醫(yī)院2012年至2016年保肝藥物臨床應(yīng)用分析

陳安妮，孫慧慧，王 慧，李 洋，方莎莎，王琳召，張國(guó)慶

（上海東方肝膽外科醫(yī)院藥材科，上海 200438）

肝臟不僅參與能量的儲(chǔ)存及多種物質(zhì)的合成與分解代謝，包括糖代謝、蛋白質(zhì)代謝、脂肪代謝等，也參與人體代謝產(chǎn)生的毒素、藥物分解代謝產(chǎn)物的解毒過(guò)程[1]。同時(shí)，肝臟作為“物質(zhì)代謝中樞”，也是各種致病因子或疾病經(jīng)常侵襲的器官，如藥物、病毒、酒精、異常代謝等均可對(duì)肝臟造成損害[2]。保肝藥物是指具有肝臟保護(hù)功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、增強(qiáng)肝臟解毒功能、提高機(jī)體免疫力等功效的一系列藥物[2]。本研究中回顧性分析我院2012年至2016年保肝藥物的應(yīng)用情況，旨在了解我院保肝藥物臨床應(yīng)用的合理性及分析發(fā)展趨勢(shì)，為臨床合理應(yīng)用保肝藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)，提取醫(yī)院2012年至2016年保肝藥物的應(yīng)用信息，包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、藥品金額等。

1.2 方法

運(yùn)用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）分析方法。以2015年版《中國(guó)藥典》規(guī)定的劑量為準(zhǔn)，藥典未收載的藥品依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》規(guī)定和藥品說(shuō)明書，并結(jié)合我院臨床實(shí)際使用情況，確定各保肝藥物DDD值。用藥頻度（DDDs）=藥品年消耗總量／該藥品DDD值。DDDs越大，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性越大。限定日費(fèi)用（DDC）=藥品總金額 ／該藥 DDDs，表示患者應(yīng)用該種藥物的平均日費(fèi)用，代表藥物總體價(jià)格水平。將藥品總金額與DDDs值進(jìn)行排序，并計(jì)算藥品銷售金額排序與DDDs排序的比值，可反映藥品銷售與用藥人數(shù)是否同步。比值接近1.0時(shí)，表明同步性良好；比值大于1.0，表明該藥品使用頻率高而價(jià)格相對(duì)偏低；比值小于1.0，表明該藥品使用頻率低而價(jià)格相對(duì)偏高。

2 結(jié)果與分析

2.1 中西藥保肝藥品的銷售金額構(gòu)成及動(dòng)態(tài)變化

我院2012年至2014年保肝藥物銷售金額呈上升趨勢(shì)，但從2015年開(kāi)始呈負(fù)增長(zhǎng)，尤其是2016年負(fù)增長(zhǎng)比例達(dá)25.98%，但保肝藥物應(yīng)用比例一直維持在14%左右。我院保肝藥物選擇以西藥為主，占比接近90%。詳見(jiàn)表1。

2.2 不同劑型保肝藥物使用情況分析

我院常用保肝藥物26種，其中口服劑型16種，注射劑型10種。我院保肝藥物選擇以口服劑型為主，占60%左右；注射劑的藥品金額占全部保肝藥物金額的60%。詳見(jiàn)表2和表3。

表1 2012年至2016年中西藥保肝藥物銷售金額及增長(zhǎng)情況

表2 2012年至2016年不同劑型保肝藥物DDDs及構(gòu)成比

表3 2012年至2016年不同劑型保肝藥物藥品銷售金額及構(gòu)成比

2.3 各種保肝藥物銷售金額、DDDs、DDC及排序

由表4可知，我院2012年至2016年銷售金額前10名的保肝藥物變化不大，其中9種保肝藥物長(zhǎng)期保持前10名，異甘草酸鎂注射液的銷售金額均位居榜首。銷售金額排名前10名的保肝藥物中有8種藥物位居DDDs排序前10名，其中谷胱甘肽注射劑及片劑長(zhǎng)期居前3位，異甘草酸鎂注射液、門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、苦黃注射液、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素的DDC居高不下，尤其是門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液、異甘草酸鎂注射液。門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液排序比在0.4上下波動(dòng)，異甘草酸鎂注射液排序比在0.3上下波動(dòng)，提示這2個(gè)藥物價(jià)格可能相對(duì)偏高?？帱S注射液、苦參素注射液排序比有逐漸上升趨勢(shì)，分別從 0.56和 0.82上升至0.82和1.00；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、肝安膠囊、當(dāng)飛利肝寧膠囊排序比則呈下降趨勢(shì)；谷胱甘肽片排序比則維持在2.0左右；其余藥物排序比均較接近1.0，提示同步性良好。

3 討論

3.1 保肝藥物品種及劑型分析

由表1可見(jiàn)，我院保肝藥物選擇以西藥為主。我院是一所肝膽?？漆t(yī)院，缺少中醫(yī)辨證的相關(guān)學(xué)科，因此保肝藥物的應(yīng)用以西藥為主、中成藥為輔的特征符合本院的特點(diǎn)。表2和表3顯示，保肝藥物以口服藥物為主?？诜┬蛢r(jià)格便宜、使用方便、療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)較少，適合患者長(zhǎng)期服用；注射劑型起效快、無(wú)首過(guò)效應(yīng)，適合不能口服或吞咽困難的患者，但使用不方便，且價(jià)格較高，不適合長(zhǎng)期用藥。這與國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部等7部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2015〕918號(hào))文件精神有關(guān)，導(dǎo)致用藥比例不變，而藥品金額出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，特別是2016年逐步取消藥品加成后，保肝藥物負(fù)增長(zhǎng)率為25.98%。

3.2 保肝藥物同步性分析

多數(shù)肝臟損傷常伴有炎性反應(yīng)，肝纖維化、肝硬化、肝衰竭及癌變是最常見(jiàn)的肝病進(jìn)展形式及轉(zhuǎn)歸。因此，對(duì)于不同病因的肝病，均需充分了解其與炎癥的關(guān)聯(lián)，并進(jìn)行針對(duì)性治療，以延緩疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。2014年《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》推薦意見(jiàn)6[3]提出：對(duì)于肝臟炎癥，無(wú)論是否存在有效的病因療法，均應(yīng)考慮實(shí)施抗炎保肝治療。對(duì)于缺乏有效病因治療或暫不能進(jìn)行病因治療的部分患者，更應(yīng)考慮抗炎保肝治療。保肝藥物種類繁多，其分類尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但根據(jù)藥理學(xué)機(jī)制常用的保肝藥大致可分為抗炎類、促肝細(xì)胞再生類、解毒類、抗氧化類、利膽類等[4]。

表 4 2012年至2016年保肝藥物銷售金額（萬(wàn)元）、DDDs（萬(wàn)次）、DDC（元）及排序

抗炎類保肝藥物：具有抗炎、抗氧化等作用[5]，其中甘草酸制劑是其代表藥物，具有類似糖皮質(zhì)激素的非特異性抗炎作用，而無(wú)抑制免疫功能的不良反應(yīng)。多項(xiàng)臨床研究表明，甘草酸類制劑對(duì)各種類型肝損傷均有較好的保肝作用[6]。異甘草酸鎂注射液、復(fù)方甘草酸苷片、甘草酸二銨腸溶膠囊均屬甘草酸類制劑，其中異甘草酸鎂注射液連續(xù)5年位居保肝藥品銷售金額首位，日均費(fèi)用約為80元，但排序比約為0.3，說(shuō)明該藥品同步性較差；復(fù)方甘草酸苷片與甘草酸二銨腸溶膠囊的銷售金額在10名上下波動(dòng)，日均費(fèi)用維持在15元以下，排序比均大于1.0，說(shuō)明該藥品價(jià)格偏低而使用頻率較高，具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

促肝細(xì)胞再生類藥物：代表藥物為多烯磷脂酰膽堿與促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。多烯磷脂酰膽堿是大豆提取物，可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，緩解脂肪肝病變或壞死；降低過(guò)氧化氫生成量，降低脂質(zhì)過(guò)氧化，減少肝細(xì)胞受損程度；阻礙膠原、結(jié)締組織的產(chǎn)生，防治肝纖維化；增強(qiáng)谷胱甘肽、過(guò)氧化氫酶活性，保護(hù)肝細(xì)胞[7]。多烯磷脂酰膽堿注射劑銷售金額、DDDs維持在前10名，日均費(fèi)用約為48元，2012年至2015年排序比小于1.0，說(shuō)明該藥品使用頻率低而價(jià)格相對(duì)較高；2016年排序比為1.2，考慮降低藥品加成后，該藥使用頻率增加而價(jià)格相對(duì)降低；多烯磷脂酰膽堿膠囊排序比接近1.0，說(shuō)明其使用頻率與價(jià)格同步性較好。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素作用于肝細(xì)胞膜上的受體，能促進(jìn)細(xì)胞增殖，保護(hù)肝細(xì)胞，可發(fā)揮抗纖維化作用，促進(jìn)肝細(xì)胞再生等途徑[8]。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素銷售金額與 DDDs排名相對(duì)穩(wěn)定，排序比小于1.0，且逐年降低，說(shuō)明促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素價(jià)格較高，而使用頻率持續(xù)降低。

解毒類藥物：谷胱甘肽是解毒類保肝藥物的代表藥物。谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成的低分子多肽，可激活多種酶，促進(jìn)脂肪、糖、蛋白質(zhì)代謝，具有清除體內(nèi)氧自由基、抗氧化、解毒等重要的生理功能[9-10]。谷胱甘肽片劑及注射劑銷售金額及DDDs連續(xù)5年穩(wěn)居前5名。注射用還原型谷胱甘肽排序比2012年至2014年均保持在 1.0，而 2015年至 2016年則大于1.0，說(shuō)明該藥使用頻率高，而金額較低，因而受到廣大臨床醫(yī)師的青睞。谷胱肽片排序比遠(yuǎn)大于1.0，說(shuō)明該藥品得到廣大臨床醫(yī)師及患者的認(rèn)可，具有較好的社會(huì)效益。

抗氧化類藥物：雙環(huán)醇、益肝靈等屬抗氧化類保肝藥物，其中雙環(huán)醇可抑制多個(gè)炎性調(diào)控因子，清除氧自由基，減輕炎癥損傷，抑制肝細(xì)胞凋亡，穩(wěn)定肝細(xì)胞膜[11-12]，可用于多種原因引起的肝損傷，包括病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝硬化等。雙環(huán)醇的銷售金額在第8位上下波動(dòng)，而DDDs波動(dòng)較大，排序比則逐年增高，說(shuō)明臨床對(duì)該藥的選擇意愿越來(lái)越強(qiáng)，社會(huì)效益遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)效益。益肝靈又名水飛薊素，可保護(hù)細(xì)胞膜完整性，促進(jìn)RNA和蛋白質(zhì)合成，提高肝臟代謝及抗氧化能力[13]。益肝靈片的銷售金額及DDDs排名均較靠后，5年排序比均大于1.0，說(shuō)明其同步性較差。

利膽類藥物：代表藥物為注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和熊去氧膽酸膠囊。腺苷蛋氨酸是人體組織和體液中普遍存在的一種生理活性分子，參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)，在肝內(nèi)通過(guò)使質(zhì)膜磷脂甲基化而調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動(dòng)性，而且通過(guò)轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)可以促進(jìn)解毒過(guò)程中硫化產(chǎn)物的合成[14]。熊去氧膽酸通過(guò)抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，從而降低膽汁中膽固醇的飽和度，可能是由于膽固醇的分散和液體晶體的形成，而使膽固醇結(jié)石逐漸溶解[15]。兩藥銷售金額及DDDs均位于前10名，丁二磺酸腺苷蛋氨酸的排序比遠(yuǎn)小于1.0，而熊去氧膽酸膠囊除2012年外均大于1.0，考慮與丁二磺酸腺苷蛋氨酸的價(jià)格較高有關(guān)。

3.3 DDC 分析

DDC超過(guò)50元的藥物有門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、異甘草酸鎂注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、苦黃注射液、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素，其中門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸每日費(fèi)用均在100元以上，遠(yuǎn)高于銷售金額排名第1位的異甘草酸鎂注射液，這可能是限制門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸在臨床應(yīng)用的因素之一，故其DDDs排名在第10位之后。臨床選用較頻繁的藥物有谷胱甘肽片、異甘草酸鎂注射液、注射用還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿注射液、熊去氧膽酸膠囊、雙環(huán)醇片、復(fù)方甘草酸苷片等，除谷胱甘肽片、雙環(huán)醇片、復(fù)方甘草酸苷片外，其他藥物限定日費(fèi)用均超過(guò)30元，說(shuō)明在保證臨床療效的基礎(chǔ)上，臨床更愿意選擇高價(jià)藥物，在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我院保肝藥物應(yīng)用相對(duì)合理，銷售金額與DDDs較為同步，符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)及相關(guān)指南，并結(jié)合患者自身情況，有針對(duì)性地選擇保肝藥物，避免因藥物選擇不當(dāng)造成患者肝臟的二次損傷。

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