介入栓塞治療良性前列腺增生145例臨床療效分析

劉 紅

（四川省宣漢縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 達(dá)州 635150）

前列腺增生是一種常見的生殖泌尿系統(tǒng)疾病，老年男性發(fā)病率為30% ～50%，我國(guó)因人口老齡化，發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1]。前列腺增生危害較大，與泌尿系結(jié)石、膀胱結(jié)石等疾病關(guān)系密切，還損害男性性功能，主要表現(xiàn)為下尿路癥狀，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降[2]。臨床治療前列腺增生的方式主要有藥物、內(nèi)鏡手術(shù)、開放手術(shù)及栓塞術(shù)。但藥物治療療效有限，無法有效地降低前列腺體積，復(fù)發(fā)率高，且5α-還原酶等藥物會(huì)引起勃起功能障礙、性欲減低、射精異常；手術(shù)治療有創(chuàng)傷性，也可能導(dǎo)致性功能下降[3-4]。栓塞術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，幾乎不會(huì)引起結(jié)構(gòu)組織異常改變，理論上能阻斷血流，導(dǎo)致增生前列腺萎縮，但療效有待商榷。本研究中采用介入栓塞治療良性前列腺增生（BPH），探討了手術(shù)對(duì)性功能、下尿路癥狀的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：老年男性患者；尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難等下尿路癥狀；經(jīng)肛查，國(guó)際前列腺炎癥狀評(píng)分（IPSS）及尿動(dòng)力學(xué)檢查等資料診斷為BPH[5]；藥物保守治療6個(gè)月療效不明顯；或急性尿路梗阻癥狀，或拒絕采用手術(shù)治療、無法耐受；由同一術(shù)者行雙側(cè)前列腺動(dòng)脈介入栓塞治療術(shù)；臨床資料完整；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理檢查為前列腺癌，合并有糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、精神心理障礙；盆腔手術(shù)史、脊柱外傷史；入院前3個(gè)月內(nèi)使用過相關(guān)影響性功能的藥物；未獲得隨訪，拒絕參與本研究。

病例選擇與分組：選擇我院2014年7月至2016年7月收治的 BPH患者 145例，年齡 40～87歲，平均（70.4 ±5.6）歲；病程 3 個(gè)月至 16 年，平均（2.6 ±0.6）年；平 均 前 列 腺 體 積 （50.5±6.1）mL；國(guó) 際 勃 起 功 能（IIEF-5）評(píng)分(5.8 ± 6.2)分；IPSS(22.5 ± 3.8)分；生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）＞3分。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：部分患者行前列腺非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)檢查，明確前列腺供血?jiǎng)用}的走行，了解是否存在硬化迂曲；術(shù)前2周停用前列腺藥物；術(shù)前2 d和10 d，使用奧美拉唑腸溶膠囊（太極集團(tuán)重慶涪陵制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20093560，規(guī)格為每粒 20 mg），1日1次，每次20 mg，聯(lián)用抗生素抗炎治療。手術(shù)當(dāng)日晨起，再次使用以上藥物。

手術(shù)方法：常規(guī)陰部備皮，插入尿管，球囊注入對(duì)比劑，局部麻醉下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，X線監(jiān)視下插入F4-5Cobra導(dǎo)管，進(jìn)入雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈造影，將機(jī)頭調(diào)整為同側(cè)斜位35°，頭側(cè)10°造影，顯示PROVISO影像，導(dǎo)絲、微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入前列腺主供血管，造影證實(shí)，將聚乙烯醇顆粒栓塞劑[PVA，杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2010第3770429號(hào)]1 mL加入0.9%氯化鈉注射液與對(duì)比劑溶液，以3 mL注射器經(jīng)微導(dǎo)管注射，透射下檢查血流，當(dāng)前列腺血管創(chuàng)床不顯影，顯示栓塞完成，采用成襻法，微導(dǎo)管插管，同法栓塞左側(cè)。撤除導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，按壓穿刺部位，繃帶包扎。術(shù)后8 h，靜脈輸注止痛、抗炎藥物，并聯(lián)用抗生素、抑酸藥物。其中，34例患者多次栓塞，其中2次31例，3次3例。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較術(shù)前、術(shù)后 6個(gè)月 IPSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）、男性性功能評(píng)價(jià)表（BMSFI）評(píng)分、前列腺液白細(xì)胞（WBC），不良反應(yīng)發(fā)生情況[3]。BMSFI主觀問卷調(diào)查包括性沖動(dòng)、陰莖勃起、問題評(píng)估、總體滿意度、射精等項(xiàng)目[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。治療期間，患者均未出現(xiàn)腰痛等不良反應(yīng)。

表1 手術(shù)治療前后臨床各指標(biāo)比較（±s,n=145）

表1 手術(shù)治療前后臨床各指標(biāo)比較（±s,n=145）

注：與術(shù)前相比， P＜0.05。下表同。Qmax為最大尿流率。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月I P S S 2 2.5 ± 3.8 1 3.3 ± 5.1 N I H-C P S I 2 8.0 ± 3.5 1 2.3 ± 5.1前列腺液 W B C（1 0 9／L）1 4.3 ± 2.6 5.6 ± 2.1 Q max（m L ／s）7.3 ± 1.4 1 5.3 ± 5.1

表2 手術(shù)前后BMSFI主觀問卷評(píng)分比較（±s，分，n=145）

表2 手術(shù)前后BMSFI主觀問卷評(píng)分比較（±s，分，n=145）

時(shí)間術(shù)前術(shù)后6個(gè)月性沖動(dòng)4.0 9 ± 0.5 6.1 1 ± 0.6陰莖勃起6.8 0 ± 1.0 1 0.6 ± 0.8關(guān)注度6.1 8 ± 0.4 9.2 1 ± 0.5射精5.1 2 ± 0.5 7.3 0 ± 0.6總體滿意度2.0 1 ± 0.4 3.5 0 ± 0.4

3 討論

3.1 動(dòng)脈介入栓塞可有效改善尿流動(dòng)力、減輕炎癥

有研究顯示，雙側(cè)栓塞療效優(yōu)于單側(cè)[6]。本研究結(jié)果顯示，栓塞術(shù)治療BPH療效肯定，均采用雙側(cè)栓塞。治療 6個(gè)月后，患者的 IPSS，NIH-CPSI，前列腺液WBC，Qmax均顯著改善，提示栓塞可有效改善尿流動(dòng)力、減輕炎癥。多數(shù)研究顯示，栓塞術(shù)治療BPH對(duì)炎癥、Qmax的改善效果較好，但缺乏與其他手術(shù)治療方法的對(duì)比研究[7-9]。一項(xiàng)Meta分析研究了經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)與傳統(tǒng)單極電切術(shù)治療前列腺增生癥的療效，結(jié)果顯示兩組患者IPSS下降10～20分；另一項(xiàng)Meta分析提示，經(jīng)尿道選擇性120 W綠激光前列腺汽化術(shù)治療良性前列腺增生，術(shù)后IPSS，Qmax分別上升10～13分，6.0 ～ 8.0 mL ／s[10-11]，改善效果與本研究結(jié)果相近，提示在改善IPSS評(píng)分方面栓塞治療的效果并不遜于電切除術(shù)[9]。同時(shí)考慮到栓塞治療的微創(chuàng)特性，接受率更高，更適合推廣使用。

3.2 動(dòng)脈介入栓塞增效措施

從解剖學(xué)的角度來看，采用栓塞治療盡管可有效降低前列腺增生的體積，但可能因出血缺血壞死導(dǎo)致纖維結(jié)節(jié)出現(xiàn)，前列腺體積無法持續(xù)下降。國(guó)外一項(xiàng)報(bào)道顯示，栓塞術(shù)早期前列腺體積會(huì)明顯減少，但隨著時(shí)間的推移，前列腺體積會(huì)輕微上升[12]，但對(duì)癥狀的改善可能并不顯著，通過用藥等輔助治療可以克服。本研究中，有111例患者行1次栓塞，栓塞效果理想。有報(bào)道顯示，多次栓塞可增進(jìn)療效，可嘗試開展，使患者獲益。本次研究中未見失敗者。而失敗主要與血管變異有關(guān)，提高造影技術(shù)水平，是降低失敗風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵[13]。

3.3 動(dòng)脈介入栓塞對(duì)性功能的影響與優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，BMSFI主觀問卷中性沖動(dòng)、陰莖勃起、性功能問題關(guān)注度、射精、總體滿意度均高于治療前（P＜0.05），各維度評(píng)分均顯著上升，與其他研究結(jié)果基本相同[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為，前列腺體積的縮小對(duì)性功能有顯著影響，可見栓塞治療能有效地改善性功能[16]。此外，考慮到本研究所采用的量表為BMSFI主觀問卷評(píng)分，性功能的主觀意見影響因素較多，有報(bào)道顯示，抑郁是性沖動(dòng)下降的主要危險(xiǎn)因素，栓塞治療改善下尿路癥狀、前列腺炎癥狀有助于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，從而增強(qiáng)性沖動(dòng)，減少性生活問題[17]。相較于前列腺切除手術(shù)，栓塞治療不會(huì)引起性功能障礙，如勃起功能障礙、射精障礙相關(guān)并發(fā)癥，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，適合增生體積較小患者。

3.4 動(dòng)脈介入栓塞的缺陷與技術(shù)管理

栓塞治療也存在不良反應(yīng)與并發(fā)癥，如血管穿孔、內(nèi)膜撕裂等并發(fā)癥，與操作不當(dāng)有關(guān)[18]，盡管本研究未見。主要對(duì)策：重視技術(shù)管理，提高造影技術(shù)水平，避免誤栓塞，如大劑量透視、準(zhǔn)直器下造影減少放射損傷，醫(yī)師需要認(rèn)知鑒別靶動(dòng)脈與非靶點(diǎn)動(dòng)脈，精細(xì)操作，不勉強(qiáng)操作，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；做好術(shù)中搶救準(zhǔn)備，備足搶救藥械，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱出血等并發(fā)癥，需立即停止手術(shù)進(jìn)行搶救，必要時(shí)進(jìn)行中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的血尿、大便帶血、尿道灼燒、肛門灼燒感等，無需過分擔(dān)憂，常規(guī)使用抗炎藥物，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。本組對(duì)象術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥物，未見不良反應(yīng)。

3.5 不足

因隨訪時(shí)間有限，未能分析栓塞治療對(duì)良性BPH患者12個(gè)月后遠(yuǎn)期預(yù)后影響。在以后的研究中，需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，分析栓塞治療對(duì)遠(yuǎn)期前列腺體積、下尿路癥狀、性功能的影響，以及對(duì)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病如膀胱結(jié)石的影響，綜合評(píng)價(jià)栓塞治療療效。

綜上所述，前列腺動(dòng)脈介入栓塞治療BPH可有效改善性功能，減輕下尿路癥狀，提升生活質(zhì)量，同時(shí)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，雙側(cè)栓塞、多次栓塞可增進(jìn)療效。

[1]那彥群，孫 光.中國(guó)泌尿外科學(xué)疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1-3.

[2]柯孟婷，孫家忠，李 楊.代謝綜合征與前列腺增生相關(guān)性的 Meta 分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21(1)：42-46.

[3]周 亮，韓子華.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)對(duì)前列腺增生患者尿道狹窄及性功能的影響研究[J].中國(guó)性科學(xué)，2014，23(5)：11-14.

[4]胡 雷，傅全勝，陳 棟，等.選擇性 -受體阻滯劑治療良性前列腺增生癥下尿路癥狀對(duì)男性射精功能影響的meta分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35(6)：941-949.

[5]Bilhim T，Pisco J，Rio Tinto H，et al.Unilateral versus bilateral prostatic arterial embolization for lower urinary tract symptoms in patients with prostate enlargement[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2013，36(2)：403-411.

[6]林寶東.等離子前列腺電切術(shù)和剜除術(shù)治療前列腺增生癥術(shù)后尿失禁發(fā)生的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，12（10）：33-34.

[8]嚴(yán) 兵.經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)在前列腺增生患者中的應(yīng)用效果及對(duì)性功能的影響研究[J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，35(5)：345-347.

[9]鄭 斌.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療71例高危前列腺增生癥的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(11)：1319-1320.

[10]杜依青，米白冰，王 玨，等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)與傳統(tǒng)單極電切術(shù)治療前列腺增生癥比較的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(7)：456-461.

[11]丁 茂，粘燁琦，胡善彪，等.經(jīng)尿道選擇性120 W綠激光前列腺汽化術(shù)治療良性前列腺增生療效和安全性的Meta分析[J].中華男科學(xué)雜志，2015，21(7)：646-654.

[12]Carnevalc FC，Antunes AA.Prostatic artery embolization for enlarged prostates due to benign prostatic hyperplasia.How I do it[J].Cardiovasc Intcrvent Radial，2013，36(6)：1452-1463.

[13]鄧 健，韓耕宇，許衛(wèi)國(guó)，等.前列腺動(dòng)脈介入栓塞治療前列腺增生癥的臨床評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(1)：60-62.

[14]Camera-Lopes G，Mattedi R，Antunes AA，et al.The histology of prostate tissue following prostatic artery embolization for the treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Int Braz J Urol，2013，39（26）：222-227.

[15]Carncvalc FC，da Motta-Lcal-Filho JM，Antuncs AA，et al.Quality of lifc and clinical symptom improvement support prostatic artery cmbolization for patients with acute urinary retention caused by benign prostatic hypcrplasia[J].J Vase Intcrv Radiol，2013，24(2)：535-542.

[16]Bilhim T，Pisco J，Tinto HR，et al.Unilateral versus bilateral prostatic arterial cmbolization for lower urinary tract symptoms in patients with prostate enlargement[J].Cardiovasc Intcrvcnt Radial，2013，36（12）：403-411.

[17]劉聯(lián)琦，周 平，郝軍鋒，等.男性抑郁癥患者藥物治療前后性功能情況調(diào)查[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2013，40(2)：65-68.

[18]施海彬，周春高，劉 圣，等.前列腺動(dòng)脈栓塞治療良性前列腺增生[J].透析與人工器官，2016，27(4)：8-12.