創(chuàng)傷性骨髓炎感染控制的臨床研究

劉學(xué)光，孫振中，宋 升，杜世浩，莊 胤，周 明，韓曉飛

創(chuàng)傷性骨髓炎是骨科醫(yī)生必須面對但處理較為棘手、最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。其治療難點(diǎn)在于感染控制，易反復(fù)發(fā)作，有時為了阻止炎癥的進(jìn)一步發(fā)展不得不截肢，給患者及社會造成極大的負(fù)擔(dān)。至于骨缺損，于感染控制后可選擇治療方法較多，如游離植骨、骨瓣移植、Ilizarov技術(shù)、Masquelet技術(shù)等[1]。本文回顧分析2013年7月—2016年12月收治的具有完整資料的該類患者141例，所有患者均一期行持續(xù)閉合灌洗、二期萬古霉素硫酸鈣植入抗感染治療，取得了滿意效果。

臨床資料

1 一般資料

本組共納入141例患者，其中男性121例，女性20例，年齡27～73歲，平均43.7歲。病程4周～19個月，平均9.3個月。其中脛骨95例(合并腓骨9例)，股骨19例，跟骨15例，肱骨6例，尺骨、橈骨及髂骨各2例。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性126例，其中革蘭氏陽性球菌占57.1%(72例)，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌為主；革蘭氏陰性桿菌占35.7%(45例)，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌為主；混合感染占7.2%(9例)。合并軟組織缺損需行皮瓣移植61例(脛骨57例，跟骨3例，尺骨1例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性骨髓炎；(2)所有患者入院時均已完成至少2次手術(shù)；(3)術(shù)前均行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗；(4)至少術(shù)后3個月完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血源性骨感染；(2)臨床資料不完整；(3)感染未累及骨組織；(4)有精神心理疾病或其他不良嗜好不能很好配合治療者；(5)高齡或合并其他系統(tǒng)疾病經(jīng)評估不能耐受多次手術(shù)者。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前均行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，一次培養(yǎng)陰性可多次、多處培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用合適抗生素。一般術(shù)前均不常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防止耐藥菌群的產(chǎn)生。

2.2一期擴(kuò)創(chuàng)+持續(xù)閉合灌洗 術(shù)中先行徹底清創(chuàng)，再次行骨折端及創(chuàng)面深部組織細(xì)菌培養(yǎng)。反復(fù)用大量過氧化氫、稀碘伏水、生理鹽水沖洗，碘伏水浸泡3～5min，將原骨折端或竇道下骨洞擴(kuò)大或根據(jù)原死骨范圍在其上方開0.5～1.0cm寬骨槽，骨窗大小以盡量顯露病灶腔為宜。取2根帶有側(cè)孔的VSD沖洗管作為灌洗管，其中1根自健康組織戳口引入槽孔至髓腔內(nèi)，另1根置于髓腔外，將切口稀松縫合留有少部分創(chuàng)面， VSD覆蓋，對軟組織缺損較多、有死腔殘留者可用VSD海綿填塞。術(shù)后負(fù)壓吸引壓力為0.02～0.04MPa。根據(jù)術(shù)前分泌物培養(yǎng)結(jié)果，用含敏感抗生素的生理鹽水低速持續(xù)灌洗，同時全身應(yīng)用敏感抗生素10d左右，對細(xì)菌培養(yǎng)陰性者用慶大霉素灌洗，同時根據(jù)經(jīng)驗靜脈應(yīng)用廣譜抗生素治療。注意觀察沖洗引流情況，約3周左右引流液澄清后拆除VSD，行二次手術(shù)。

2.3二期萬古霉素硫酸鈣植骨 再次擴(kuò)創(chuàng)，咬除斷端硬化骨，缺損處植入Wright公司的硫酸鈣人工骨，以5g硫酸鈣+1g萬古霉素的比例混合調(diào)勻。根據(jù)骨缺損大小，植入量為5～10g。創(chuàng)面深部放置引流半管或負(fù)壓引流管，無張力關(guān)閉切口。對于有軟組織缺損的患者，根據(jù)創(chuàng)面大小及周圍條件設(shè)計島狀或游離皮瓣，抗生素人工骨植入后皮瓣移植修復(fù)骨外露。術(shù)后一般48～72h、引流量<50mL拔除引流，3周拆線。根據(jù)藥敏結(jié)果，術(shù)后繼續(xù)用敏感抗生素治療2周。

3 療效評價

骨髓炎感染治愈標(biāo)準(zhǔn)：原傷口無紅腫，無竇道和分泌物，X線片示局部病灶消失，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正常。根據(jù)目前通行的骨髓炎治療評價標(biāo)準(zhǔn)，將傷口甲類及乙類愈合全部界定為治愈。

結(jié) 果

本組所有患者獲得隨訪，隨訪時間3～19個月，平均8.7個月，未出現(xiàn)竇道復(fù)發(fā)。持續(xù)灌洗治療時間2～4周，平均2.8周；其中5例術(shù)后由于引流不暢而更換1次VSD。二次手術(shù)術(shù)后2、4、8周各復(fù)查X線1次，患者術(shù)后X線片顯示4周硫酸鈣人工骨開始吸收，8周完全吸收。行皮瓣移植患者皮瓣均順利成活。術(shù)后3周拆線，甲類愈合107例(75.9%)，乙類愈合34例(24.1%)(傷口主要為人工骨反應(yīng)性滲出，經(jīng)充分引流、換藥等治療后均完全愈合)，甲類+乙類愈合100%。

典型病例:患者男性,37歲,因高處墜落傷致左股骨下段開放性骨折,于外院行左股骨骨折切開復(fù)位外固定術(shù),傷口愈合出院。術(shù)后2個月，傷口紅腫流膿,于門診行穿刺排膿，抗感染支持對癥治療后傷口愈合。約2個月后，患者傷口再次紅腫，伴外支架釘孔流膿，入院行對癥治療，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，傷口持續(xù)流膿不愈，約術(shù)后5個月予清創(chuàng)+VSD負(fù)壓吸引治療?；颊咝g(shù)后1周轉(zhuǎn)入筆者科室，入院時膝關(guān)節(jié)已僵硬，左大腿外側(cè)傷口周圍腫脹明顯，全身一般情況可。入院后去除VSD，換藥見傷口大量黃色膿液積聚，行細(xì)菌培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌。完善各項檢查后先行擴(kuò)創(chuàng)+抗生素珠鏈去除+閉合灌洗+調(diào)整外支架固定，3周后予再次擴(kuò)創(chuàng)，萬古霉素硫酸鈣植入，術(shù)后3周患者感染治愈，傷口愈合。

討 論

創(chuàng)傷性骨髓炎是骨髓炎的一個亞型, 大多是一種慢性骨髓炎，往往由于合并創(chuàng)傷引起的損傷而更加難以治療，以持續(xù)存在的致病菌、低反應(yīng)性炎癥、死骨出現(xiàn)及竇道形成為其主要特征[2]。創(chuàng)傷性骨髓炎治療關(guān)鍵有以下幾點(diǎn)[3]：(1)徹底清除死骨、內(nèi)固定等異物，消滅死腔感染灶；(2)病灶處長時間保持有效藥物濃度；(3)改善局部血供。以往對骨髓炎的治療往往是采用碟形開窗手術(shù)，長時間換藥，或者清除死骨后置管使用抗生素連續(xù)沖洗等，這些方法各有利弊，但都無法解決關(guān)鍵性問題，即在徹底清創(chuàng)、消滅死腔后乃至術(shù)后一段時間內(nèi)保持感染灶處一定的有效藥物濃度[4]。創(chuàng)傷性骨髓炎確定的抗感染治療仍然是一個復(fù)雜且涉及面廣泛的課題，在現(xiàn)有的治療中還有許多困難。

傳統(tǒng)閉式灌洗引流術(shù)是治療骨髓炎的常用方法之一，但由于引流范圍不徹底、引流管易堵塞等缺點(diǎn)而影響療效。1994年裘華德和宋九宏[5]將VSD技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，其逐漸在各種急慢性創(chuàng)面治療中得到廣泛應(yīng)用。VSD治療創(chuàng)傷性骨髓炎，結(jié)合持續(xù)灌洗術(shù)，使灌洗引流充分、徹底、高效，達(dá)到最佳效果。魏星等[6]研究認(rèn)為與傳統(tǒng)灌注沖洗術(shù)比較，VSD技術(shù)治療下肢難治性骨感染在感染控制時間、創(chuàng)面閉合時間、住院時間、換藥次數(shù)及復(fù)發(fā)率方面均有明顯優(yōu)勢。筆者總結(jié)持續(xù)灌洗的經(jīng)驗是：術(shù)中盡量采用雙管灌洗，一方面可使灌洗液廣泛彌散， 另一方面可避免術(shù)后因組織水腫壓迫某一灌洗管而導(dǎo)致引流不暢，至少保證1根引流管通暢[7]；對于外支架固定患者，Schanz針可用兩片半透膜瓦合或利用骨蠟封閉，或兩者結(jié)合，負(fù)壓盡量保持在0.02～0.04MPa。作為負(fù)壓吸引裝置，VSD一般應(yīng)用5～7d即需拆除或者更換[6-8]。這不僅增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還增加了二次感染機(jī)會。結(jié)合持續(xù)灌洗與VSD引流，可保持VSD有效利用3～4周，所有病例中僅5例出現(xiàn)引流不暢需中途更換VSD。徹底的擴(kuò)創(chuàng)勢必會在原骨折端形成較大的死腔及軟組織缺損，需要采用合適的方法進(jìn)行骨骼與軟組織缺損的重建。醫(yī)用硫酸鈣生物相容性極好，Hogset和Bredberg[9]將普通硫酸鈣植入豬肌肉中，無明顯炎癥反應(yīng)和異物反應(yīng)，僅觀察到輕微組織反應(yīng)。硫酸鈣良好的降解性使得其可以作為抗生素的載體，載抗生素人工骨用于治療骨髓炎的研究已較為廣泛，臨床療效滿意[10-12]。抗生素緩釋系統(tǒng)可以準(zhǔn)確地在目標(biāo)部位給藥，局部形成幾十倍乃至上百倍于全身應(yīng)用抗生素的藥物濃度，而且抗生素為持續(xù)、緩慢釋放，在局部可以長時間維持一個較高的藥物濃度。載抗生素人工骨還可以消滅病灶清除后殘留的死腔，起到骨傳導(dǎo)作用，促進(jìn)骨缺損處骨折愈合，其為一期修復(fù)骨缺損創(chuàng)造了契機(jī)[11]。

本組病例均使用萬古霉素，因為創(chuàng)傷性骨髓炎中致病菌多為革蘭氏陽性球菌,即使對萬古霉素不敏感的陰性桿菌，局部高濃度的抗生素也有抑制細(xì)菌生長的作用[12-13]。于曉雯等[4]認(rèn)為，對于感染嚴(yán)重、滲出較多的患者，應(yīng)先進(jìn)行清創(chuàng)，在加強(qiáng)抗炎、換藥等治療后，待炎癥減輕、滲出減少時，再植入負(fù)載萬古霉素的硫酸鈣。本組患者通過一期持續(xù)閉合灌洗，二期萬古霉素硫酸鈣植入，結(jié)合術(shù)后全身敏感抗生素應(yīng)用，141例創(chuàng)傷性骨髓炎感染全部得到治愈。人工骨植骨也會帶來一些不良作用，如人工骨植入后幾乎所有患者均有不同程度反應(yīng)性滲出，本組有34例滲出較多患者，經(jīng)充分引流、加強(qiáng)換藥后最終治愈。

通過本組病例的初步治療和臨床隨訪，持續(xù)閉合灌洗結(jié)合負(fù)載萬古霉素的硫酸鈣治療創(chuàng)傷性骨髓炎骨感染取得良好效果，但其治療時間較長，需結(jié)合患者情況制定個體化治療方案。

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