項(xiàng)，24所（46.15%）醫(yī)院有縣級(jí)科研立項(xiàng)，表明各醫(yī)院重視并積極參與科研工作，但國(guó)家和省級(jí)立項(xiàng)較少。表7顯示，獲得省級(jí)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)的數(shù)量逐年增加，宜興市第一人民醫(yī)院2013年榮獲省級(jí)新技術(shù)引進(jìn)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，但獲獎(jiǎng)醫(yī)院范圍較少，覆蓋面不大。表8顯示，近3年來(lái)江蘇省縣級(jí)醫(yī)院獲獎(jiǎng)數(shù)量平緩，2015年有32所（60.38%）醫(yī)院獲得了市級(jí)科技成果獎(jiǎng)，26所（49.06%）醫(yī)院獲得了縣級(jí)科技成果獎(jiǎng)，獲獎(jiǎng)醫(yī)院覆蓋面還不夠大。

表2 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)情況（個(gè)）

表3 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院副高及以上醫(yī)師數(shù)量及占比

表4 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院本科/碩士及其以上學(xué)歷醫(yī)師、護(hù)士占比

表5 江蘇省縣級(jí)醫(yī)院學(xué)科帶頭人學(xué)歷及職稱(chēng)結(jié)構(gòu)分布

表6 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院科研立項(xiàng)情況

表7 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院獲省級(jí)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)數(shù)量

表8 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院科技成果獲獎(jiǎng)數(shù)量

1.3 創(chuàng)新拓展能力狀況

1.3.1 科研能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9所醫(yī)院配備了28名專(zhuān)職科研人員，院均3名，表明縣（市）級(jí)醫(yī)院已經(jīng)重視加強(qiáng)科研隊(duì)伍的建設(shè)。近3年來(lái)江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)表SCI論文數(shù)及影響因子逐年提高，見(jiàn)圖4。2015年有32所（60.38%）醫(yī)院發(fā)表了SCI完整論文，平均每篇SCI完整論文的影響因子為2.14，但尚有40%的醫(yī)院沒(méi)有發(fā)表SCI論文。表9顯示2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院獲得專(zhuān)利總數(shù)不斷增加，平均年增長(zhǎng)61.25%。

1.3.2 教育培訓(xùn)。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院平均每所醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)在70～75人，占比年均56.5%，尚有近半數(shù)住院醫(yī)師未獲規(guī)范化培訓(xùn)；平均每年接收實(shí)習(xí)醫(yī)生39人，實(shí)習(xí)護(hù)士73人；幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生（社區(qū)）總數(shù)3年年均增長(zhǎng)率為18.32%，2015年院均幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院7個(gè)。2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與培訓(xùn)情況見(jiàn)表10。

1.3.3 健康管理能力。表11所示的是2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院健康管理能力的相關(guān)內(nèi)容，已基本成為醫(yī)院的常規(guī)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，但發(fā)展不平衡。表12所示2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院省級(jí)及以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目數(shù)量逐年增加，2015年8所（15.38%）醫(yī)院開(kāi)展了國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目12項(xiàng)，20所（38.63%）醫(yī)院開(kāi)展了省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目，但尚有半數(shù)醫(yī)院未開(kāi)展。

圖4 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)表SCI論文及其影響因子總數(shù)變化

1.4 發(fā)展保障能力狀況

1.4.1 硬件設(shè)置。表13所示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院的床均建筑面積均超過(guò)國(guó)家規(guī)定的床均90平方米的標(biāo)準(zhǔn)。表14反映了2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院的床位總數(shù)逐年增加，年均增長(zhǎng)率為3.83%，2015年院均床位數(shù)為1016張，比2007年的院均558張?jiān)鲩L(zhǎng)近1倍，2015年每千人口床位達(dá)到1.16張，相較于2007年的0.62張/千人將近翻番，年均增長(zhǎng)率8.15%。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院年均固定資產(chǎn)及設(shè)備資產(chǎn)值都在不斷增長(zhǎng)，年平均增長(zhǎng)率分別為10.96%和11.67%，2015年設(shè)備資產(chǎn)值比2007增長(zhǎng)了將近2倍。設(shè)備資產(chǎn)占固定資產(chǎn)值的比重為38%。2015年有近85%的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)達(dá)到了3級(jí)及以上，其中達(dá)到4級(jí)的占20.45%，江陰市人民醫(yī)院達(dá)到了5級(jí)。

1.4.2 人力資源配置。表15所示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比年均（0.966∶1）與國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（1.2∶1）尚有較大差距，其中醫(yī)床比（0.36∶1）與國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（0.3∶1）比已達(dá)標(biāo)，護(hù)床比（0.53∶1）與國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（0.6∶1）比尚有距離。圖5反映了2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占醫(yī)院總支出的變化情況，總體呈現(xiàn)出緩慢升高的趨勢(shì)，2015年人員經(jīng)費(fèi)支出占比為26.63%，比上年增長(zhǎng)了3.35%，與國(guó)家要求尚有較大差距。

1.4.3 工作效能。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院出院病人例數(shù)和門(mén)診量逐年增長(zhǎng)，年均分別增長(zhǎng)6.2%和8.2%，2015年門(mén)診量為75.68萬(wàn)人次，院均門(mén)診20.74萬(wàn)人次，2015年平均住院日為8.8天，同期全國(guó)公立醫(yī)院平均住院日為9.8天。調(diào)查顯示，2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院藥占比穩(wěn)定下降，2015年降至40.92%，反映了醫(yī)改的成效。

表9 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院登記專(zhuān)利數(shù)量（項(xiàng)）

表10 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與培訓(xùn)情況

表11 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院健康管理能力情況（所）

表12 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育分類(lèi)情況（項(xiàng)）

表13 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院建筑院均面積情況

表14 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)放床位狀況

表15 醫(yī)院人力資源配置情況

1.5 相關(guān)要素區(qū)域狀況

圖5 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占比變化

綜上所述，從53所縣級(jí)醫(yī)院調(diào)研數(shù)據(jù)分析，江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力基礎(chǔ)較好，發(fā)展較快，走在了全國(guó)前列。硬件設(shè)施發(fā)展較快，2015年院均床位1016張，與2007年院均558張相比（指2007年江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)62所縣級(jí)醫(yī)院的調(diào)研，下同）翻了近一倍，千人床位1.16張；院均建筑面積97536 m2，床均96 m2；院均設(shè)備資產(chǎn)額17560.63萬(wàn)元，比2007年增長(zhǎng)近2倍；都已達(dá)到了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2016年印發(fā)的《縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)與推薦標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)。

2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占比42.4%，微創(chuàng)手術(shù)占比14.8%，介入手術(shù)占比5.3%，半數(shù)醫(yī)院開(kāi)展了日間手術(shù)，內(nèi)腔鏡檢查普遍開(kāi)展，反映技術(shù)建設(shè)狀況良好。有48所醫(yī)院的331個(gè)專(zhuān)科被評(píng)為所在市市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科，院均7個(gè)專(zhuān)科；院均高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的30.47%，本科以上學(xué)歷醫(yī)師占92.2%，其中碩士占13.04%，護(hù)理人員本科及以上學(xué)歷占34.87%，有半數(shù)醫(yī)院的醫(yī)師中有博士研究生；1/3的醫(yī)院有護(hù)理碩士研究生，學(xué)科帶頭人中正高職稱(chēng)占45.27%，副高占54.73%，本科以上學(xué)歷占98.22%，這些都反映學(xué)科及人才狀況良好。

深入分析江蘇省縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力要素指標(biāo)狀況，主要存在以下3個(gè)突出問(wèn)題。一是1/5左右的縣級(jí)醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)明顯滯后，發(fā)展能力較弱，尤其是蘇北地區(qū)。二是內(nèi)涵建設(shè)問(wèn)題比較突出，尤其是拓展創(chuàng)新能力差距較大，影響了發(fā)展?jié)摿Φ木奂统砷L(zhǎng)。三是人才問(wèn)題仍然是縣級(jí)醫(yī)院比較突出的矛盾和困難，這是一個(gè)深層次的有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響的問(wèn)題，必須用改革的辦法尋求對(duì)策。

圖6 2013-2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院區(qū)域執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況

圖7 2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院區(qū)域碩士學(xué)位及以上醫(yī)師占比

圖8 2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院區(qū)域院均三四級(jí)手術(shù)例數(shù)

圖9 2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院區(qū)域微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展情況

2 縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力模式及評(píng)價(jià)體系

縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力應(yīng)以適宜技術(shù)能力、學(xué)科發(fā)展能力、拓展創(chuàng)新能力、發(fā)展保障能力為主要內(nèi)容，堅(jiān)持走以適宜技術(shù)為基礎(chǔ)，以學(xué)科發(fā)展為平臺(tái)，以拓展創(chuàng)新為動(dòng)力，以保障體系為支撐的發(fā)展道路，逐步建立起適宜技術(shù)精湛、學(xué)科功能科學(xué)、拓展創(chuàng)新活躍、支撐保障有力的發(fā)展新模式。

2.1 發(fā)展適宜技術(shù)，提升診療能力

相關(guān)醫(yī)改文件明確指出縣級(jí)醫(yī)院的適宜技術(shù)是基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，要大力提升適宜技術(shù)水平及疑難重癥疾病的轉(zhuǎn)診能力?？h級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)應(yīng)制定本縣域適宜技術(shù)目錄和操作指南，并加以推廣，同時(shí)對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高適宜技術(shù)的知識(shí)和技能，實(shí)現(xiàn)90%的病人在縣域內(nèi)診療的目標(biāo)。

2.2 適應(yīng)健康需求，完善學(xué)科內(nèi)涵

縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科如何設(shè)置？主要依據(jù)是縣域居民的健康需求，原則是進(jìn)一步完善適宜診療技術(shù)，要體現(xiàn)3個(gè)結(jié)合，專(zhuān)（科）與普（科）結(jié)合，防（預(yù)防保健）治（診療）結(jié)合，上（縣級(jí)）下（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）結(jié)合，學(xué)科結(jié)構(gòu)除了設(shè)置傳統(tǒng)的內(nèi)、外、婦、兒科及必要的專(zhuān)科之外，還應(yīng)增設(shè)全科醫(yī)學(xué)科和健康管理科，實(shí)現(xiàn)與基層及預(yù)防的有效對(duì)接。全科醫(yī)學(xué)科對(duì)內(nèi)可在門(mén)診實(shí)行初診篩選，必要時(shí)轉(zhuǎn)專(zhuān)科診療或住院治療，對(duì)下可加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的培訓(xùn)指導(dǎo)；健康管理科一方面對(duì)住院病人實(shí)行疾病管理和出院后服務(wù)，對(duì)社會(huì)可開(kāi)展健康體檢和健康科普宣傳教育。

圖10 2015年江蘇省縣級(jí)醫(yī)院區(qū)域院均發(fā)表論文及申請(qǐng)專(zhuān)利情況

2.3 功能定位轉(zhuǎn)型，激活創(chuàng)新動(dòng)力

按照“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”的要求和縣級(jí)醫(yī)院是縣域衛(wèi)生服務(wù)體系的中心和龍頭的定位，縣級(jí)醫(yī)院的功能應(yīng)由傳統(tǒng)的診療型向健康型轉(zhuǎn)變。首先要拓展適宜技術(shù)，不僅要精通診療還應(yīng)掌握預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、全科醫(yī)學(xué)，健康管理等知識(shí)和技能；其次要加強(qiáng)與預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的融合，共同保護(hù)居民的健康，履行好中心的職責(zé)；第三要學(xué)會(huì)科普、健康教育、醫(yī)患溝通的方法和技巧，促進(jìn)廣大醫(yī)務(wù)工作者在新形勢(shì)下知識(shí)和能力的自我完善。

2.4 完善支撐體系，促進(jìn)健康發(fā)展

要使發(fā)展能力的要素落實(shí)到實(shí)處，必須建立系統(tǒng)而有力的支撐體系。要重視能力建設(shè)，要有長(zhǎng)遠(yuǎn)可行的規(guī)劃和目標(biāo)；要加大對(duì)發(fā)展能力建設(shè)的投入，保證各項(xiàng)設(shè)施、設(shè)備及相關(guān)必備條件到位；要加強(qiáng)發(fā)展能力的要素管理，整合資源，提高效率降低成本；要建立有效的運(yùn)行評(píng)價(jià)機(jī)制，保障發(fā)展能力建設(shè)工作持續(xù)健康發(fā)展。

本課題組研究擬定的“縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系”，可對(duì)發(fā)展能力適時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷完善和提高，見(jiàn)表16。

1)過(guò)萬(wàn)學(xué)生的高校很多，學(xué)生的第二課堂事務(wù)信息量大,且涉及多個(gè)部門(mén)和人員，對(duì)各個(gè)學(xué)院、部門(mén)之間的信息交流與協(xié)同工作要求很高；

3 縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力對(duì)策思考

3.1 加強(qiáng)技術(shù)人才建設(shè)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院有不同的特點(diǎn)和個(gè)性，既是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中心和龍頭，也是二次轉(zhuǎn)診醫(yī)院，它有相對(duì)固定的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，面對(duì)快速增長(zhǎng)的農(nóng)村居民醫(yī)療保健需求，縣級(jí)醫(yī)院具有不可替代的重要地位和作用。

3.1.1 搭建規(guī)范開(kāi)放的技術(shù)發(fā)展平臺(tái)。縣級(jí)醫(yī)院的技術(shù)發(fā)展定位是常見(jiàn)病、多發(fā)病以及危重急癥搶救，接收基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病人，轉(zhuǎn)出疑難重癥病人，這就是縣級(jí)醫(yī)院的適宜技術(shù)。對(duì)縣域適宜技術(shù)及相應(yīng)病種目錄，要實(shí)行分類(lèi)管理，對(duì)適宜技術(shù)應(yīng)大力發(fā)展并精益求精，對(duì)發(fā)病人數(shù)少、技術(shù)難度大、成本高的高精尖技術(shù)應(yīng)該予以控制，把資源用在刀刃上。按照健康中國(guó)的新要求，醫(yī)院的功能應(yīng)逐步由診療型向健康型轉(zhuǎn)變，縣級(jí)醫(yī)院面對(duì)相對(duì)固定的服務(wù)人群，有條件主動(dòng)探索，以全科醫(yī)學(xué)和健康管理為切入點(diǎn)，拓展其知識(shí)和技能，建設(shè)健康型的縣級(jí)醫(yī)院，在專(zhuān)科設(shè)置上應(yīng)以滿(mǎn)足適宜技術(shù)要求，發(fā)揮人才作用為原則，分科不宜過(guò)細(xì)，不宜照搬城市醫(yī)院的科室結(jié)構(gòu)。

3.1.2 著力加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。人才隊(duì)伍是醫(yī)院發(fā)展能力的核心要素，也是最大的難點(diǎn)和短板，縣級(jí)醫(yī)院人才進(jìn)不來(lái)、留不住、用不好的問(wèn)題已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，其主要原因與大環(huán)境有關(guān)。要改變這種情況，必須在政策上下功夫，主要有兩個(gè)方面，一是要給人才設(shè)置好業(yè)務(wù)成長(zhǎng)的良好路徑，并落實(shí)在職稱(chēng)評(píng)定、學(xué)術(shù)地位，國(guó)內(nèi)外學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)等方面。二是要有尊嚴(yán)的待遇，既要有與城市醫(yī)院同崗?fù)甑男匠?，也要有受尊敬的榮譽(yù)和社會(huì)地位。要形成一種輿論與共識(shí)，縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院的人才各有所長(zhǎng)、相互不能替代，不存在高低貴賤之分。

3.1.3 繼續(xù)加強(qiáng)城市支援農(nóng)村。要改變縣級(jí)醫(yī)院人才短缺的突出矛盾，主要靠挖掘內(nèi)部潛能，但也需要借助外力的支持。要發(fā)揮政治優(yōu)勢(shì)，組織城市醫(yī)院對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院，關(guān)鍵是技術(shù)和人才的支持，要繼續(xù)鼓勵(lì)和激勵(lì)城市醫(yī)院的人才到縣級(jí)醫(yī)院工作或任職，要充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)城市醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院適時(shí)的技術(shù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)。

3.2 改革縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的中心和龍頭作用

3.2.1 實(shí)行縣鄉(xiāng)村一體化管理體制。這是一項(xiàng)縣域的重大改革，有利于提升資源利用效率，加強(qiáng)基層能力建設(shè)，緩解人才緊缺的矛盾。改革后公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員由縣級(jí)統(tǒng)一管理，單位聘用并實(shí)施績(jī)效考核；資產(chǎn)由縣級(jí)統(tǒng)一投資，單位管理，統(tǒng)籌使用；鄉(xiāng)村成立農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）履行農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生職能。這是一個(gè)體制架構(gòu)平臺(tái)，將會(huì)大大提升服務(wù)體系的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性，大大提升服務(wù)體系的水平和能力，尤其對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一個(gè)很大的支持。

3.2.2 成立以縣級(jí)醫(yī)院為核心的醫(yī)院集團(tuán)。包括縣鄉(xiāng)兩級(jí)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各鄉(xiāng)衛(wèi)生院增掛縣級(jí)醫(yī)院分院的牌子，分院由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌管理。這項(xiàng)改革的核心是充分發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的中心和龍頭作用，促進(jìn)縣域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，也促進(jìn)上下互動(dòng)、人才交流、促進(jìn)功能定位的逐步轉(zhuǎn)變。

3.2.3 大力推進(jìn)分級(jí)診療。建立縣鄉(xiāng)之間基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)，急慢分治的合理就醫(yī)秩序，健全治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)鏈，完善多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體，大力推進(jìn)慢病防、治、管整體融合發(fā)展，建立不同層級(jí)、不同舉辦主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，各盡所能，方便病人，節(jié)約成本。

3.3 健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造良好環(huán)境

3.3.1 健全權(quán)責(zé)明晰、管理科學(xué)、制度完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。形成維護(hù)公益性，調(diào)動(dòng)積極性，發(fā)展可持續(xù)的新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，是推動(dòng)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化的制度保障，也是醫(yī)院發(fā)展能力提升的制度保障。

3.3.2 完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院安心服務(wù)。健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，就是要實(shí)行管辦分開(kāi)，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，政府履行好出資人職能，院長(zhǎng)履行好管理者職能，關(guān)鍵是在補(bǔ)償機(jī)制上要有明確的政策和可操作的運(yùn)行方法，把補(bǔ)償機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)都落到實(shí)處，做到財(cái)政補(bǔ)助到位，價(jià)格調(diào)整到位，保障收支平衡，發(fā)展有后勁，醫(yī)院不再為錢(qián)發(fā)愁，心無(wú)旁騖為病人服務(wù)，真正體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，為加快提升醫(yī)院發(fā)展能力奠定基礎(chǔ)，創(chuàng)造條件。

表16 縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3.3.3 落實(shí)醫(yī)院管理自主權(quán)，讓醫(yī)院有權(quán)管理。醫(yī)院及院長(zhǎng)現(xiàn)在的管理權(quán)有的缺位也有越位，在規(guī)范產(chǎn)權(quán)人和管理者的職責(zé)之后，要大力支持院長(zhǎng)行使明確授予的管理自主權(quán)，大膽加強(qiáng)醫(yī)院管理，運(yùn)用業(yè)務(wù)、人事、財(cái)務(wù)、機(jī)構(gòu)設(shè)置等權(quán)力，提高工作效率，保障患者安全，培育醫(yī)院發(fā)展?jié)撃埽Ｕ厢t(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

[1]趙霞,陳家應(yīng),林盛.醫(yī)院打造品牌學(xué)科的策略與實(shí)踐[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,35(11):1385-1388.

[2]蘇均平,姜北. 學(xué)科與學(xué)科建設(shè)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2014.

[3]沈曉明.教改醫(yī)改互動(dòng) 規(guī)范化培訓(xùn)與專(zhuān)業(yè)化教育銜接[J].中國(guó)高等教育,2012(2):9-11.

[4]何小群,楊堅(jiān),苗豫東,等.縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生人力資源的構(gòu)成與分布特征研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2017,37(3):52-54.

[5]雷紅力,孫波,陳秋雯.張江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10年住院病種變化分析[J].上海醫(yī)藥,2014,35(14): 54-55.

[6]施萍,楊瑾.沈陽(yáng)太原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006-2008年住院病種分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010, 13(6):628-629.

[7]方玉婷.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)及其發(fā)展和挑戰(zhàn)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,19(1):78-81.

[8]龔放,何蕓芳,謝波,等.綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的定位與發(fā)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(22):3154-3155,3161.

[9]馬曉,彭迎春,楊佳,等.衛(wèi)生人力資源對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(8):59-61.

[10]丁娜爾,陸曉芬,任建萍. 浙江省縣級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置公平性研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(6):51-53.

[11]胡偉萍,沈堂彪,倪榮,等. 浙江省衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(5):42-44.